血液透析病人的高血壓控制

1、血液透析病人的高血壓控制血壓與高血壓血壓與高血壓 1.1.什么是血壓什么是血壓? ? 血壓是指人體動(dòng)脈中的血血壓是指人體動(dòng)脈中的血液流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓液流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。力。 心臟心臟“收縮收縮” ” 時(shí)在血管時(shí)在血管壁上測(cè)到的壓力為壁上測(cè)到的壓力為“收縮收縮壓壓”。 心臟心臟“舒張舒張” ” 是測(cè)到的是測(cè)到的壓力為舒張壓。壓力為舒張壓。 用收縮壓用收縮壓/ /舒張壓的形式舒張壓的形式表示血壓表示血壓 2.2.什么是高血壓什么是高血壓? ? 18歲以上的成人收縮壓歲以上的成人收縮壓(高高壓壓) 140mmHg和和/或舒張壓或舒張壓(低壓低壓) 90mmHg,即認(rèn)為患即認(rèn)為患者有高血壓者

2、有高血壓. 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓-即就醫(yī)檢查即就醫(yī)檢查后仍找不出原因的高血壓后仍找不出原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓-即是由其他即是由其他疾病所引起的高血壓疾病所引起的高血壓.如腎炎、如腎炎、腎盂腎炎、主動(dòng)脈狹窄、腎腎盂腎炎、主動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄等動(dòng)脈狹窄等.如腎臟疾病引起如腎臟疾病引起的高血壓稱為的高血壓稱為“腎性高血壓腎性高血壓”高血壓的常見癥狀高血壓的常見癥狀 早期表現(xiàn)：頭痛、頭暈、耳鳴、心慌、眼花早期表現(xiàn)：頭痛、頭暈、耳鳴、心慌、眼花 注意力不集中、易暴躁、乏力等癥狀，其輕重注意力不集中、易暴躁、乏力等癥狀，其輕重與血壓的增高程度可不一致與血壓的增高程度可不一致 后期高血

3、壓時(shí)病人血壓常處在較高的水平，易后期高血壓時(shí)病人血壓常處在較高的水平，易出現(xiàn)腦、心臟、腎臟等器官的損害。如腦中風(fēng)、出現(xiàn)腦、心臟、腎臟等器官的損害。如腦中風(fēng)、冠心病、心力衰竭、腎功能不全等冠心病、心力衰竭、腎功能不全等透析患者高血壓的發(fā)病機(jī)制透析患者高血壓的發(fā)病機(jī)制1 1、容量依賴容量依賴,腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留 2 2、腎素依賴腎素依賴 3 3、其他機(jī)制：腎功能損害時(shí)的內(nèi)皮舒張因、其他機(jī)制：腎功能損害時(shí)的內(nèi)皮舒張因子（子（NONO等）的產(chǎn)生減少、內(nèi)皮收縮因子等）的產(chǎn)生減少、內(nèi)皮收縮因子（內(nèi)皮素等）的生成增加；交感神經(jīng)系統(tǒng)（內(nèi)皮素等）的生成增加；交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮等均可導(dǎo)致心輸出量的異常增加

4、過度興奮等均可導(dǎo)致心輸出量的異常增加和外周血管阻力增高，從而使血壓升高。和外周血管阻力增高，從而使血壓升高。另外促紅素的使用、鹽攝入過多、血管鈣另外促紅素的使用、鹽攝入過多、血管鈣化、僵硬；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、遺化、僵硬；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、遺傳、地理傳、地理/ /氣候等因素均會(huì)引起或加重高血?dú)夂虻纫蛩鼐鶗?huì)引起或加重高血壓。壓。 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留 水鈉潴留水鈉潴留-細(xì)胞外液體容量擴(kuò)增，是血透患者高血壓細(xì)胞外液體容量擴(kuò)增，是血透患者高血壓發(fā)生的主要病理生理機(jī)制發(fā)生的主要病理生理機(jī)制各種病因各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留為避免組織過度為避免組織過度灌注機(jī)體代償灌注機(jī)體代償動(dòng)脈阻力

