房顫抗凝的規(guī)范化治療學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1房顫抗凝的規(guī)范化治療房顫抗凝的規(guī)范化治療第一頁，編輯于星期二：四點 十七分。2015年中國數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20歲）房顫患者人數(shù)：1000萬以上第1頁/共37頁第二頁，編輯于星期二：四點 十七分。75%第2頁/共37頁第三頁，編輯于星期二：四點 十七分。從5個領(lǐng)域評估新診斷的AF患者：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或受限，癥狀嚴(yán)重；存在誘發(fā)因素(如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后AF)和潛在的心血管疾病；卒中風(fēng)險和需要抗凝治療；心率和需要心率控制；癥狀評估和節(jié)律控制的決策治療策略治療策略理想結(jié)果理想結(jié)果患者獲益患者獲益提高預(yù)期壽命提高預(yù)期壽命提高生活質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，生理

2、和社會活動功能生理和社會活動功能血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定降低心血管風(fēng)險降低心血管風(fēng)險預(yù)防卒中預(yù)防卒中癥狀改善，保留左室癥狀改善，保留左室功能功能癥狀改善癥狀改善改變生活方式，治療潛在的心血管疾病改變生活方式，治療潛在的心血管疾病有卒中風(fēng)險的患者口服抗凝有卒中風(fēng)險的患者口服抗凝藥治療藥治療心率控制治療心率控制治療抗心律失常藥物，抗心律失常藥物，復(fù)律，導(dǎo)管消融，復(fù)律，導(dǎo)管消融，AF手術(shù)手術(shù)急性心率和急性心率和節(jié)律控制節(jié)律控制管理誘發(fā)因素管理誘發(fā)因素評估卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估心率評估心率評估癥狀評估癥狀第3頁/共37頁第四頁，編輯于星期二：四點 十七分。l腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈

3、上升趨勢l城市患病率高于農(nóng)村l卒中患者至少有700萬我國缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國心血管病報告 2015Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992第4頁/共37頁第五頁，編輯于星期二：四點 十七分。房顫給社會、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費用：每個患者一年花費為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費用用于住院治療，21.1%的藥物花費用于二級預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達到49

4、 億人民幣房顫治療成本每年達到300 億人民幣300億/年49億/年 普通門診病例：1500元x800萬=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬=125億RMB (并發(fā)癥)病例：10000元x50萬=50億RMB中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 0第5頁/共37頁第六頁，編輯于星期二：四點 十七分。大量研究證實：抗凝有效預(yù)防卒中發(fā)生及再發(fā)Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.

5、Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke. Antiplatelet therapy has a more limited role. 2014 AHA+ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南大型臨床試驗研究表明，抗凝治療有效預(yù)防房顫患者新發(fā)/再發(fā)卒中，抗血小板治療作用則局限性更大注：AHA，American Heart As

6、sociation 美國心臟協(xié)會；ASA，American Stroke Association 美國卒中學(xué)會；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作第6頁/共37頁第七頁，編輯于星期二：四點 十七分。薈萃分析：與安慰劑和阿司匹林治療相比，抗凝最顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.第7頁/共37頁第八頁，編輯于星期二：四點 十七分。EAFT 研究：抗凝組較阿司匹林及安慰劑組無事件生存率最高主要終點事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）主要終點事件生存曲線EAFT Study Grou

7、p. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.抗凝 vs. 阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazard ratio 風(fēng)險比抗凝治療無事件生存率最高，主要原因在于能更好的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)第8頁/共37頁第九頁，編輯于星期二：四點 十七分。EAFT 研究：阿司匹林未能顯著降低IS/AF的卒中再次復(fù)發(fā)風(fēng)險主要終點事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.阿司匹林 vs. 安慰劑： HR=0.86，P=0

8、.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房顫；HR，hazrd ratio 風(fēng)險比第9頁/共37頁第十頁，編輯于星期二：四點 十七分。Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.薈萃分析：每14例患者接受抗凝，即可預(yù)防1例卒中再發(fā)一級預(yù)防：與對照組相比，每40例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中二級預(yù)防：與對照組相比，每14例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中薈萃分析結(jié)果顯示：第10頁/共37頁第十一頁，編輯于星期二：四點 十七分。國內(nèi)外眾多指南：一致推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療2014 ASA 卒中/TIA二級預(yù)防指南2014 中國

