常洪疼痛診斷與治療

1、疼痛診斷與治療1 疼痛是人生最大的 痛苦，也是人類一直最關注的病癥，直接影響人類的生產(chǎn)能力和生活質(zhì)量。自古以來人類就因各種原因而感受到疼痛，同時又在不斷尋找解除疼痛的有效方法。進入 20世紀80年代，由于醫(yī)學科學的發(fā)展和進步，使疼痛的診斷和治療取得了較好的效果，疼痛治療科也得到了較大的發(fā)展，為解除患者的痛苦做出了貢獻。2疼痛的診斷 （一）一、疼痛診斷的概念診斷（diagnosis）一詞來自希臘文,是辨認判斷的意思，通過病情學，（nosograpny）體征學及其他檢查手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，認識疾病的屬性從而得出疾病的本質(zhì)結(jié)論。疼痛是許多疾病的主要癥狀。亦是就診患者較常見的主訴，疼

2、痛診斷的基本方法類似于其它疾病，包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、以及各種輔助檢查，如心電圖，超聲波、中樞神經(jīng)電生理、X線、CT、MRL等，為區(qū)別其發(fā)病機理如交感性、軀體性、中樞性或心理性，又必須加用我們疼痛治療科的主要手段、鑒別性神經(jīng)阻滯。進行診斷性治療，為準確的診斷提供依據(jù)，對疼痛治療的預后做出可靠的判斷。 3疼痛的診斷 （一）二、疼痛診斷的范圍1、慢性疼痛性疾?。喝缪惩?、頸肩痛、頸椎病、腱鞘炎。 2、神經(jīng)痛與神經(jīng)炎：如三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、切肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等。 3、自主神經(jīng)功能障礙引起的疼痛：交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，雷諾病等。 4、血運不良引起的疼痛：如血栓閉塞性脈管

3、炎、肌肉痙攣性疼痛。 5、創(chuàng)傷后疼痛：交通事故后全身痛、手術后疼痛、骨折引起疼痛。 6、癌性疼痛：良、惡性腫瘤引起。 7、內(nèi)臟性疼痛：急性胰腺炎、泌尿系及膽囊結(jié)石、心絞痛。 8、其它原因不明的疼痛：如頭痛等。 9、非疼痛性疾病 ：頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不定陳述綜合征、不寧腿、肢端感覺異常等。4疼痛的診斷（二）三、疼痛診斷的特點 1、患者不分性別、年齡不同 2、患者不分科別 3、疼痛無法用客觀指標定性和定量 4、“疼痛”帶有情緒色彩5疼痛的診斷（三）四、疼痛診斷的方法（一）病史采集通過詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、系統(tǒng)的問診，有重點的采集疼痛病史，進行全面的歸納、推理、對疼痛做出正確的判斷、指導治療

4、。 6病史采集注意事項 一、疼痛的部位；疼痛最明顯的地方往往是病變所在。其中，以皮膚、皮下軟組織炎癥、損傷所致的疼痛、定位最為明顯，而深部組織器官所致的疼痛定位可不明顯。另外有的患者可同時有幾處疼痛或某一范圍內(nèi)痛，則應看范圍是否與神經(jīng)支配范圍一致。 7病史采集注意事項二、疼痛的特點一般酸痛多為肌肉組織功能性痛，軟組織血腫、膿腫、水腫，多為局部脹痛酸痛，風濕性痛多為游走性，神經(jīng)痛多為牽扯放射性。血管痙攣性疼痛多有明顯的間歇期。 8病史采集注意事項三、誘發(fā)因素功能性疼痛多在潮、濕、臟的環(huán)境中發(fā)病。血管性疼痛多在精神緊張時發(fā)病。偏頭痛多在月經(jīng)前發(fā)病。頸椎病頸型常在睡眠后發(fā)病。椎動脈型轉(zhuǎn)動體位時發(fā)生。

5、腰椎小關節(jié)紊亂多在腰部勞累、體位不當時誘發(fā)。頸型眩暈多在急速轉(zhuǎn)身、轉(zhuǎn)頭時發(fā)病。三叉神經(jīng)痛多在頜面動作時誘發(fā)。腱鞘炎常在手工操作、勞累后發(fā)病。 9病史采集注意事項四、疼痛的定性： 靜息痛運動痛根性痛干性痛 叢性痛后支痛 心因性疼痛 交感性疼痛 周圍神經(jīng)卡壓性疼痛 馬尾神經(jīng)損害 椎管腫瘤 10靜息痛腰椎管外軟組織損傷由于肌痙攣變性、粘連的病理改變?nèi)羧梭w長期處于某種體位尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血損害最終使軟組織無菌炎癥更加劇，疼痛劇烈，只有進行適當運動，適當行走，使病變部位血供改善，疼痛緩解。 11運動痛椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根、鞘膜外脂肪結(jié)締組織炎癥反應，直立活動時只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織炎癥加劇，

