胃癌術(shù)后吻合口瘺診治PPT課件

1、 目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供 豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難 度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥第1頁(yè)/共27頁(yè)一、胃癌手術(shù)方式第2頁(yè)/共27頁(yè)1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)第3頁(yè)/共27頁(yè)2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)第4頁(yè)/共27頁(yè)2.1 Billroth 式胃部分切除術(shù) 第5頁(yè)/共27頁(yè)2.2 Billroth 式胃部分切除術(shù) 第6頁(yè)/共27頁(yè)3.根治性全胃切除術(shù)第7頁(yè)/共27頁(yè)二、胃癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥第8頁(yè)/共27頁(yè)早期并發(fā)癥 1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 2.吻合口瘺（早期瘺） 3.切口裂開(kāi) 4.墜積性肺炎、泌尿系

2、感染 5.胸腹腔積液、感染 6.胃排空功能障礙 7.炎癥性腸病 8.腸梗阻 9.深靜脈血栓、血栓脫落第9頁(yè)/共27頁(yè)晚期并發(fā)癥 1.吻合口狹窄 2.傾倒綜合征 3.貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 4.反流性食管炎、反流性胃炎第10頁(yè)/共27頁(yè)三、胃癌術(shù)后瘺第11頁(yè)/共27頁(yè) 殘端瘺 吻合口瘺第12頁(yè)/共27頁(yè)危險(xiǎn)因素防控措施診斷依據(jù)處理措施1234術(shù)后瘺第13頁(yè)/共27頁(yè)一 危險(xiǎn)因素患者因素 高齡，年齡65歲 男性，男性的患病幾率是女性的4.2倍 貧血,血紅蛋白8.0 g / dL 營(yíng)養(yǎng)不良 心血管疾病 肺功能不全 糖尿病與糖化血紅蛋白7.0% 慢性腎功能衰竭 吸煙 肥胖 內(nèi)臟高脂肪區(qū) 使用類固醇 腫瘤的定位

3、及分期外科醫(yī)生技術(shù) 術(shù)中技術(shù)錯(cuò)誤 延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間 張力增加或張力過(guò)大 容量不足 聯(lián)合脾切除術(shù)第14頁(yè)/共27頁(yè) 二 防控措施對(duì)患者進(jìn)行充分 完整的評(píng)估，將吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)降到最低特別是糾正營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)不良各類重建方式的合理選擇加固食道，用纖維蛋白補(bǔ)片進(jìn)行額外密封;使用膀胱基質(zhì)支架術(shù)中泄露試驗(yàn)檢測(cè)：術(shù)中使用亞甲藍(lán)或術(shù)中內(nèi)鏡持續(xù)測(cè)量生命體征，定期進(jìn)行血液常規(guī)檢測(cè)和生化檢測(cè)，注意各引流管的顏色、性狀術(shù)中謹(jǐn)慎術(shù)前調(diào)整術(shù)后監(jiān)測(cè)第15頁(yè)/共27頁(yè)三 診斷依據(jù) 患者常出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛及板狀腹等腹膜刺激征表現(xiàn)。引流液渾濁，腹水常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯升高。血常規(guī)檢查常見(jiàn)白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，膿毒癥

4、休克。 通過(guò)口服或者經(jīng)胃管注入美藍(lán)或者造影劑，吻合口周圍引流管有藍(lán) 色液體引出，或者 X 線發(fā)現(xiàn)有造影劑漏出均可直接診斷吻合口瘺。此外通過(guò) CT、B 超等也可以診斷吻合口瘺。另有部分吻合口瘺系再次開(kāi)腹手術(shù)或腔鏡手術(shù)術(shù)中證實(shí)。第16頁(yè)/共27頁(yè)特殊表現(xiàn) 瘺液主要向胸腔引流胸腔引流該類患者腹部癥狀較輕或無(wú)癥狀，大多會(huì)出現(xiàn)突發(fā) 劇烈胸痛，繼而逐漸出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液等表現(xiàn)。第17頁(yè)/共27頁(yè)特殊表現(xiàn)迷你吻合口迷你吻合口瘺瘺此類吻合口瘺因瘺口細(xì)小局部形成包裹，臨床癥狀隱匿多發(fā)生在術(shù) 后57 d臨床表現(xiàn)為低熱，輕微腹痛，多無(wú)腹膜炎 體征或嚴(yán)重全身感染表現(xiàn)；白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 輕度升高；腹腔引流管引流出

5、無(wú)或少量消化液； 消化道造影見(jiàn)造影劑呈線狀外泄：cT顯示吻合口 周圍有氣泡和(或)包裹性積液。值得注意的是輔 助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典 型吻合口漏的存在。第18頁(yè)/共27頁(yè)特殊表現(xiàn)考慮原因?yàn)榀浛谳^小，吻合口較通暢，返流較少。但因長(zhǎng)時(shí)間吻合口周圍感染逐漸加重，存在瘺導(dǎo)致感染、感染導(dǎo)致瘺的惡性循環(huán)，瘺口 逐漸加重。在一定誘因下突發(fā)腹部疼痛或胸部疼痛，該類患者瘺液會(huì)同時(shí)向腹腔、胸腔漏，甚至發(fā)生吻合口一肺瘺。患者可咳嗽出食物、消化液等。第19頁(yè)/共27頁(yè)四 處理措施 保守治療 內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療010203早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是關(guān)鍵，積極有效的沖洗引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療是處理吻合

6、口瘺有效的方法。必要時(shí)二次手術(shù)或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口第20頁(yè)/共27頁(yè)處理措施適應(yīng)癥：臨床穩(wěn)定，有小滲漏者方法：優(yōu)化灌注及呼吸功能管理 保持引流通暢 禁食水、持續(xù)胃腸減壓，建立腸內(nèi)外 營(yíng)養(yǎng)支持通道，有空腸營(yíng)養(yǎng)管可進(jìn)行 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 靜脈大量使用抗生素，抗真菌治療第21頁(yè)/共27頁(yè)處理措施 適應(yīng)癥：泄漏小于2厘米，小于圓周的70%者方法：支架的使用，特別是自膨脹金屬支架 非支架內(nèi)窺鏡方法，如纖維蛋白膠注射 和內(nèi)固定術(shù) The Over-The-Scope-Clip (OTSC) system (OTSC)系統(tǒng) Endoluminal vacuum (E-Vac) therapy (E-Vac)治療第22頁(yè)/共27頁(yè)處理措施 適應(yīng)癥：嚴(yán)重膿毒癥或晚期出現(xiàn)較大缺損者方法：喂養(yǎng)空腸造口術(shù) 吻合部位的修訂第23頁(yè)/共27頁(yè)黎氏引流管 黎氏引流管是將被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，對(duì)感染灶進(jìn)行 持續(xù)滴水稀釋沖洗，當(dāng)腹腔內(nèi)有消化液時(shí)，消化液將從外管 的多孔中進(jìn)人，再經(jīng)內(nèi)管負(fù)壓吸出。特殊治療第24頁(yè)/共27頁(yè)預(yù)防性放置黎氏引流管適應(yīng)癥 (1)術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)不良，組織修復(fù)能力差，殘端愈 合不良或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持欠佳，殘端組織營(yíng)養(yǎng)缺乏愈合不良： (2