第十九章 兒科急救患兒護(hù)理

1、第十九章第十九章 兒科急救患兒的護(hù)理兒科急救患兒的護(hù)理 Caring for Children with Critical Illness 驚厥是指由于神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起全身或局部肌群發(fā)生不自主的強(qiáng)直性或陣攣性收縮，同時(shí)伴有意識(shí)障礙的一種神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)紊亂的狀態(tài)。 詢問有無引起驚厥的相關(guān)病史如出生史、喂養(yǎng)史、感染及傳染病史、中毒史、既往發(fā)作史、家族史等，此次誘發(fā)的原因。 【護(hù)理評(píng)估】 1抽搐 l典型表現(xiàn)l驚厥持續(xù)狀態(tài)l新生兒及小嬰兒【護(hù)理評(píng)估】驚厥表現(xiàn)_標(biāo)清.flv2其他狀況 l機(jī)體受傷l窒息l缺氧l大小便失禁【護(hù)理評(píng)估】 l年長兒 在醒來時(shí)可產(chǎn)生失控感、自卑、恐懼等心理，擔(dān)心再次發(fā)作而長

2、時(shí)間處于緊張狀態(tài)。 【護(hù)理評(píng)估】l家長 恐懼：常有錯(cuò)誤的處理方式 焦慮：因擔(dān)心再發(fā)作面盲目求醫(yī) 過度呵護(hù)：使患兒養(yǎng)成不良性格【護(hù)理評(píng)估】 【護(hù)理評(píng)估】 【護(hù)理評(píng)估】【急救護(hù)理】 不要搬運(yùn)，避免對(duì)患兒的一切刺激，保持安靜，切勿大聲喊叫或搖晃患兒?！炯本茸o(hù)理】【急救護(hù)理】【急救護(hù)理】 【急救護(hù)理】 【急救護(hù)理】 對(duì)家長l介紹患兒的病情、預(yù)后估計(jì)及影響因素，說明家長應(yīng)采取的正確處理方法。l指導(dǎo)正確對(duì)待患兒，防止因過度呵護(hù)?！炯本茸o(hù)理】 對(duì)社區(qū) 廣泛開展宣傳教育，消除患兒、家長及周邊人群對(duì)驚厥的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。【急救護(hù)理】l 【急救護(hù)理】嬰兒驚厥的處理方法 嬰幼兒急救措施 育兒知識(shí)_標(biāo)清.flvLOGO

3、兒童心肺復(fù)蘇1234心肺復(fù)蘇定義小兒心跳呼吸驟停的原因心跳呼吸停止的診斷標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇技術(shù)兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 教學(xué)內(nèi)容兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心肺復(fù)蘇定義】(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 1956年，Zoll等成功實(shí)施了第一例電擊除顫和心臟起搏術(shù)。 1958年，Peter Safar 提出了口對(duì)口吹氣式人工呼吸。 1960年，Kowenhoven提出了封閉式胸外心臟按壓。 1966年， 在第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議上，制定了第一個(gè)心肺 復(fù)蘇(CPR)標(biāo)準(zhǔn)

4、。 1985年，在第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議上，誕生了心肺腦復(fù)蘇 (CPCR)的標(biāo)準(zhǔn)。【心肺復(fù)蘇歷史】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心肺復(fù)蘇歷史】 2000年，美國心臟協(xié)會(huì)頒布了國際心肺復(fù)蘇 與心血管急救（CPR/ECC）指南2000。 2005年，美國心臟協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)合協(xié)會(huì)對(duì) 指南2000 作了修改，頒布了指南2005 。 2010年，美國心臟協(xié)會(huì)和國際復(fù)蘇聯(lián)合協(xié)會(huì)對(duì) 指南2005 作了修改，頒布了指南2010 。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇1960年：現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)誕生兒 童 心 肺 復(fù) 蘇1960年：現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)誕生兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心跳呼吸驟停的原因】 突發(fā)意外事件：溺水 電擊傷 自縊 嚴(yán)重創(chuàng)

5、傷等 嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其它系統(tǒng) 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心搏呼吸驟停的原因】3. 各種原因引起的休克、嚴(yán)重的酸中毒、 電解質(zhì)紊亂等4. 各種原因引起的中毒。5. 手術(shù)及其他臨床診療技術(shù)操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心導(dǎo)管檢查、 心腦血管造影、氣管插管等，尤較常見 于胸內(nèi)手術(shù)過程中。麻醉意外。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 15秒鐘 意識(shí)喪失 30秒鐘 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大 4 分鐘 糖無氧代謝停止 5 分鐘 腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止 4-6分鐘 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變【心跳驟停后機(jī)體變化】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心跳呼吸停止臨床表現(xiàn)及診斷】