5、動(dòng)脈阻力增加增加高血壓腎素依賴腎素依賴腎素腎素血管緊張素血管緊張素血管緊張血管緊張 素原素原腎素腎素血管收縮血管收縮高血壓高血壓醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 活性增高活性增高Diagram高血壓治療高血壓治療非藥物非藥物 治療治療藥物藥物治療治療常用的常用的5類降血壓藥物類降血壓藥物利尿劑利尿劑1鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 2受體阻滯劑受體阻滯劑3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑4血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑5利尿劑利尿劑 利尿劑代表藥利尿劑代表藥-氫氯噻嗪、速尿、安體舒通氫氯噻嗪、速尿、安體舒通 作用機(jī)理是排鈉，減少細(xì)胞外液容量，舒作用機(jī)理是排鈉，減少細(xì)胞外液容量，舒張血管，常

6、與其他降壓藥合用，以治療中、張血管，常與其他降壓藥合用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者 。噻嗪類利尿劑使用最多，噻嗪類禁用于痛噻嗪類利尿劑使用最多，噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者，長期服用也會(huì)使血糖、血脂升高。風(fēng)患者，長期服用也會(huì)使血糖、血脂升高。腎功能不全者可用速尿這類利尿劑，保鉀腎功能不全者可用速尿這類利尿劑，保鉀利尿劑利尿劑(安體舒通安體舒通)不宜與不宜與ACEI類合用、腎類合用、腎功不全者禁用。功不全者禁用。鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑：主要為二氫吡啶類，包括鈣離子拮抗劑：主要為二氫吡啶類，包括硝苯地平（心痛定、拜心同）、尼群地平、硝

7、苯地平（心痛定、拜心同）、尼群地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）等藥物。對(duì)輕、中、氨氯地平（絡(luò)活喜）等藥物。對(duì)輕、中、重度高血壓均有明顯的降壓作用，血壓越重度高血壓均有明顯的降壓作用，血壓越高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因?yàn)榭梢詳U(kuò)張血管，所以尤其適用于有動(dòng)脈為可以擴(kuò)張血管，所以尤其適用于有動(dòng)脈硬化的患者也具有器官保護(hù)作用，糖尿病硬化的患者也具有器官保護(hù)作用，糖尿病患者的主要降壓藥。副作用是使心跳加快患者的主要降壓藥。副作用是使心跳加快及踝部水腫。及踝部水腫。 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾(倍他倍他樂克樂克)既可

8、防治高血壓，又可治療心絞痛，既可防治高血壓，又可治療心絞痛，特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；不特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；不良反應(yīng)包括，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、良反應(yīng)包括，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘，還可能會(huì)因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘，還可能會(huì)對(duì)血脂有影響，故有上述不良反應(yīng)癥狀者對(duì)血脂有影響，故有上述不良反應(yīng)癥狀者禁服。因?yàn)榇祟愃幬锟梢詼p慢心率，使用禁服。因?yàn)榇祟愃幬锟梢詼p慢心率，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證心率大于時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證心率大于60次次/分。分。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如

9、卡）：如卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）等。有器官保護(hù)作用，尤其對(duì)肥胖、糖尿等。有器官保護(hù)作用，尤其對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟器官受損的的高血壓患者病和心臟、腎臟器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，但約具有相對(duì)較好的療效，但約10%患者有干患者有干咳的副作用。高鉀血癥咳的副作用。高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。脈狹窄者禁用。血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）：如纈）：如纈沙坦（代文）、洛沙

