腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護(hù)理

1、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護(hù)理 ICU喻婷喻婷前言v 近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在臨床營養(yǎng)支持中所占比例越）在臨床營養(yǎng)支持中所占比例越來越高。國外應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由來越高。國外應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由8：2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽優(yōu)?：9。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)（。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少且易處理。從長遠(yuǎn)講，對患使用和監(jiān)護(hù)簡便，并發(fā)癥較少且易處理。從長遠(yuǎn)講，對患者的胃腸功能的恢復(fù)也有腸外營養(yǎng)不可替代的作用。所

2、以者的胃腸功能的恢復(fù)也有腸外營養(yǎng)不可替代的作用。所以只需患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸功能，就應(yīng)該只需患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸功能，就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。主要內(nèi)容定義定義 1適應(yīng)癥適應(yīng)癥/禁忌癥禁忌癥2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類 3輸注途徑和方法輸注途徑和方法4腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 5一 、定義v 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralenteral nutrition nutrition，ENEN）指對于消化功能）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中

3、小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用v 維持和改善腸粘膜屏障功能，維持和改善腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位v 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)v 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)v 促進(jìn)胃腸道激素的分泌、促進(jìn)胃腸道激素的分泌、sIgAv 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟二二 、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥v 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者經(jīng)口攝食不能、不足

4、或禁忌者v 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等膿毒癥、惡性腫瘤等v 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等腺疾病等v 術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等 首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用（二）禁忌癥（二）禁忌癥v 1 1、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹

5、膜炎性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎v 2 2、小腸廣泛切除、小腸廣泛切除4646周內(nèi)周內(nèi)v 3 3、年齡小于、年齡小于3 3個(gè)月的嬰兒個(gè)月的嬰兒v 4 4、完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人、完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人v 5 5、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人v 6 6、重癥胰腺炎急性期、重癥胰腺炎急性期 ？如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？v 第一天：第一天：4-64-6小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液200ml200ml，只要無，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，

6、可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。v 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止ENEN或降低速度?；蚪档退俣?。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)v 進(jìn)入進(jìn)入ICU24-48ICU24-48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)v 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥v 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。三三 、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類1非要素制劑非要素制劑2要素制劑要素制劑3組件制劑組件制劑（一

7、）非要素制劑（一）非要素制劑v 非要素制劑（多聚體膳，非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulaspolymeric formulas）：以整）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。飼。v 包括：勻漿制劑，混合奶，包括：勻漿制劑，混合奶，（二）要素制劑（二）要素制劑v 也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，

8、以葡萄糖、可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCTMCT為脂肪來源，為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學(xué)組成明確制劑。v 包括：包括：氨基酸單體類、氨基酸單體類、短肽類短肽類v （三）組件制劑（三）組件制劑v 也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種制

9、劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。需要。v 包括：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素包括：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。組件和礦物質(zhì)組件。能全力能全力 百普力百普力 四四 、輸注途徑及方法、輸注途徑及方法輸注途徑輸注途徑v 口服口服v 鼻胃管鼻胃管v 鼻十二指腸管鼻十二指腸管v 鼻空腸管鼻空腸管v 胃造口胃造口v 空腸造瘺空腸造瘺輸注方法輸注方法v 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注法營養(yǎng)泵持續(xù)輸注法v 輸液器輸注法（連續(xù)滴注輸液器輸注法（連續(xù)滴注法、間

10、歇重力滴注法）法、間歇重力滴注法）v 注射器間歇輸注法注射器間歇輸注法 五五 、護(hù)理重點(diǎn)、護(hù)理重點(diǎn)心理護(hù)理心理護(hù)理正確留置并妥善固定鼻飼管正確留置并妥善固定鼻飼管調(diào)整好調(diào)整好”三度三度輸注管及口腔護(hù)理輸注管及口腔護(hù)理體位體位常見并發(fā)癥及護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理（一）心理護(hù)理（一）心理護(hù)理v 在行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，以及在在行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，以及在輸注過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生一定的心里準(zhǔn)輸注過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生一定的心里準(zhǔn)備。如長期攜帶鼻腸管的患者，需做好解釋工作，消除顧備。如長期攜帶鼻腸管的患者，需做好解釋工作，消除顧慮，以便接受

