心血管系統(tǒng)體格檢查

1、 郭治彬郭治彬 教授教授 一、視診 （Inspection）Inspection視 診 方 法胸廓的切線位平視胸廓的切線位平視胸部正位觀察胸部正位觀察視診內(nèi)容視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)4、心前區(qū)異常搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)1 1、正常心前區(qū)、正常心前區(qū)(Normal Precordium)(Normal Precordium)編輯課件82 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨

2、發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病 編輯課件92 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿編輯課件102 2、心前區(qū)隆起與凹陷、心前區(qū)隆起與凹陷 心前區(qū)隆起 肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性 心前區(qū)飽滿 心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張 心前區(qū)凹陷 胸廓的骨性改變、扁平胸佝僂病性

3、胸廓3 3、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse) 位置位置 范圍范圍中央在中央在3 3、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse) 移位體位改變體位改變胖瘦胖瘦小兒小兒妊娠妊娠心心 臟臟 原原 因：右心室擴(kuò)大因：右心室擴(kuò)大 左心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大 雙心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變腹部病變生理性病理性心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位3 3、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse)心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位A. 橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾

4、病橫隔位置的影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變縱隔位置的影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動(dòng)至鎖骨心臟增大的結(jié)果：除外心外因素心尖搏動(dòng)至鎖骨中線外即為心臟擴(kuò)大。右心室增大向左移；左心中線外即為心臟擴(kuò)大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。室增大向左下移。D.體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥體位改變的影響仰臥、左右側(cè)臥E.先天性右位心先天性右位心3 3、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse)心尖搏動(dòng)范圍與強(qiáng)度的改變心尖搏動(dòng)范圍與強(qiáng)度的改變v生理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度、生理?xiàng)l件下的變化：心尖

5、搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度、肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起肋間隙有關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引起心尖搏動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)減弱；胸壁薄、運(yùn)動(dòng)胸壁薄、運(yùn)動(dòng)引起引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 。v病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引起可引起心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) ；擴(kuò)張型心肌病、；擴(kuò)張型心肌病、AMI、心、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引起量胸腔積液引起心尖搏動(dòng)減弱。心尖搏動(dòng)減弱。 3 3、心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)(apical impulse)負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)( I

6、nward impulse ）v概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。v意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；意義：心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。v劍突下搏動(dòng)（右心室搏動(dòng)）注意與主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別：劍突下搏動(dòng)（右心室搏動(dòng)）注意與主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別：1.深吸氣。深吸氣。2.手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方。胸骨左緣第胸骨左緣第3、4肋間隙肋間隙劍突下、心底部異常搏動(dòng)劍突下、心底部異常搏動(dòng)4 4、心前區(qū)異常搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng) 二、觸 診

7、 （Palpation）Palpation （觸診） 補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn)補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn) 檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感 可以確定心臟處于收縮期可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期或舒張期 (diastolic period) 用右手全手掌、小魚(yú)際肌及示、中、用右手全手掌、小魚(yú)際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診環(huán)指指腹進(jìn)行觸診觸觸 診（診（Palpation）v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺側(cè)及示指、尺側(cè)及示指、中指指腹法中指指腹法 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) ：標(biāo)志心室收縮期的開(kāi)始：標(biāo)志心室收縮期的開(kāi)始 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)

8、：是左心室肥厚的一個(gè)特：是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征，見(jiàn)于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹征性體征，見(jiàn)于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚的特征性體：右心室肥厚的特征性體征征一、心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)一、心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng) 二、震二、震 顫（顫（ThrillThrill）v定義定義 ：也稱貓喘，觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫：也稱貓喘，觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng)，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。動(dòng)，是為器質(zhì)性心臟病的特征性體征。v產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制：血流經(jīng)過(guò)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜：血流經(jīng)過(guò)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍

9、流，由口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過(guò)分嚴(yán)重致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過(guò)分嚴(yán)重時(shí)減弱）。時(shí)減弱）。v觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽(tīng)診所發(fā)現(xiàn)的觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽(tīng)診所發(fā)現(xiàn)的雜音雜音 二、震二、震 顫（顫（ThrillThrill）發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動(dòng)周期的時(shí)血管或間隔缺損）其次確定處于心動(dòng)周期的時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見(jiàn)于某些先天性心臟病、狹窄性瓣

