常洪疼痛診斷與治療

1、疼痛診斷與治療1 疼痛是人生最大的 痛苦，也是人類一直最關(guān)注的病癥，直接影響人類的生產(chǎn)能力和生活質(zhì)量。自古以來(lái)人類就因各種原因而感受到疼痛，同時(shí)又在不斷尋找解除疼痛的有效方法。進(jìn)入 20世紀(jì)80年代，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，使疼痛的診斷和治療取得了較好的效果，疼痛治療科也得到了較大的發(fā)展，為解除患者的痛苦做出了貢獻(xiàn)。2疼痛的診斷 （一）一、疼痛診斷的概念診斷（diagnosis）一詞來(lái)自希臘文,是辨認(rèn)判斷的意思，通過(guò)病情學(xué)，（nosograpny）體征學(xué)及其他檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，認(rèn)識(shí)疾病的屬性從而得出疾病的本質(zhì)結(jié)論。疼痛是許多疾病的主要癥狀。亦是就診患者較常見的主訴，疼

2、痛診斷的基本方法類似于其它疾病，包括詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、以及各種輔助檢查，如心電圖，超聲波、中樞神經(jīng)電生理、X線、CT、MRL等，為區(qū)別其發(fā)病機(jī)理如交感性、軀體性、中樞性或心理性，又必須加用我們疼痛治療科的主要手段、鑒別性神經(jīng)阻滯。進(jìn)行診斷性治療，為準(zhǔn)確的診斷提供依據(jù)，對(duì)疼痛治療的預(yù)后做出可靠的判斷。 3疼痛的診斷 （一）二、疼痛診斷的范圍1、慢性疼痛性疾?。喝缪惩础㈩i肩痛、頸椎病、腱鞘炎。 2、神經(jīng)痛與神經(jīng)炎：如三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、切肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等。 3、自主神經(jīng)功能障礙引起的疼痛：交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，雷諾病等。 4、血運(yùn)不良引起的疼痛：如血栓閉塞性脈管

3、炎、肌肉痙攣性疼痛。 5、創(chuàng)傷后疼痛：交通事故后全身痛、手術(shù)后疼痛、骨折引起疼痛。 6、癌性疼痛：良、惡性腫瘤引起。 7、內(nèi)臟性疼痛：急性胰腺炎、泌尿系及膽囊結(jié)石、心絞痛。 8、其它原因不明的疼痛：如頭痛等。 9、非疼痛性疾病 ：頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不定陳述綜合征、不寧腿、肢端感覺異常等。4疼痛的診斷（二）三、疼痛診斷的特點(diǎn) 1、患者不分性別、年齡不同 2、患者不分科別 3、疼痛無(wú)法用客觀指標(biāo)定性和定量 4、“疼痛”帶有情緒色彩5疼痛的診斷（三）四、疼痛診斷的方法（一）病史采集通過(guò)詳細(xì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、系統(tǒng)的問(wèn)診，有重點(diǎn)的采集疼痛病史，進(jìn)行全面的歸納、推理、對(duì)疼痛做出正確的判斷、指導(dǎo)治療

4、。 6病史采集注意事項(xiàng) 一、疼痛的部位；疼痛最明顯的地方往往是病變所在。其中，以皮膚、皮下軟組織炎癥、損傷所致的疼痛、定位最為明顯，而深部組織器官所致的疼痛定位可不明顯。另外有的患者可同時(shí)有幾處疼痛或某一范圍內(nèi)痛，則應(yīng)看范圍是否與神經(jīng)支配范圍一致。 7病史采集注意事項(xiàng)二、疼痛的特點(diǎn)一般酸痛多為肌肉組織功能性痛，軟組織血腫、膿腫、水腫，多為局部脹痛酸痛，風(fēng)濕性痛多為游走性，神經(jīng)痛多為牽扯放射性。血管痙攣性疼痛多有明顯的間歇期。 8病史采集注意事項(xiàng)三、誘發(fā)因素功能性疼痛多在潮、濕、臟的環(huán)境中發(fā)病。血管性疼痛多在精神緊張時(shí)發(fā)病。偏頭痛多在月經(jīng)前發(fā)病。頸椎病頸型常在睡眠后發(fā)病。椎動(dòng)脈型轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)發(fā)生。