6、突然意識(shí)喪失、昏迷2. 呼吸驟止或抽泣樣呼吸停止3. 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失4. 心音消失及心動(dòng)過緩5. 雙側(cè)瞳孔散大6. 心電圖見等電位線、室顫、心電機(jī)械分離7. 四肢抽搐（可有可無）8. 大小便失禁（60s后出現(xiàn)）兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心肺復(fù)蘇技術(shù)】基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS)此階段的主要任務(wù)是支持基本生命活動(dòng)。包括通暢氣道，建立有效的人工呼吸和人工循環(huán)。 高級(jí)生命支持（advanced life support, ALS)此階段的主要任務(wù)是維持生命活動(dòng)，使用藥物和電技術(shù)，爭取恢復(fù)自主呼吸和心律，為腦復(fù)蘇提供良好的基礎(chǔ)。 持續(xù)生命支持（persistent li

7、fe support, PLS)此階段的主要目的是提高生命質(zhì)量，促進(jìn)腦復(fù)蘇和治療原發(fā)病及并發(fā)癥。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 （一）確定病人是否心跳驟停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通暢 （五）人工呼吸 （六）建立人工循環(huán)【基礎(chǔ)生命支持】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 （一）開放氣道與通氣支持（二）人工循環(huán)（三）心電監(jiān)護(hù)（四）電除顫與電復(fù)律（五）藥物治療【高級(jí)生命支持】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【持續(xù)生命支持】 （一）維持良好的呼吸功能（二）確保循環(huán)功能（三）防治腎功能衰竭（四）腦復(fù)蘇兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心肺復(fù)蘇程序】A. 保持呼吸道通暢 (Airway,A)B. 建立人工呼吸 (Br

8、eathing,B)C. 建立人工循環(huán) (Circulation,C)D. 藥物治療 (Drugs,D)E. 電除顫與電復(fù)律 (Electricity,E)兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【心肺復(fù)蘇程序】2010年指南兒 童 心 肺 復(fù) 蘇A.保持呼吸道通暢(Airway) 清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物 無頸椎外傷：仰頭提頦法 有頸椎外傷：托頜法 放置口咽導(dǎo)管開放氣道是基本生命支持最重要的內(nèi)容兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【開放氣道：仰頭提頦法】2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back.兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【開放氣

9、道：仰頭提頦法】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【開放氣道：托頜法】托頜法：頭頸部外傷時(shí)用兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【開放氣道：口咽導(dǎo)管】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇B. 建立人工呼吸 (Breathing) 口對(duì)口（鼻）人工呼吸 復(fù)蘇氣囊 機(jī)械通氣指針：無自主呼吸或?yàn)闊o效喘息兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 方法：嬰兒（口對(duì)口鼻） 兒童（口對(duì)口） 頻率：單人30:2 雙人15:2 有效：患兒胸廓抬起 缺點(diǎn)：吸入氧濃度較低，術(shù)者易疲勞【口對(duì)口（鼻）人工呼吸】適用于現(xiàn)場急救兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【口對(duì)口（鼻）人工呼吸】適用于現(xiàn)場急救口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【復(fù)蘇氣囊】

10、 自膨脹氣囊 有壓力限制活瓣 無儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度 有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度兒 童 心 肺 復(fù) 蘇兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【復(fù)蘇氣囊】 按壓/通氣比例： 1歲以內(nèi)（34:1） 18歲 （5:1 ） 8歲以上（15:2） 擠壓氣囊時(shí)，壓力不可過大，約擠壓 呼吸囊的1/31/2為宜。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【復(fù)蘇氣囊】注意: : 選擇大小合適的氣囊和面罩兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【機(jī)械通氣】什么時(shí)候需要?dú)夤懿骞?，機(jī)械通氣？ 當(dāng)需要持久通氣時(shí) 當(dāng)面罩吸氧不能提供足夠通氣時(shí)兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 指針部位手法幅度速率按壓/通氣比例注意事項(xiàng)有效指針C. 建立人工循環(huán) (Circulati

11、on)胸外心臟按壓兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 心跳停止 新生兒：脈搏60次分 嬰兒或兒童：脈搏60次分，伴灌注不良 【胸外心臟按壓：指針】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 1歲以下：兩乳頭連線中點(diǎn)下 1歲以上：在胸骨中下1/3交界處 【胸外心臟按壓：部位】【胸外心臟按壓:部位】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇1歲以下按壓部位：兩：兩乳頭連線中點(diǎn)下兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處 【胸外心臟按壓:部位】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法 1-8歲：單掌按壓法 8歲以上：雙掌按壓法【胸外心臟按壓：手法】兒 童 心 肺 復(fù) 蘇雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒【胸外心

12、臟按壓:手法】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:手法】 雙指按壓法：復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔 。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:手法】 雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒兒 童 心 肺 復(fù) 蘇單掌按壓法：適用于1-8歲【胸外心臟按壓:手法】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:手法】 雙掌按壓法：適用于8歲以上兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:幅度】 2005年指南： 大約為胸部前后徑的三分之一或二分之一 2010年指南： 至少為胸部前后徑的三分之一， 嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓

13、:速率】 2005年指南： 不分年齡，約為每分鐘100次 2010年指南： 不分年齡，每分鐘至少100次 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:按壓/通氣比率】 2010年指南： 置入高級(jí)氣道前，單人30:2，雙人15:2 置入高級(jí)氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？ 2005年指南： 置入高級(jí)氣道前，單人30:2，雙人15:2 置入高級(jí)氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:正確與錯(cuò)誤姿勢(shì)】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓:正確與錯(cuò)誤手法】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓：注意事項(xiàng)】 患兒身下是硬質(zhì)材料 動(dòng)作不能用力過猛，以防肋骨骨折， 心包出血、氣

