兒科學兒童支氣管哮喘發(fā)病機理

1、1兒科學兒童支氣管哮喘發(fā)病機理 Bronchial asthma23 教學大綱掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案。 4提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現診斷和鑒別診斷預防復發(fā)及教育管理5提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現診斷和鑒別診斷預防復發(fā)及教育管理6G INAlobal itiative forsthma 全球哮喘防治創(chuàng)議李昌崇,張維溪.對全球哮喘防治的創(chuàng)議2002年

2、版與1995年版在哮喘定義、診斷和管理上異同點的解析.中華兒科雜志,2003,41（9）：709-711 李昌崇,張維溪.5歲以下兒童哮喘診斷和管理策略解析.中國醫(yī)學論壇報，2009年9月24日 7是一種慢性氣道炎癥 由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與慢性炎癥導致氣道高反應性增加，導致可逆性氣道阻塞，并引起反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽哮喘的定義8提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現診斷和鑒別診斷預防復發(fā)及教育管理9 哮喘的流行病學014歲兒童哮喘的患病率:全國19881990年0.

3、11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次發(fā)?。?0%5歲,50%1月；無感染征象或長期抗生素無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽?？人宰儺愋韵\斷標準40急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復（FEV1 或PEF 80預計值，維持周以上）。臨 床 分 期41控制水平的分級42 哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，stat

4、us asthmaticus）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）43鑒別診斷(differential diagnosis)毛細支氣管炎肺結核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病44提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現診斷和鑒別診斷預防復發(fā)及教育管理45治療目標（goal of treatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限 避免藥物不良反應 防止因哮喘而死亡46治療原則原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應性、避免

5、觸發(fā)因素、自我保健 47哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預防藥物48 糖皮質激素的種類吸入治療常用的糖皮質激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松 49其他常用藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿 2激動劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴

6、化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定 50急性發(fā)作期治療 1 2受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿51慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質激素白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿長效2受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質激素聯(lián)合治療52525歲及以上兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制第1級第2級第3級第4級第5級升級降級按需使用SABA哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：低劑量ICS+ 吸入型LABA中高劑量ICS低劑量ICS+ LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+ LABA中高劑量ICS+ LTRA

7、或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿+口服最小劑量 糖皮質激素中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋 茶堿，12歲可加抗 IgE治療53535歲以下兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制第1級第2級第3級第4級第5級升級降級按需使用SABA 哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用SABA一般不需要選用下列一種：低劑量ICSLTRA選用下列一種：中等劑量ICS低劑量ICS+LTRA選用下列一種：中高劑量ICS+ LTRA中高劑量ICS+ 緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿選用下列一種：高

8、劑量ICS +LTRA+ 口服最小劑量糖皮 質激素高劑量ICS聯(lián)合LABA +口服最小劑量糖皮 質激素54 1.吸入型糖皮質激素（ICS）速效性：直接作用達靶細胞，被表面積大、運轉距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關卡效應，劑量僅為口服的1/201/3方便：比注射、口服方便55全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性8090%咽下10 20 % 在肺部沉積胃腸吸收經肝臟首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑56各種吸入裝置示意圖57常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入582.白三烯調節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特593.緩釋茶堿協(xié)助IC

9、S抗炎每日分12次服用604.長效2受體激動劑 藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅615.肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小626.全身性糖皮質激素適應證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用637.聯(lián)合治療適應證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長效2-AGICS聯(lián)合白三烯調節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿64哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧：40%，PaO2達7090mmHg糾酸補液：GCS靜滴：鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復冬，禁用嗎啡。65哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理支氣管擴張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射抗生素酌情使用66機械通氣的指征持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO265mmHg67提 綱定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預后流行病學使哮喘加重的誘因臨床表現診斷和鑒別診斷預防復發(fā)及教育管理68預防復發(fā)及教育管理1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理6969 哮喘的管理和教育(daily managem