9、缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南注. ESC：European Society Of Cardiology 歐洲心臟病學(xué)會； AHA：American Heart Association 美國心臟協(xié)會； ACC：American College Of Cardiology 美國心臟病學(xué)會； HRS：The Heart Rhythm Society 美國心律協(xié)會房顫患者如何正確把握啟動抗凝治療的時機抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石第11頁/共37頁第十二頁，編輯于星期二：四點 十七分。AF患者的綜合管理患者的綜合管理患

10、者參與患者參與多學(xué)科治療團隊多學(xué)科治療團隊技術(shù)工具技術(shù)工具治療選擇治療選擇治療過程中的核心地位患者教育鼓勵和增強自我管理能力生活方式和風(fēng)險因素管理的建議和教育共同參與決策醫(yī)生(全科醫(yī)生，心臟病和AF卒中專家、外科醫(yī)生)和醫(yī)療人員合作治療模式高效的技能、教育和經(jīng)驗交流提供AF信息支持臨床決策檢查和書面工具醫(yī)療專業(yè)人員和患者使用監(jiān)測治療依從性和有效性生活方式改變抗凝治療心室率控制抗心律失常藥物導(dǎo)管和外科手術(shù)(消融，左心耳封堵器，AF手術(shù)等)患者知情、參與和授患者知情、參與和授權(quán)權(quán)多學(xué)科的慢性多學(xué)科的慢性AF醫(yī)護醫(yī)護團隊共同合作團隊共同合作支持治療團隊決策的支持治療團隊決策的導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)航系統(tǒng)由房顫治

11、療團隊支撐由房顫治療團隊支撐的復(fù)合處理決定的復(fù)合處理決定從四個維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時從四個維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時接受最優(yōu)治療并增強依從性接受最優(yōu)治療并增強依從性第12頁/共37頁第十三頁，編輯于星期二：四點 十七分。卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估2006ESC指南指南2010ESC指南指南2012ESC指南指南2016ESC指南指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc僅有CHADS2評分首次提出CHA2DS2-VASc評分；但仍依據(jù)CHADS2結(jié)果選擇治療更推薦CHA2

12、DS2-VASc，認(rèn)為能篩選出“真正低危的患者”未提及CHADS2評分；根據(jù)CHA2DS2-VASc評分結(jié)果選擇治療方案第13頁/共37頁第十四頁，編輯于星期二：四點 十七分。危險因素積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓2次靜息血壓140/90 mmHg或正在接受降壓藥物治療+1年齡 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動脈疾病，主動脈斑塊+1年齡 6574 歲+1性別(如：女性)+1總積分% 風(fēng)險00.7812.0123.7135.9249

13、.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞風(fēng)險Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.第14頁/共37頁第十五頁，編輯于星期二：四點 十七分。不推薦抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中不推薦抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中根據(jù)患者個體化特點和根據(jù)患者個體化特點和患者患者意愿意愿，決定，決定是否口服是否口服抗凝治療預(yù)防血栓栓塞抗凝治療預(yù)防血栓栓塞推薦口服推薦口服抗凝抗凝治療治療以以預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞治療方案治療方案評評估估卒卒中中風(fēng)風(fēng)險險Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016

14、Aug 27. pii ehw210.無論房顫患者有無卒中風(fēng)險，均無論房顫患者有無卒中風(fēng)險，均不應(yīng)單純使用抗血小板藥物不應(yīng)單純使用抗血小板藥物進行卒中進行卒中預(yù)預(yù)防防【III級推薦（有害）級推薦（有害）, A級證據(jù)級證據(jù)】NVAF0（男性）（男性）1（男性）（男性）2（女性）（女性）2（男性）（男性）3（女性）（女性）CHA2DS2-VASc評分評分1（女性）（女性）第15頁/共37頁第十六頁，編輯于星期二：四點 十七分。* 未控制高血壓，收縮壓 160 mmHg 高出血風(fēng)險 (積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪， 但并不表明不能使用口服抗凝藥危險因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各 1