14、胸、肝臟破裂。 心臟按壓的效應(yīng)以能捫及頸動(dòng)脈或 股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓達(dá)60mmHg為度。 心臟按壓同時(shí)做有效的人工呼吸。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【高質(zhì)量胸外心臟按壓】 按壓速率：至少為每分鐘100次按壓深度：至少為胸部前后徑的三分之一胸廓回彈：保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷：盡可能減少胸外按壓中斷， 中斷時(shí)間控制在10秒內(nèi)。避免過度通氣。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇保證每次按壓后胸廓回彈【高質(zhì)量胸外心臟按壓】 兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【胸外心臟按壓：有效指征】 按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)自主呼吸兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 藥物治療 (Drugs

15、)腎上腺素阿托品洛貝林碳酸氫鈉利多卡因血管活性藥物兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 腎上腺素 適應(yīng)癥：心跳驟停、心動(dòng)過緩首選 用法： 0.01mg/kg,iv，-分鐘可重復(fù)使用注意：新生兒心肺復(fù)蘇時(shí)大劑量腎上腺素 使顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 適應(yīng)癥：心動(dòng)過緩時(shí)用 用法： 每次0.01-0.1mg/kg 5分鐘后可重復(fù)使用 阿托品兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 適應(yīng)癥：本品主要用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。 用法：靜脈注射，小兒一次0.3-3mg，必要時(shí)每隔30分鐘可重復(fù)使用。洛貝林兒 童 心 肺 復(fù) 蘇碳酸氫鈉適應(yīng)癥： 較長時(shí)間心跳停搏患兒

16、高鉀血癥所致心臟停搏 重度酸中毒用法： 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定兒 童 心 肺 復(fù) 蘇利多卡因 適應(yīng)癥：室顫、室速 用法：1mg/kg 1mg/kg 靜推， 5-10 min后可重復(fù), 病情穩(wěn)定后按20-50g/ ( kg.min) 速度靜脈滴注維持。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇血管活性藥物 藥物：多巴胺，多巴酚丁胺 適應(yīng)癥：復(fù)蘇后心功能不全者 用法： 5ug/kg/min 5ug/kg/min 靜脈維持兒 童 心 肺 復(fù) 蘇其它藥物納洛酮：用于阿片類藥物中毒鈣劑： 不建議使用，僅用于確診的低鈣血癥、 高鉀、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇E. 電除顫與電復(fù)律 (Electricity

17、)有除顫心律表現(xiàn)者（ 如室顫、室速）應(yīng)首選除顫。 適應(yīng)癥：復(fù)蘇過程中出現(xiàn)室顫、室速、室上速 劑量： 第一次除顫：J Jkgkg 第二次除顫： J/kgJ/kg兒 童 心 肺 復(fù) 蘇【停止心肺復(fù)蘇的指征】 經(jīng)過30分鐘的CPR，無任何反應(yīng)，可考慮終止復(fù)蘇。臨床上凡證實(shí)為腦死亡者應(yīng)停止搶救。 須注意某些藥物可能影響患兒意識(shí)狀態(tài)使患兒瞳孔擴(kuò)大；而過度換氣又可抑制患兒自主呼吸。 只要患兒心臟對(duì)各種刺激包括藥物尚有反應(yīng)（如阿托品），心臟按壓至少應(yīng)持續(xù)1小時(shí)以上。兒 童 心 肺 復(fù) 蘇 【心肺復(fù)蘇:爭分奪秒】 每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施

18、-CPR成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約40% 心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施-CPR成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘后實(shí)施-CPR成功率幾乎為0 觀察患兒的神志、瞳孔變化及肢體的活觀察患兒的神志、瞳孔變化及肢體的活動(dòng)情況，遵醫(yī)囑及早應(yīng)用低溫療法及脫水劑，動(dòng)情況，遵醫(yī)囑及早應(yīng)用低溫療法及脫水劑，嚴(yán)密觀察血容量及電解質(zhì)的變化。嚴(yán)密觀察血容量及電解質(zhì)的變化。使用血管活性藥時(shí)每小時(shí)測(cè)量尿使用血管活性藥時(shí)每小時(shí)測(cè)量尿1次。觀次。觀察尿的顏色及比重，如血尿和少尿同時(shí)存在，察尿的顏色及比重，如血尿和少尿同時(shí)存在，比重比重1.010或肌酐和尿素氮升高，應(yīng)警惕腎或肌酐和尿素氮升高，應(yīng)警惕腎功能衰竭功能衰竭。 - - 患兒出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)患兒出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律明顯不正常時(shí)，應(yīng)注意防止呼吸衰竭；律明顯不正常時(shí)，應(yīng)注意防止呼吸衰竭； - - 出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克表現(xiàn)；表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺，說明腦缺血、缺氧；表現(xiàn)；表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺，說明腦缺血、缺氧； - - 如瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)，角膜反射、吞咽如瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)，角膜反射、