10、坦（科索亞）。作用沙坦（代文）、洛沙坦（科索亞）。作用同同ACEI類，但不引起干咳。類，但不引起干咳。ACEI與與ARB類降壓藥是糖尿病、腎病患者的首選降壓類降壓藥是糖尿病、腎病患者的首選降壓藥藥 。高鉀血癥。高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。禁用。 沒有癥狀也要吃藥，高血壓治療應(yīng)依據(jù)病沒有癥狀也要吃藥，高血壓治療應(yīng)依據(jù)病人的血壓水平，而不是癥狀的有無或輕重人的血壓水平，而不是癥狀的有無或輕重 吃藥別忘了測(cè)血壓吃藥別忘了測(cè)血壓改變生活方式預(yù)防高血壓改變生活方式預(yù)防高血壓 控制體重控制體重 限鹽限鹽 規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng) 限酒限酒 保持樂觀心態(tài)保持樂觀心態(tài)

11、合理膳食合理膳食 不吸煙不吸煙 透析間期高血壓預(yù)防透析間期高血壓預(yù)防 1、大多數(shù)血透患者的高血壓是容量依賴性，所、大多數(shù)血透患者的高血壓是容量依賴性，所以維持鈉及水的平衡是控制高血壓的基本措施。以維持鈉及水的平衡是控制高血壓的基本措施。，每日鹽入量應(yīng)控制在，每日鹽入量應(yīng)控制在35克之間，對(duì)于少尿或者無尿更應(yīng)嚴(yán)格控制液克之間，對(duì)于少尿或者無尿更應(yīng)嚴(yán)格控制液體攝入量，每日攝入量以體攝入量，每日攝入量以600800ml為妥。透析為妥。透析前期間體重增加不超過前期間體重增加不超過1kg/d為宜。為宜。 2、，可根據(jù)患者血壓、體重、，可根據(jù)患者血壓、體重、X線胸片的血壓和容量變化關(guān)系來評(píng)估干實(shí)際體重。線

12、胸片的血壓和容量變化關(guān)系來評(píng)估干實(shí)際體重。首先要充分透析和超濾脫水。首先要充分透析和超濾脫水。透析間期高血壓預(yù)防透析間期高血壓預(yù)防：血液透析慮過高流量透析有利血液透析慮過高流量透析有利于血壓的控制。其他非藥物治療措施包括超重患于血壓的控制。其他非藥物治療措施包括超重患者減輕體重、規(guī)律的體力活動(dòng)、避免引起高血壓者減輕體重、規(guī)律的體力活動(dòng)、避免引起高血壓的藥物和減輕心理和思想壓力，避免情緒過分波的藥物和減輕心理和思想壓力，避免情緒過分波動(dòng)。同時(shí)控制心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素如吸煙、動(dòng)。同時(shí)控制心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂異常、凝血機(jī)制異常等對(duì)血壓的控制也很重血脂異常、凝血機(jī)制異常等對(duì)血壓的控

13、制也很重要。要。透析間期高血壓預(yù)防透析間期高血壓預(yù)防 4、多數(shù)、多數(shù)HD患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療貧血，其中貧血，其中15%到到20%的患者可能出現(xiàn)高的患者可能出現(xiàn)高血壓或高血壓加重，除了加強(qiáng)超濾、下調(diào)血壓或高血壓加重，除了加強(qiáng)超濾、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥外，必要時(shí)需調(diào)整促干體重及調(diào)整降壓藥外，必要時(shí)需調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量，個(gè)別出現(xiàn)高血壓腦病紅細(xì)胞生成素劑量，個(gè)別出現(xiàn)高血壓腦病者需停用促紅細(xì)胞生成素者需停用促紅細(xì)胞生成素。透析間期高血壓預(yù)防透析間期高血壓預(yù)防 5、加強(qiáng)與醫(yī)加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的情感交流、溝通。積護(hù)人員的情感交流、溝通。積極尋求醫(yī)護(hù)幫助，加強(qiáng)自我護(hù)理，才能更極尋求醫(yī)護(hù)幫助，加強(qiáng)自我護(hù)理，才能更好地控制血壓。好地控制血壓。透析中高血壓的處理透析中高血壓的處理 1、調(diào)低透析液鈉濃度。調(diào)低透析液鈉濃度。 2、透析中的高血壓很少自行緩解，對(duì)降壓藥反、透析中的高血壓很少自行緩解