15、分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不穩(wěn)定1E高齡（年齡 65歲 ）1D藥物或飲酒（各 1 分）1最大積分9總積分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年風(fēng)險/ 100人 /年P(guān)isters R, et al. Chest 2010;138:10931100.Lip GYH, et al. JACC 2011;57:173180.January CT, et al. Circulation 2014.INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值第16頁/共37頁第十七頁，編輯于星期二：四點 十七分。基于出血風(fēng)險評分，抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險因素基于出血風(fēng)險評分，抗凝患者

16、可糾正和不可糾正的出血危險因素可糾正的出血危險因素不可糾正的出血危險因素高血壓（尤其當(dāng)收縮壓160 mmHg 時）a,b,c年齡e（65歲）a（75歲）b,c,dVKA治療時INR不穩(wěn)定或達到INR治療目標(biāo)的時間65歲）、服藥/飲酒（各一分）；ORBIT：房顫優(yōu)化治療終點注冊試驗；TTR：治療窗時間；a出自HAS-BLED評分；b出自HEMORR2HAGES評分；c出自ATRIA評分；d出自O(shè)RBIT評分；e出自ABC評分Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.第17頁/共37頁第十八頁，編輯于星期二：四點 十七分。Kir

17、chhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.預(yù)測卒中和出血風(fēng)險的推薦推薦推薦推薦級別推薦級別證據(jù)水平證據(jù)水平對于用口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)進行出血風(fēng)險評分a，尋找潛在可糾正的出血危險因素并予以糾正IIaB注：注：aHAS-BLED 評分是出血風(fēng)險評估的常用工具評分是出血風(fēng)險評估的常用工具第18頁/共37頁第十九頁，編輯于星期二：四點 十七分。20GPM-PXS-0062-CN 有效期至2020年3月1日202020華法林局限性Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-2

18、4第19頁/共37頁第二十頁，編輯于星期二：四點 十七分。NOAC與華法林大出血風(fēng)險相當(dāng)，但顯著降低大出血后死亡率與華法林相比，NOAC顯著降低房顫患者致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險大出血風(fēng)險相當(dāng)大出血風(fēng)險相當(dāng)顯著降低致死性出血顯著降低致死性出血顯著降低顱內(nèi)出血顯著降低顱內(nèi)出血顯著降低大出血后死亡率顯著降低大出血后死亡率1. Ntaios G, et al. Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304. 2. Caldeira D, et al. Heart. 2015;101:12041211.3. Lancet 2014; 383: 95562第20頁/共37頁第二十一頁，編

19、輯于星期二：四點 十七分。治療策略治療策略推薦抗栓方案推薦抗栓方案單獨抗凝利伐沙班20mg qd * 治療達比加群150mg bid 治療聯(lián)合單一抗血小板利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg達比加群RE-DUAL PCI研究正在進行聯(lián)合雙抗利伐沙班2.5mg Bid+ 氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg達比加群尚無相關(guān)RCT研究第21頁/共37頁第二十二頁，編輯于星期二：四點 十七分。達比加群利伐沙班Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625651.第22頁/共37頁第二十三頁，編輯于星期二：四點 十七分。訪視頻率訪視

20、頻率患者患者每年一次所有心房顫動患者均應(yīng)復(fù)查血紅蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。 每6個月一次如CrCl=3060 ml/min或如患者接受達比加群治療且年齡75歲或虛弱每3個月一次如CrCl=1530 ml/min藥劑藥劑CrCl (ml/min)CrCl (ml/min)劑量劑量1 1利伐沙班利伐沙班5020 mg OD15-4915 mg OD15未批準(zhǔn)達比加群達比加群50150 mg BID3049110 mg BID*（或出血高危，高齡）30未批準(zhǔn)劑量調(diào)整劑量調(diào)整腎功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.

21、第23頁/共37頁第二十四頁，編輯于星期二：四點 十七分。第24頁/共37頁第二十五頁，編輯于星期二：四點 十七分。無須停服無須停服抗凝藥物的手術(shù)抗凝藥物的手術(shù) 牙科操作牙科操作 拔除拔除13 13 顆牙齒顆牙齒 牙周手術(shù)牙周手術(shù) 膿腫切開引流膿腫切開引流 植入定位植入定位 眼科手術(shù)眼科手術(shù) 青光眼或白內(nèi)障青光眼或白內(nèi)障手術(shù)手術(shù) 非外科手術(shù)的內(nèi)非外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡檢查窺鏡檢查 淺表手術(shù)（如：淺表手術(shù)（如：膿腫切開引流；膿腫切開引流；小的皮科手術(shù)等）小的皮科手術(shù)等）出血風(fēng)險小的出血風(fēng)險小的手術(shù)手術(shù) 內(nèi)窺鏡活檢內(nèi)窺鏡活檢 前列腺或膀胱活前列腺或膀胱活檢檢 電生理檢查或室電生理檢查或室上性心動過速的上