10、膜震顫常見(jiàn)于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，瓣膜不全嚴(yán)重時(shí)病，瓣膜不全嚴(yán)重時(shí)影響因素：聲音頻率影響因素：聲音頻率 有震顫一定有雜音，有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離時(shí) 期 部 位 疾 病收縮期 胸骨右緣第2肋間 AS（風(fēng)濕、先天、老年） 胸骨左緣第2肋間 PS （先天性） 胸骨左緣第3、4肋間 IVS（先天性）收縮期 心尖部 重度MR（風(fēng)濕性 與非風(fēng)濕性）舒張期 心尖部 MS（風(fēng)濕性）連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 PDA心臟各種震顫的臨床意義三、心包摩擦感三、心包摩擦感 定義定義 心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。心包臟壁兩層摩

11、擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。 機(jī)理機(jī)理 心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動(dòng)。心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動(dòng)。 意義意義 各種心包炎各種心包炎(pericarditis) 觸診部位觸診部位 胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期肋間處較易觸及，坐位、深呼氣的末期更易觸及。于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及。更易觸及。于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及。心前區(qū)。心包積液心前區(qū)。心包積液(pericardiol effusion)時(shí)消失時(shí)消失。編輯課件26 目的目的 判斷心臟大小及形狀判斷心臟大小及形狀 幾個(gè)概念幾個(gè)概念 絕對(duì)濁音絕對(duì)濁音 相對(duì)濁音相對(duì)濁音* 相對(duì)濁

12、音代表心臟真相對(duì)濁音代表心臟真正大小正大小 正常心臟濁音界正常心臟濁音界正常心臟相對(duì)濁音界（正常成人）右（cm） 肋 間 左(cm)2-3 2-32-3 3.5 - 4.53-4 5-6 7-9編輯課件29心界各部分組成心界各部分組成 左界：左界： 2肋間處：肺動(dòng)脈段肋間處：肺動(dòng)脈段 3肋間處；左心耳肋間處；左心耳 4、5肋間為左心室肋間為左心室 右界：右界： 2肋間處：升主動(dòng)脈和上肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈腔靜脈 3肋間以下為右心房肋間以下為右心房 心底部心底部 2肋間以上為心底部肋間以上為心底部 主動(dòng)脈到左心室之間為心主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部腰部 心尖部由左室構(gòu)成心尖部由左室構(gòu)成A.心外

13、因素：心外因素： 大量胸水、氣胸、肺大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反；胸膜肥厚、肺不張則相反； 大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴(kuò)大音界向左擴(kuò)大 肺氣腫：心臟濁音界肺氣腫：心臟濁音界縮小縮小 胸腔內(nèi)有實(shí)性病變：胸腔內(nèi)有實(shí)性病變：患側(cè)心界叩不出患側(cè)心界叩不出B.心臟本身病變心臟本身病變 1.左心室增大:心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈病變AR（主動(dòng)脈型心臟）B.心臟本身病變心臟本身病變 2.右心室增大：顯著增大時(shí)，叩診心界向兩側(cè)增大，特別是向左增大

14、顯著。常見(jiàn)于肺心病或單純性二尖瓣狹窄 3.左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大者稱普大型。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎4.左心房增大或合并肺動(dòng)左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：當(dāng)左房與脈段擴(kuò)大：當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第胸骨左緣第2、3肋間肋間心濁音界增大，心腰心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。更為膨出，心界如梨。常見(jiàn)于常見(jiàn)于MS，又稱二尖，又稱二尖瓣型心。瓣型心。5.心包積液：心界向雙心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時(shí)，坐心包積液量大時(shí)，坐位心濁音界呈三角燒位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥

15、瓶樣（燒瓶心）；臥位時(shí)心底部濁音界增位時(shí)心底部濁音界增寬。寬。6.心底部濁音界擴(kuò)心底部濁音界擴(kuò)大大:升主動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈擴(kuò)張-胸骨右緣第胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)常伴收縮期搏動(dòng) 二尖瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容正常60-100次/min竇性心動(dòng)過(guò)速HR100bpm竇性心動(dòng)過(guò)緩HR60 bpm 一、心率（HR）二、心律（1）慢而規(guī)則的心律）慢而規(guī)則的心律 竇性心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速（sinus tachycardia）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal tachycardia）室