5、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂多在腰部勞累、體位不當(dāng)時(shí)誘發(fā)。頸型眩暈多在急速轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)病。三叉神經(jīng)痛多在頜面動(dòng)作時(shí)誘發(fā)。腱鞘炎常在手工操作、勞累后發(fā)病。 9病史采集注意事項(xiàng)四、疼痛的定性： 靜息痛運(yùn)動(dòng)痛根性痛干性痛 叢性痛后支痛 心因性疼痛 交感性疼痛 周圍神經(jīng)卡壓性疼痛 馬尾神經(jīng)損害 椎管腫瘤 10靜息痛腰椎管外軟組織損傷由于肌痙攣?zhàn)冃?、粘連的病理改變?nèi)羧梭w長(zhǎng)期處于某種體位尤其是靜臥狀態(tài)，勢(shì)必加重缺血損害最終使軟組織無(wú)菌炎癥更加劇，疼痛劇烈，只有進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)行走，使病變部位血供改善，疼痛緩解。 11運(yùn)動(dòng)痛椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根、鞘膜外脂肪結(jié)締組織炎癥反應(yīng)，直立活動(dòng)時(shí)只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織炎癥加劇，

6、刺激硬膜囊和神經(jīng)根，越運(yùn)動(dòng)越加劇疼痛，只有采取制動(dòng)（脊柱無(wú)縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退，疼痛緩解。 12根性痛指椎管或根管處病變壓迫或刺激局部脊神經(jīng)所致，神經(jīng)根疼痛或椎管外肌肉韌帶損害所致神經(jīng)干、枝刺激引起的疼痛具有椎旁壓痛、叩痛及特定的感覺神經(jīng)分布區(qū)和反射改變，牽扯實(shí)驗(yàn)（+）。 13干性痛指盆腔出口處組織炎癥改變，瘢痕狹窄或變異所致的坐骨神經(jīng)痛。具有環(huán)跳穴處壓痛，下肢內(nèi)旋實(shí)驗(yàn)（+），腰部癥狀不明顯，疼痛一般在膝平面以上。較典型為盆腔出口卡壓綜合癥、梨狀綜合癥。 14后支痛1、明顯閃腰病史2、體位改變癥狀加重3、痛不過(guò)膝4、主訴痛區(qū)上溯三個(gè)節(jié)段，放射性壓痛點(diǎn)（棘、小、橫）5、邵氏點(diǎn)（橫突

7、根部）肌痙攣 15心因性疼痛1、夸張?zhí)弁窗Y狀2、內(nèi)向、憂郁的性格3、猜疑、妄想的情緒4、難以奏效的治療5、婚姻不幸、失業(yè)等病史16交感性疼痛1、明顯的遠(yuǎn)近神經(jīng)損傷史2、持續(xù)、燒灼樣的疼痛3、異常的痛覺過(guò)敏4、血管運(yùn)動(dòng)、發(fā)汗功能障礙5、肌肉萎縮、干枯的營(yíng)養(yǎng)改變6、交感神經(jīng)阻滯有效17周圍神經(jīng)卡壓性疼痛1、好一陣，差一陣，呈波浪式的病史2、急性卡壓放射性，難以忍受性的疼痛3、慢性卡壓，活動(dòng)性好轉(zhuǎn)，休息時(shí)疼痛4、一旦卡壓解除，疼痛立即消失18叢性痛指骶叢神經(jīng)受炎癥、腫瘤壓迫所致。主要表現(xiàn)為伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣。骶部叩擊舒適感，女性多見。 19馬尾神

8、經(jīng)損害腰椎管狹窄、椎間盤巨大突出、椎管腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損害。起初為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為：下肢麻刺感或沉脹痛、間歇性跛性，后期損害嚴(yán)重時(shí)則表現(xiàn)站立行走困難，膀胱直腸功能障礙，排尿無(wú)力、便秘，繼而發(fā)展大小便失禁，會(huì)陰部與肛門的感覺減退或消失。 20椎管腫瘤腰腿痛繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療都無(wú)濟(jì)于事，繼續(xù)出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，應(yīng)高度重視椎管內(nèi)腫瘤存在。若病程中突發(fā)全身或下肢抽蓄，甚至意識(shí)喪失，頸部、腰背部劇痛，應(yīng)重視，考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，也是腰腿痛病中的一種危象。21病史采集注意事項(xiàng)五、疼痛的測(cè)量疼痛的性質(zhì)，主要依據(jù)病人的陳述，但還取決于自身的感受，心理因素

9、，文化水平以及表達(dá)能力。目前國(guó)內(nèi)的測(cè)量方法有多種，但常用的還是視覺模擬評(píng)分法（VAS法）、疼痛緩解視覺模擬評(píng)分法（VAP） 。 優(yōu)點(diǎn)：1、基本能有效的測(cè)定疼痛的強(qiáng)度；2、絕大多數(shù)病人能理解并配合運(yùn)用；3、隨時(shí)可重復(fù)進(jìn)行明確診斷。 22疼痛的診斷（四）（二）體格檢查：詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查病人，體格檢查應(yīng)在視、觸、叩的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能的檢查。 即感覺、肌力、反射（包括深、淺病理的反射）及自主神經(jīng)功能的測(cè)定。 （三）檢驗(yàn)學(xué)的診斷：檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)在認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，有目的的系統(tǒng)的針對(duì)性的檢查以明確診斷 。（四）影像學(xué)診斷：X線透視、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁

10、共振（MRL）、鑒別診斷性神經(jīng)阻滯、肌電圖診斷（EMG）23疼痛治療的原則（ 一）原則一：診治兼重，先診后治 正確的診斷是保證疼痛治療的關(guān)鍵： 1、查明病因、確定病源 2、疼痛部位、性質(zhì)、深淺 3、恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估 準(zhǔn)確的操作是疼痛治療的保證： 1、體表定位正確 2、神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確 3、藥物使用恰當(dāng)24疼痛治療的原則（二）原則二：綜合治療 1、走出“一根針”包治疼痛的誤區(qū) 2、局部治療與全身治療相結(jié)合 3、中西醫(yī)跨學(xué)科的結(jié)合25疼痛治療的原則（三）原則三：先簡(jiǎn)后繁，確保安全 選擇神經(jīng)阻滯原則： 應(yīng)先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)，有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)相結(jié)合 先末梢后中樞 先可逆后損毀 一切以保證患者的安全為前提26疼痛并發(fā)癥

11、的原因1、操作損傷2、藥物誤入，逾量擴(kuò)散過(guò)廣3、藥物過(guò)敏中毒4、暈針5、感染6、其他：誤診、合并重要臟器的病變、 溶盤術(shù) 的并發(fā)癥27疼痛并發(fā)癥的預(yù)防1、提高診斷水平，杜絕誤診和意外2、熟悉解剖，掌握操作要領(lǐng)3、熟悉病理、藥理，掌握個(gè)體差異4、治療前有充分準(zhǔn)備5、嚴(yán)格無(wú)菌操作6、避免急于求成，重視治療后的處理28云南省第二人民醫(yī)院疼痛治療科發(fā)展情況1999年我院派出兩名麻醉醫(yī)生前往深圳中法疼痛治療中心，進(jìn)行為期半年的專業(yè)學(xué)習(xí)。2000年1月向醫(yī)院提出了成立疼痛治療科設(shè)想規(guī)劃草案。2000年3月4日準(zhǔn)備就緒后正式門診開診。2001年4月開設(shè)疼痛治療科住院部 。29治療范圍頸椎病、肩周炎、肋間神經(jīng)

12、痛、頸肩背腰肌筋膜綜合癥以及各種類型的腱鞘炎、胸廓出口綜合癥、帶狀皰疹、及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、退行性骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頭痛、眩暈、耳鳴、痛風(fēng)、面癱、不寧腿、不定陳述綜合癥 等晚期癌癥患者等30治療方法前期：以神經(jīng)阻滯為主，綜合以下方法進(jìn)行綜合治療、藥物治療、物理治療、心理治療、針刀治療、治療性診斷、針灸按摩治療、神經(jīng)刺激治療及皮膚表面鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)也開始了神經(jīng)毀損術(shù)治療 。后期：1、脊后支冷凍治療；2、膠原酶溶盤治療；3、規(guī)范化綜合治療膝關(guān)節(jié)疾患；4、小劑量阿霉素注射治療三叉神經(jīng)痛；5、密集型銀針治療大面積肌筋膜綜合癥以及一批治療性新藥的臨床運(yùn)用。31主要設(shè)施病

13、床13張 三維牽引床、活動(dòng)牽引床、全自動(dòng)電腦 按摩治療床、汽化熱療機(jī)、超短波治療儀、五管超短波治療儀、超激光、高電位、臘療機(jī)、冷凍治療儀等32主要業(yè)績(jī)參加疼痛學(xué)教材的編寫； 向國(guó)家級(jí)刊物投稿10篇 ；疼痛治療技術(shù)和水平，在云南乃至西南各省處于領(lǐng)先地位 ；經(jīng)中華疼痛學(xué)會(huì)實(shí)地考察，正式確定我科為中華疼痛學(xué)會(huì)第四臨床中心，正式進(jìn)入全國(guó)十大疼痛治療中心的行列 ；我科一名醫(yī)生被遴選為中華疼痛學(xué)會(huì)委員 。33疼痛治療的發(fā)展宣哲仁、王福根教授開展銀針療法；宋文閣教授開展小針刀中西結(jié)合療法；韓濟(jì)生院士研制的韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺痛儀用于臨床；李仲庸教授以椎間孔阻滯治療脊神經(jīng)根痛癥，代替?zhèn)鹘y(tǒng)硬膜外阻滯；34疼痛治療的發(fā)展張少臣、劉延青、宋文閣教授創(chuàng)立了經(jīng)側(cè)隱窩、骶裂孔、硬膜外間隙等不同入路的腰間椎盤突出癥的溶盤治療代替了傳統(tǒng)的手術(shù)