11、，并教會家屬一定的操作技術(shù)，可共同參與慮，以便接受，并教會家屬一定的操作技術(shù)，可共同參與實(shí)施。實(shí)施。（二）正確留置并妥善固定鼻飼管（二）正確留置并妥善固定鼻飼管v 保持鼻飼管放置深度不變。注意妥善固定，防止?fàn)坷?、脫保持鼻飼管放置深度不變。注意妥善固定，防止?fàn)坷?、脫位。同時(shí)要保持鼻飼管通暢。由于腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)成分高、位。同時(shí)要保持鼻飼管通暢。由于腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)成分高、黏稠、容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔。每次輸注完?duì)I養(yǎng)液黏稠、容易造成物質(zhì)沉積而阻塞管腔。每次輸注完?duì)I養(yǎng)液后要用足量溫開水沖洗管道，保持通暢后要用足量溫開水沖洗管道，保持通暢（三）調(diào)整好（三）調(diào)整好“三度三度”v 即即速度速度、濃度濃度、

12、溫度溫度。起始濃度。起始濃度6%6%，30mL/h30mL/h。30min30min后按后按照照1015mL/h1015mL/h遞增。直到預(yù)期的液量，然后再增加濃度。遞增。直到預(yù)期的液量，然后再增加濃度。最終濃度可達(dá)最終濃度可達(dá)25%,25%,速度可達(dá)速度可達(dá)100mL/h.100mL/h.如使用泵，要按計(jì)劃如使用泵，要按計(jì)劃調(diào)節(jié)設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。作好營養(yǎng)液的加溫和保溫，一般溫度調(diào)節(jié)設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。作好營養(yǎng)液的加溫和保溫，一般溫度為為38403840C C。過熱致黏膜損傷，過冷致腹瀉。過熱致黏膜損傷，過冷致腹瀉。（四）輸注管及口腔的護(hù)理（四）輸注管及口腔的護(hù)理v 在連接營養(yǎng)液和輸注管時(shí)，要注意無菌操

13、作，避免污染營在連接營養(yǎng)液和輸注管時(shí)，要注意無菌操作，避免污染營養(yǎng)液，同時(shí)每天清洗，消毒輸注管備用，以防細(xì)菌滋生。養(yǎng)液，同時(shí)每天清洗，消毒輸注管備用，以防細(xì)菌滋生。同時(shí)，由于營養(yǎng)液不從口入，引起唾液分泌減少，口腔黏同時(shí)，由于營養(yǎng)液不從口入，引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，應(yīng)注意口腔護(hù)理，每天用生理鹽水棉球清潔口腔，膜干燥，應(yīng)注意口腔護(hù)理，每天用生理鹽水棉球清潔口腔，或用清水漱口，以保持口腔濕潤，防止發(fā)生口腔感染。或用清水漱口，以保持口腔濕潤，防止發(fā)生口腔感染。（五）體位（五）體位v 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)把床頭抬高進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)把床頭抬高30304545或取半臥位可以避或取半臥位可以避免嗆咳，嘔吐等情

14、況的發(fā)生。免嗆咳，嘔吐等情況的發(fā)生。v 灌注完畢后維持體位灌注完畢后維持體位3060min3060min，防止因體位過低食物返流，防止因體位過低食物返流發(fā)生誤吸。發(fā)生誤吸。（六）常見并發(fā)癥及護(hù)理六）常見并發(fā)癥及護(hù)理v 1 1、胃腸道并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥: :腹瀉（腹瀉（最常見最常見），惡心、嘔吐），惡心、嘔吐v 2 2、反流、誤吸、反流、誤吸v 3 3、代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂，高血糖，維生素、代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂，高血糖，維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝酶譜異常缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝酶譜異常v 4 4、感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液被污染，滴注容器或管道污染，、感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液被污染，