16、上性與室性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng)（auricular fluttcr）二、心律（3）不規(guī)則心律）不規(guī)則心律 竇性心律不齊（sinus arrhythmia） 期前收縮或過(guò)早搏動(dòng)（extrasystolic or Premature beat） 二、心律心房纖顫心房纖顫atrial fibrillation 心律完全不規(guī)則，心率快、慢不等 心音強(qiáng)弱不等心跳與脈搏次數(shù)不等-脈搏短絀二、心律（一）正常心音（一）正常心音（二）異常心音（二）異常心音F第一心音（ S1 ）F第二心音（ S2）F第三心音（ S3）F第四心音（ S4）F心音的強(qiáng)度改變F心音性質(zhì)的 改變F心音分裂第一心音（ S1 ）F發(fā)生于心室的

17、等容收縮期發(fā)生于心室的等容收縮期F主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉緊張度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生F此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分此外心室肌的收縮，心房收縮的終末部分,半半月瓣開(kāi)放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的月瓣開(kāi)放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第一心音的形成振動(dòng)亦參與第一心音的形成 F第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開(kāi)始，持第一心音的發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮的開(kāi)始，持續(xù)約續(xù)約0.1秒。鈍、響、長(zhǎng)秒。鈍、響、長(zhǎng)第二心音（ S2 ）F發(fā)生于等容舒張期發(fā)生于等容舒張期F主要與血流在主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的大血管內(nèi)突然減速、半月瓣的

18、關(guān)閉引起瓣膜的振動(dòng)關(guān)閉引起瓣膜的振動(dòng)有關(guān)。有關(guān)。F此外，大血管本身的振動(dòng)、房室瓣的開(kāi)放、此外，大血管本身的振動(dòng)、房室瓣的開(kāi)放、心肌弛緩所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第二心音的形心肌弛緩所產(chǎn)生的振動(dòng)亦參與第二心音的形成。成。F標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始。持續(xù)約標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始。持續(xù)約0.08s。高、。高、脆，弱、短脆，弱、短如何區(qū)分如何區(qū)分S1、S2S1音調(diào)較低、時(shí)間較長(zhǎng)，以心尖部最響。與音調(diào)較低、時(shí)間較長(zhǎng)，以心尖部最響。與心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時(shí)間較短，以心底部最響。音調(diào)較高、時(shí)間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)后S1S2間隔較間隔較S2S1間隔

19、短。間隔短。心底部心底部S1、S2易于區(qū)分。易于區(qū)分。第三心音（ S3）F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長(zhǎng)，使房與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。室瓣、腱索、乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。F正常情況下在兒童與青年人中能聽(tīng)到生理性正常情況下在兒童與青年人中能聽(tīng)到生理性S3F第三心音的特點(diǎn)為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時(shí)間第三心音的特點(diǎn)為音調(diào)低頓而重濁，持續(xù)時(shí)間短，約短，約0.04s。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、。通常在心尖部的內(nèi)上方，仰臥位、呼氣末時(shí)聽(tīng)得較清楚。心率由快減慢時(shí)

20、更易聽(tīng)到。呼氣末時(shí)聽(tīng)得較清楚。心率由快減慢時(shí)更易聽(tīng)到。第四心音（第四心音（ S4）F出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動(dòng)有關(guān)。（房室瓣裝置）突然振動(dòng)有關(guān)。F正常情況下，此音很弱聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到正常情況下，此音很弱聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律。前奔馬律。F聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。

21、 心動(dòng)周期圖80ms80ms40ms 胸壁厚度胸壁厚度 肺含氣量肺含氣量 心室收縮力心室收縮力 心排血量心排血量 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的活動(dòng)性瓣膜的活動(dòng)性 與周圍組織的碰擊與周圍組織的碰擊影響心音強(qiáng)度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣影響心音強(qiáng)度的主要因素心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。膜位置的高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。S1強(qiáng)度改變的主要強(qiáng)度改變的主要決定因素是心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置，其次決定因素是心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影響。受上述其他因素影響。vS1：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。高熱、甲亢、心：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄

22、。高熱、甲亢、心室肥大由于心動(dòng)過(guò)速、心肌收縮力增強(qiáng)導(dǎo)室肥大由于心動(dòng)過(guò)速、心肌收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致致S1增強(qiáng)。增強(qiáng)。 “大炮音大炮音”（canon sound）見(jiàn)）見(jiàn)于于AVBvS1：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全。其他如AR、PR延長(zhǎng)使心室充盈過(guò)度所致；心肌炎、心延長(zhǎng)使心室充盈過(guò)度所致；心肌炎、心肌病、肌病、AMIvS1強(qiáng)弱不等：強(qiáng)弱不等：Af、CAVBv與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的與循環(huán)阻力的大小、血壓高低和半月瓣的解剖改變均有關(guān)，解剖改變均有關(guān)，S2成份分為成份分為A2與與P2vS2增強(qiáng)：增強(qiáng)：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰

23、心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等竭等vS2減弱：低血壓、主減弱：低血壓、主-肺動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不肺動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致全會(huì)導(dǎo)致A2或或P2 v單音律：?jiǎn)我袈桑篠1、S2音調(diào)相同音調(diào)相同v鐘擺律或胎心律：心率增快時(shí)收縮舒張時(shí)鐘擺律或胎心律：心率增快時(shí)收縮舒張時(shí)期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞。vS1分裂：由于心室電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時(shí)。心尖部、胸骨左下緣清楚。見(jiàn)于右心衰竭、 RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤。v心尖或胸骨左下緣可清楚聞及。vS2分裂（1）生理性分裂青少年可見(jiàn)。（2）通常分裂：最常見(jiàn)

24、肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，深吸氣明顯，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS、中度高血壓v第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），見(jiàn)于房間隔缺損時(shí)，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時(shí)相的影響（見(jiàn)圖8110）。明顯的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性。 v 舒張期額外心音舒張期額外心音v 收縮期額外心音收縮期額外心音v 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音F奔馬律F開(kāi)瓣音F心包叩擊音F腫瘤撲落音F收縮早期噴射音F收縮中、晚期喀喇 F人工瓣膜音F安置人工起搏器后 額外音v（1）舒張期）舒張期奔馬律奔馬律（分（分左左、右室性，即病

25、理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響。馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響。標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒心室舒張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別舒張期奔馬律與生理第三心音鑒別 奔馬律奔馬律第三心音第三心音心率心率多在100次/min以上,三個(gè)音響的時(shí)間間隔、性質(zhì)大致相同心率正常，運(yùn)動(dòng)以后心率由快減慢時(shí)，距第二心音較近音響音響額外心音常較響音響較低心臟情況心臟情況常伴有心臟病的癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音的沖擊

26、可在健康的兒童和青年所到，不能觸及沖動(dòng)v（1）舒張期）舒張期奔馬律奔馬律（分（分左左、右室性，即病理性、右室性，即病理性S3）左室奔）左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響。馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響。標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒心室舒張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反映左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。v（2）舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的：又稱收縮期前奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的病理性病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間

27、聽(tīng)到。間聽(tīng)到。機(jī)理：機(jī)理：心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致v（3）重疊型奔馬律（重疊型奔馬律（summatin gallop）稱為舒張中期奔馬稱為舒張中期奔馬律律 它是由于舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)它是由于舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起?？梢?jiàn)于心肌病，心力衰竭不全伴有心快時(shí)互相重疊所引起。可見(jiàn)于心肌病，心力衰竭不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。偶見(jiàn)于正常人發(fā)生心

28、動(dòng)過(guò)速時(shí)。人。偶見(jiàn)于正常人發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)。v短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約后約0.07S。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。作為。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、PBMV術(shù)的指征。術(shù)的指征。 v此為舒張?jiān)缙诟郊右?，發(fā)生在第二心此為舒張?jiān)缙诟郊右?，發(fā)生在第二心音主動(dòng)脈瓣成分之后音主動(dòng)脈瓣成分之后0.1秒處，心尖秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見(jiàn)于縮窄部或胸骨下段左源易聞及。見(jiàn)于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚。處更清楚。v見(jiàn)于心房黏液者，后約見(jiàn)于心

29、房黏液者，后約0.-.，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響。胸骨左緣第三、四肋間附近最響。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 亦稱收縮早期喀喇音（亦稱收縮早期喀喇音（early systolic click）或噴射性喀喇音）或噴射性喀喇音 ：緊接后約緊接后約. -.。.擴(kuò)大的主或肺動(dòng)脈擴(kuò)大的主或肺動(dòng)脈. 主、肺主、肺動(dòng)脈阻力增高動(dòng)脈阻力增高v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 肺動(dòng)脈收縮早期噴射音肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，不向心在肺動(dòng)脈