22、性心動過速的右側(cè)右側(cè) 射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融 非冠狀動脈造影非冠狀動脈造影檢查（對于冠狀檢查（對于冠狀動脈動脈 造影和造影和ACSACS：見：見“房顫合并冠心房顫合并冠心病病”章節(jié)）章節(jié)） 起搏器或起搏器或ICD ICD 植植入術(shù)（不存在復(fù)入術(shù)（不存在復(fù)雜的雜的 解剖學(xué)異常，如解剖學(xué)異常，如先天性心臟?。┫忍煨孕呐K病）出血風(fēng)險高的出血風(fēng)險高的手術(shù)手術(shù) 簡單的左側(cè)室上簡單的左側(cè)室上性心動過速的導(dǎo)性心動過速的導(dǎo)管消融（如管消融（如WPWWPW） 脊髓或硬膜外麻脊髓或硬膜外麻醉；診斷性腰椎醉；診斷性腰椎穿刺穿刺 胸部手術(shù)胸部手術(shù) 腹部手術(shù)腹部手術(shù) 大型矯形外科手大型矯形外科手術(shù)術(shù) 肝活檢肝活檢 經(jīng)

23、尿道前列腺切經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)除術(shù) 腎活檢腎活檢 體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石術(shù)（術(shù)（ESWLESWL）出血風(fēng)險高出血風(fēng)險高/ /栓塞風(fēng)險高的栓塞風(fēng)險高的手術(shù)手術(shù) 復(fù)雜的左側(cè)消融復(fù)雜的左側(cè)消融（PVIPVI；部分；部分VT VT 消融）消融）房顫合并外科手術(shù)抗凝治療第25頁/共37頁第二十六頁，編輯于星期二：四點 十七分。房顫合并外科手術(shù)抗凝治療第26頁/共37頁第二十七頁，編輯于星期二：四點 十七分。Europace. 2015 Oct; 17(10): 1467-507 紅色紅色：禁忌：禁忌/不推薦；不推薦；橙色橙色：減少劑量；：減少劑量；黃色黃色：若：若2個個“黃色黃色“因素同時存在時，

24、考慮減少劑量因素同時存在時，考慮減少劑量 。陰影：暫無臨床或藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。陰影：暫無臨床或藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。棕色：棕色：藥物相互作用減低藥物相互作用減低NOAC 的血藥濃度的血藥濃度達比加群利伐沙班抗心律失常藥胺碘酮（可達龍）+12%-60%輕微作用（若CrCI 50ml/min,謹(jǐn)慎使用）地高辛（可力）無影響無影響地爾硫卓（合心爽）無影響輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）決奈達?。ㄟ~達龍）+70%-100%（美國：CrCl 3050 ml/min 時 2x75mg）中等作用，但無PK或PD數(shù)據(jù)，謹(jǐn)慎并盡量避免使用奎尼?。蛩峥岫。?53%漲幅未知維拉帕米（異搏定）+1

25、2%-180%（減少劑量，避免同時服用）輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）降脂藥阿托伐他?。⑵胀祝?18%無影響抗生素克拉霉素；紅霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸藥H2B；PPI；氫氧化鋁鎂-12%-30%無影響抗真菌藥酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美國：CrCl 3050 ml/min 時 2x75mg)最高+160%精神科用藥卡馬西平,苯巴比妥,苯妥英鈉,減少66%最多減少50%NOAC的藥物間相互作用存在差異存在差異第27頁/共37頁第二十八頁，編輯于星期二：四點 十七分。O全面評估 OAC末次給藥時間當(dāng)前用藥情況出血情況其他出血影響因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.CKD酒精濫用用藥情況出血部位發(fā)作時間嚴(yán)重程度第28頁/共37頁第二十九頁，編輯于星期二：四點 十七分。病因治療：停