6、刺激硬膜囊和神經(jīng)根，越運動越加劇疼痛，只有采取制動（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退，疼痛緩解。 12根性痛指椎管或根管處病變壓迫或刺激局部脊神經(jīng)所致，神經(jīng)根疼痛或椎管外肌肉韌帶損害所致神經(jīng)干、枝刺激引起的疼痛具有椎旁壓痛、叩痛及特定的感覺神經(jīng)分布區(qū)和反射改變，牽扯實驗（+）。 13干性痛指盆腔出口處組織炎癥改變，瘢痕狹窄或變異所致的坐骨神經(jīng)痛。具有環(huán)跳穴處壓痛，下肢內(nèi)旋實驗（+），腰部癥狀不明顯，疼痛一般在膝平面以上。較典型為盆腔出口卡壓綜合癥、梨狀綜合癥。 14后支痛1、明顯閃腰病史2、體位改變癥狀加重3、痛不過膝4、主訴痛區(qū)上溯三個節(jié)段，放射性壓痛點（棘、小、橫）5、邵氏點（橫突

7、根部）肌痙攣 15心因性疼痛1、夸張?zhí)弁窗Y狀2、內(nèi)向、憂郁的性格3、猜疑、妄想的情緒4、難以奏效的治療5、婚姻不幸、失業(yè)等病史16交感性疼痛1、明顯的遠近神經(jīng)損傷史2、持續(xù)、燒灼樣的疼痛3、異常的痛覺過敏4、血管運動、發(fā)汗功能障礙5、肌肉萎縮、干枯的營養(yǎng)改變6、交感神經(jīng)阻滯有效17周圍神經(jīng)卡壓性疼痛1、好一陣，差一陣，呈波浪式的病史2、急性卡壓放射性，難以忍受性的疼痛3、慢性卡壓，活動性好轉(zhuǎn)，休息時疼痛4、一旦卡壓解除，疼痛立即消失18叢性痛指骶叢神經(jīng)受炎癥、腫瘤壓迫所致。主要表現(xiàn)為伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣。骶部叩擊舒適感，女性多見。 19馬尾神

8、經(jīng)損害腰椎管狹窄、椎間盤巨大突出、椎管腫瘤均可導致馬尾神經(jīng)損害。起初為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為：下肢麻刺感或沉脹痛、間歇性跛性，后期損害嚴重時則表現(xiàn)站立行走困難，膀胱直腸功能障礙，排尿無力、便秘，繼而發(fā)展大小便失禁，會陰部與肛門的感覺減退或消失。 20椎管腫瘤腰腿痛繼續(xù)發(fā)展，進行性加重，任何非手術治療都無濟于事，繼續(xù)出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，應高度重視椎管內(nèi)腫瘤存在。若病程中突發(fā)全身或下肢抽蓄，甚至意識喪失，頸部、腰背部劇痛，應重視，考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，也是腰腿痛病中的一種危象。21病史采集注意事項五、疼痛的測量疼痛的性質(zhì)，主要依據(jù)病人的陳述，但還取決于自身的感受，心理因素

9、，文化水平以及表達能力。目前國內(nèi)的測量方法有多種，但常用的還是視覺模擬評分法（VAS法）、疼痛緩解視覺模擬評分法（VAP） 。 優(yōu)點：1、基本能有效的測定疼痛的強度；2、絕大多數(shù)病人能理解并配合運用；3、隨時可重復進行明確診斷。 22疼痛的診斷（四）（二）體格檢查：詳細詢問病史，全面系統(tǒng)檢查病人，體格檢查應在視、觸、叩的基礎上，重點突出運動功能與神經(jīng)功能的檢查。 即感覺、肌力、反射（包括深、淺病理的反射）及自主神經(jīng)功能的測定。 （三）檢驗學的診斷：檢驗項目的選擇應在認真詢問病史和體格檢查的基礎上，有目的的系統(tǒng)的針對性的檢查以明確診斷 。（四）影像學診斷：X線透視、電子計算機斷層掃描（CT）、磁