30、瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸尖部傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失。常見(jiàn)于房、氣時(shí)減弱或消失。常見(jiàn)于房、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕度或中度單肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 肺動(dòng)脈收縮早期噴射音肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音出現(xiàn)在第一心音之后。在主出現(xiàn)在第一心音之后。在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時(shí)相改變而變部，不隨呼吸時(shí)相改變而變化。常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈化。常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主

31、動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣關(guān)閉不全 、主動(dòng)脈縮窄和、主動(dòng)脈縮窄和等。等。v 收縮早期噴射音收縮早期噴射音v 收縮中、晚期喀喇收縮中、晚期喀喇 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的聲在心尖或胸骨高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的聲在心尖或胸骨左緣下聽(tīng)得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后左緣下聽(tīng)得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音秒以上者稱為收縮晚期喀喇音 。常見(jiàn)于二尖瓣。常見(jiàn)于二尖瓣脫垂、腱索異常細(xì)長(zhǎng)，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合脫垂、腱索異常細(xì)長(zhǎng)，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合

32、并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlows syndrome）。）。肺動(dòng)脈收縮早期噴射音肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音心音種類心音種類第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒張?jiān)缙诒际鎻堅(jiān)缙诒捡R律馬律二尖瓣拍擊二尖瓣拍擊音音最響部位最響部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖與胸骨心尖與胸骨左緣三左緣三,四四肋間之間肋間之間最響體位最響體位仰臥或左側(cè)仰臥或左側(cè)臥位臥位仰臥位仰臥位仰臥位或坐仰臥位或坐位位仰臥位或左仰臥位或左側(cè)臥位側(cè)臥位仰臥位或坐仰臥

33、位或坐位位聲音的性質(zhì)聲音的性質(zhì)單調(diào)低而柔單調(diào)低而柔和和聲音短促兩聲音短促兩音相同音相同聲音短促音聲音短促音調(diào)較高兩調(diào)較高兩音相同音相同單調(diào)低鈍有單調(diào)低鈍有時(shí)響亮?xí)r響亮音調(diào)高而脆音調(diào)高而脆短促且響短促且響亮亮出現(xiàn)的時(shí)間出現(xiàn)的時(shí)間舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谑湛s期開(kāi)始收縮期開(kāi)始舒張期開(kāi)始舒張期開(kāi)始舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谂c第二音的與第二音的距離距離0.12-0.18秒秒兩音相隔為兩音相隔為0.03-0.05秒秒兩音相隔為兩音相隔為0.03-0.05秒秒約約0.15秒秒約約0.07秒秒呼吸的影響呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響

34、臨床意義臨床意義健康兒童及健康兒童及青年青年,二二尖瓣關(guān)尖瓣關(guān)閉不全閉不全右束支傳導(dǎo)右束支傳導(dǎo)阻滯、室阻滯、室性期前收性期前收縮縮健康兒童及健康兒童及青年，肺青年，肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈高壓心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰竭竭器質(zhì)性二尖器質(zhì)性二尖瓣狹窄瓣狹窄v人工瓣膜音：金屬音，人工瓣膜音：金屬音， 心尖部最響心尖部最響v安置人工起搏器后額安置人工起搏器后額 外音（）起搏音：外音（）起搏音： 心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下 緣清楚。（）膈肌緣清楚。（）膈肌 音：位于之前伴音：位于之前伴 腹部肌肉收縮。腹部肌肉收縮。五、心臟雜音五、心臟雜音大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張v瓣膜口狹

35、窄瓣膜口狹窄心腔內(nèi)漂浮物心腔內(nèi)漂浮物 v關(guān)閉不全、異常通道關(guān)閉不全、異常通道血流加速血流加速雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)v最響部位和傳導(dǎo)方向最響部位和傳導(dǎo)方向v心動(dòng)周期中的時(shí)期心動(dòng)周期中的時(shí)期v性質(zhì)性質(zhì)v強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度與形態(tài)v體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)及藥物對(duì)雜音的影響體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)及藥物對(duì)雜音的影響v 心尖部雜音二尖瓣病變心尖部雜音二尖瓣病變v 二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)v 主動(dòng)脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)v 二尖瓣狹窄雜音較局限。二尖瓣狹窄雜音較局限。v收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音v早期、中期、晚期、