15、滴注容器或管道污染，吸入性肺炎吸入性肺炎v 5 5、置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍；腹腔感染，、置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍；腹腔感染，造口處出血造口管周圍滲漏、梗阻造口處出血造口管周圍滲漏、梗阻誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理的護(hù)理v 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度的控制：使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的量，濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度的控制：使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快，最好選擇間歇性或連續(xù)性灌需由小到大，速度由慢到快，最好選擇間歇性或連續(xù)性灌注注. .v 腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度：用恒溫增溫儀將溫度控制在腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度：用恒溫增溫儀將溫度控制在384038

16、40C C。v 營養(yǎng)液的量：量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)營養(yǎng)液的量：量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)v 泛酸：適當(dāng)增加胃酸分泌抑制藥物泛酸：適當(dāng)增加胃酸分泌抑制藥物v 胃潴留：每次輸注前抽吸，以了解胃是否排空。胃潴留：每次輸注前抽吸，以了解胃是否排空。v 若有胃潴留行胃腸減壓。若有胃潴留行胃腸減壓。v 對胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用空腸造口行對胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng). .誤吸誤吸的護(hù)理的護(hù)理v 依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)、型號，盡可能選擇小管徑，小管徑反依患者的條件選擇胃管的粗細(xì)、型號，盡可能選擇小管徑，小管徑反流和微量誤吸發(fā)生率均小于大管徑胃管流和微量誤吸發(fā)生率均

17、小于大管徑胃管. .v 常規(guī)插入長度為常規(guī)插入長度為45-55cm45-55cm，目前使用的胃管頂端有，目前使用的胃管頂端有2-32-3個(gè)側(cè)孔，插入的個(gè)側(cè)孔，插入的長度以長度以55-6555-65為宜為宜. .v 為防止誤吸應(yīng)抬高床頭為防止誤吸應(yīng)抬高床頭3030，病情允許時(shí)可采取半臥位。注意鼻飼管，病情允許時(shí)可采取半臥位。注意鼻飼管位置及速度。輸注完畢維持體位位置及速度。輸注完畢維持體位30min30min，密切監(jiān)測胃潴留。，密切監(jiān)測胃潴留。v 翻身拍背注意事項(xiàng) 應(yīng)在管飼前進(jìn)行 翻身時(shí)暫停管飼，以免因脫出v 吸痰注意事項(xiàng) 管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液 痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰 管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊

18、充氣后再吸痰，允許的話盡量半小時(shí)后吸引v 若發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼，頭部放低，偏向一側(cè)，吸出氣道內(nèi)吸若發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼，頭部放低，偏向一側(cè)，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流；應(yīng)用有效的抗生素防治感入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步反流；應(yīng)用有效的抗生素防治感染染. .代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥的護(hù)理的護(hù)理v 高血糖癥：可以給胰島素或改用低糖飲食，同時(shí)加強(qiáng)血糖高血糖癥：可以給胰島素或改用低糖飲食，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。監(jiān)測。v 高鈉血癥性脫水：逐漸增加膳食的濃度和量，并經(jīng)常監(jiān)測高鈉血癥性脫水：逐漸增加膳食的濃度和量，并經(jīng)常監(jiān)測血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄患者出入量血清電解質(zhì)變化及尿素氮的水平，嚴(yán)格記錄患者出入量管道滑脫或堵塞管道滑脫或堵塞的護(hù)理的護(hù)理(1)(1)妥善固定導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管。(2) (2) 注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化。注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化。（3）連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)溫開水沖洗導(dǎo)管一次，每次間歇輸注前后，常規(guī)用20至30ml沖管，使用能全力之前一定要搖勻（4）導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全, 給藥前后立沖洗(5)(5)每天更換輸注液管道每天更換輸注液管道1 1次，但如果堵塞不暢（次，但如果堵塞不暢（胰酶碳酸氫鈉液溶解后沖管（國外） ），應(yīng)及時(shí)更換。），應(yīng)及時(shí)更換。(6)(6)注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