10、共振（MRL）、鑒別診斷性神經(jīng)阻滯、肌電圖診斷（EMG）23疼痛治療的原則（ 一）原則一：診治兼重，先診后治 正確的診斷是保證疼痛治療的關鍵： 1、查明病因、確定病源 2、疼痛部位、性質(zhì)、深淺 3、恰當?shù)奶弁丛u估 準確的操作是疼痛治療的保證： 1、體表定位正確 2、神經(jīng)阻滯準確 3、藥物使用恰當24疼痛治療的原則（二）原則二：綜合治療 1、走出“一根針”包治疼痛的誤區(qū) 2、局部治療與全身治療相結(jié)合 3、中西醫(yī)跨學科的結(jié)合25疼痛治療的原則（三）原則三：先簡后繁，確保安全 選擇神經(jīng)阻滯原則： 應先無創(chuàng)，后有創(chuàng)，有創(chuàng)、無創(chuàng)相結(jié)合 先末梢后中樞 先可逆后損毀 一切以保證患者的安全為前提26疼痛并發(fā)癥

11、的原因1、操作損傷2、藥物誤入，逾量擴散過廣3、藥物過敏中毒4、暈針5、感染6、其他：誤診、合并重要臟器的病變、 溶盤術 的并發(fā)癥27疼痛并發(fā)癥的預防1、提高診斷水平，杜絕誤診和意外2、熟悉解剖，掌握操作要領3、熟悉病理、藥理，掌握個體差異4、治療前有充分準備5、嚴格無菌操作6、避免急于求成，重視治療后的處理28云南省第二人民醫(yī)院疼痛治療科發(fā)展情況1999年我院派出兩名麻醉醫(yī)生前往深圳中法疼痛治療中心，進行為期半年的專業(yè)學習。2000年1月向醫(yī)院提出了成立疼痛治療科設想規(guī)劃草案。2000年3月4日準備就緒后正式門診開診。2001年4月開設疼痛治療科住院部 。29治療范圍頸椎病、肩周炎、肋間神經(jīng)

12、痛、頸肩背腰肌筋膜綜合癥以及各種類型的腱鞘炎、胸廓出口綜合癥、帶狀皰疹、及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、退行性骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、頭痛、眩暈、耳鳴、痛風、面癱、不寧腿、不定陳述綜合癥 等晚期癌癥患者等30治療方法前期：以神經(jīng)阻滯為主，綜合以下方法進行綜合治療、藥物治療、物理治療、心理治療、針刀治療、治療性診斷、針灸按摩治療、神經(jīng)刺激治療及皮膚表面鎮(zhèn)痛治療，同時也開始了神經(jīng)毀損術治療 。后期：1、脊后支冷凍治療；2、膠原酶溶盤治療；3、規(guī)范化綜合治療膝關節(jié)疾患；4、小劑量阿霉素注射治療三叉神經(jīng)痛；5、密集型銀針治療大面積肌筋膜綜合癥以及一批治療性新藥的臨床運用。31主要設施病

13、床13張 三維牽引床、活動牽引床、全自動電腦 按摩治療床、汽化熱療機、超短波治療儀、五管超短波治療儀、超激光、高電位、臘療機、冷凍治療儀等32主要業(yè)績參加疼痛學教材的編寫； 向國家級刊物投稿10篇 ；疼痛治療技術和水平，在云南乃至西南各省處于領先地位 ；經(jīng)中華疼痛學會實地考察，正式確定我科為中華疼痛學會第四臨床中心，正式進入全國十大疼痛治療中心的行列 ；我科一名醫(yī)生被遴選為中華疼痛學會委員 。33疼痛治療的發(fā)展宣哲仁、王福根教授開展銀針療法；宋文閣教授開展小針刀中西結(jié)合療法；韓濟生院士研制的韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺痛儀用于臨床；李仲庸教授以椎間孔阻滯治療脊神經(jīng)根痛癥，代替?zhèn)鹘y(tǒng)硬膜外阻滯；34疼痛治療的發(fā)展張少臣、劉延青、宋文閣教授創(chuàng)立了經(jīng)側(cè)隱窩、骶裂孔、硬膜外間隙等不同入路的腰間椎盤突出癥的溶盤治療代替了傳統(tǒng)的手術