36、全期雜音早期、中期、晚期、全期雜音v如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期v一般認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。一般認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。v強(qiáng)度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力強(qiáng)度：狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力v心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強(qiáng)心力衰竭糾正后雜音減弱，而瓣膜病雜音則增強(qiáng)v一貫型：一貫型：MRv遞減型：遞減型：ARv遞增型：遞增型：MSv遞減遞增型：遞減遞增型：ASv連續(xù)型：連續(xù)型：PDAv雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、雜音音調(diào)為柔

37、和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥(niǎo)鳴樣等樂(lè)音樣和鳥(niǎo)鳴樣等vMS：M區(qū)隆隆樣雜音，區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音區(qū)嘆氣樣雜音vPDA：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。vIE：樂(lè)音樣雜音：樂(lè)音樣雜音v收縮期分為收縮期分為6級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí)級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí) Murmur Grades Grade Volume Thrill 1/6 very faint, only heard with optimal conditions no 2/6 lou

38、d enough to be obvious no 3/6 louder than grade 2 no 4/6 louder than grade 3 yes 5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes 6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yesv收縮期分為收縮期分為6級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí)級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí)v遞減型：遞減型：ARv遞增型：遞增型：MSv遞減遞增型：遞減遞增型：ASv連續(xù)型：連續(xù)型：PDAv一貫型：一貫型：M

39、R收縮期雜音的鑒別收縮期雜音的鑒別 鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性雜音生理性雜音病理性雜音病理性雜音產(chǎn)產(chǎn) 生生 機(jī)機(jī) 制制在生理情況下出現(xiàn)在生理情況下出現(xiàn)因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分器質(zhì)性與功能性器質(zhì)性與功能性（相對(duì)性）（相對(duì)性）部部 位位二尖瓣或肺動(dòng)脈聽(tīng)診二尖瓣或肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)區(qū)可在任何瓣膜區(qū)可在任何瓣膜區(qū)性性 質(zhì)質(zhì)吹風(fēng)樣，多柔和吹風(fēng)樣，多柔和粗糙吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣響響 度度常在常在級(jí)以下級(jí)以下常在常在以上以上傳傳 導(dǎo)導(dǎo)常常 局局 限限傳導(dǎo)范圍較廣傳導(dǎo)范圍較廣易易 變變 性性易變化，時(shí)有時(shí)無(wú)易變化，時(shí)有時(shí)無(wú)持久存在，變化較少持久存在，變化較少心心 臟臟 大大 小小心臟正常心臟正常隨不同病變，常有不隨

40、不同病變，常有不同的房室增大同的房室增大常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期

41、與病變關(guān)系常見(jiàn)雜音的部位、時(shí)期與病變關(guān)系出現(xiàn)時(shí)間最響部位出現(xiàn)時(shí)間最響部位收縮期雜音收縮期雜音舒張期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)器質(zhì)性（、）器質(zhì)性（、）相對(duì)性（擴(kuò)心、）相對(duì)性（擴(kuò)心、）功能性雜音功能性雜音器質(zhì)性（）器質(zhì)性（）相對(duì)性二尖瓣狹窄相對(duì)性二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性主動(dòng)脈狹窄器質(zhì)性主動(dòng)脈狹窄器質(zhì)性（脫垂、馬凡、梅心）器質(zhì)性（脫垂、馬凡、梅心）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄相對(duì)性相對(duì)性功能性雜音功能性雜音相對(duì)性（相對(duì)性（Graham stell雜音）雜音）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較少見(jiàn)）少見(jiàn)）

42、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性器質(zhì)性相對(duì)性三尖瓣狹窄（較少見(jiàn)）相對(duì)性三尖瓣狹窄（較少見(jiàn)）胸骨左緣胸骨左緣一、二肋間一、二肋間 二、三肋間二、三肋間三、四肋間三、四肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性） 房間隔缺損房間隔缺損室間隔缺損室間隔缺損 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 v 與心臟活動(dòng)一致，與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，收縮、與心臟活動(dòng)一致，與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋肋間隙易聽(tīng)到，坐位上身前傾，屏住呼吸易間隙易聽(tīng)到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽(tīng)到。聽(tīng)到。v心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)濕性、結(jié)核性和化心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)

43、濕性、結(jié)核性和化膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 一、視診一、視診 手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45時(shí)頸靜脈充盈1/3胸鎖關(guān)節(jié)至下頜角。頸靜脈充盈速率節(jié)律：房顫節(jié)律不齊緊張度：動(dòng)脈硬化（Osler征）強(qiáng)弱：洪脈（代謝亢進(jìn)）、細(xì)脈（心力衰竭、休克、主動(dòng)脈狹窄）二、觸診二、觸診 波形 u水沖脈：見(jiàn)于、甲亢、u遲脈：見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄u重搏脈：見(jiàn)于肥厚性梗阻型心肌病二、觸診二、觸診 u交替脈：見(jiàn)于心功能不全、高心病、冠心病u奇脈：見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞的重要體征之一。u無(wú)脈二、觸診二

44、、觸診 血壓測(cè)量血壓測(cè)量u測(cè)量方法u直接測(cè)量法u間接測(cè)量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)u操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度u如何判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff期法）第一音為收縮壓；第音（消失音）為舒張壓血壓測(cè)量血壓血壓 Category SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) Optimal 120 and 80 Normal 130 and 85 High-normal 130-139 or 85-89 Hypertension Stage 1 Stage 2 Stage 3 140-159 160-179 180 or or or 90-99 100-1

45、09 110 When SBP and DBP fall into different categories, use the higher category. Normal120and160or100BP ClassificationSBPmmHgDBP mmHgu中國(guó)高血壓指南（JNC-、 ） ：高血壓 140/90mmHgu低血壓90/60mmHg u雙上肢血壓差別顯著：mmHg多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形血壓血壓 u上下肢血壓差異常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎u(yù)脈壓改變： mmHg見(jiàn)于甲亢、主閉，小于mmHg見(jiàn)于心包積液、主動(dòng)脈

46、狹窄、嚴(yán)重衰竭者u動(dòng)態(tài)血壓：科氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應(yīng)。血壓血壓 三、聽(tīng)診三、聽(tīng)診 u靜脈雜音：u動(dòng)脈雜音：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄、外動(dòng)靜脈瘺等u外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征 見(jiàn)于重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全u二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 癥狀癥狀 主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現(xiàn)夜主要癥狀為勞力性呼吸困難可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。體征體征u 視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可在正常視診：可有二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)可在正常位置或略向左移。位置或略向左移。u 觸診：心尖部可觸及舒張期震額。觸診：心尖部

47、可觸及舒張期震額。循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征u叩診：輕度二尖瓣狹窄時(shí)心界無(wú)擴(kuò)大，中度以上叩診：輕度二尖瓣狹窄時(shí)心界無(wú)擴(kuò)大，中度以上狹窄可因右室增大和肺總動(dòng)脈擴(kuò)大出現(xiàn)心界稍向狹窄可因右室增大和肺總動(dòng)脈擴(kuò)大出現(xiàn)心界稍向左擴(kuò)大，肋骨左緣第左擴(kuò)大，肋骨左緣第3助間心濁音區(qū)略向左擴(kuò)大，助間心濁音區(qū)略向左擴(kuò)大，故心濁音區(qū)呈梨形。故心濁音區(qū)呈梨形。u 聽(tīng)診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽(tīng)到較局限的隆隆樣聽(tīng)診：特征性改變?yōu)樾募鈪^(qū)聽(tīng)到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位舒張中晚期雜音，呈先遞減后遞增型，左仰臥位時(shí)更清晰。其次，可聽(tīng)到第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、時(shí)更清晰。其次，可聽(tīng)到第一

48、心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時(shí)可聽(tīng)到肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂。有時(shí)可聽(tīng)到Graham Steel雜音。雜音。循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征u二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全癥狀癥狀 輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無(wú)癥狀，較輕度二尖辯關(guān)閉不全病人可無(wú)癥狀，較重者可有乏力感、心悸、活動(dòng)后氣短。重者可有乏力感、心悸、活動(dòng)后氣短。體征體征u 視診，心尖搏動(dòng)向左下移位。視診，心尖搏動(dòng)向左下移位。u觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性。觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性。u叩診，心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向兩叩診，心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向兩側(cè)擴(kuò)大。側(cè)擴(kuò)大。循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征u 聽(tīng)診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮聽(tīng)診：最主要的體征是心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度期雜音；可為全收縮朗，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度為為36級(jí)以上，范圍較廣，向左腋下和級(jí)以上，范圍較廣，向左腋下和(或或)左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽(tīng)到肺動(dòng)脈左肩胛下角傳導(dǎo)。此外，尚可聽(tīng)到肺動(dòng)脈辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。辯區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂。循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病和體征u主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄 癥狀癥狀 主要癥狀是頭