醫(yī)院病理室相關(guān)工作制度

1、醫(yī)院病理室相關(guān)工作制度目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 病理室活體組織檢收、取材工作制度1 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 病理室臨床回訪制度2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 病理室三級醫(yī)師診斷復(fù)檢制度2 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 病理室醫(yī)患溝通知情告知制度3 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 病理室醫(yī)療質(zhì)量

2、管理制度3 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 病理診斷報告審核制度4 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 病理室誤診分析制度5 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 病理疑難病例會診及集體閱片制度5 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 病理室資料管理使用制度6 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 病理標(biāo)本外檢工作制度6 HYPERLINK l bookmar

3、k24 o Current Document 病理切片借閱制度8病理室活體組織檢收、取材工作制度1、病理室工作人員檢收標(biāo)本時，必須認真核對送檢單上與標(biāo)本袋上患者的 姓名、科室、送檢標(biāo)本及數(shù)量是否一致，同時補足或更換標(biāo)本袋內(nèi)固定液，保證 標(biāo)本充分固定。如核對無誤，病理科接收人員應(yīng)在送檢單上填寫標(biāo)本收到時間及 姓名。送收雙方人員還應(yīng)同時在外檢標(biāo)本接收登記本或送檢標(biāo)本登記本上簽字; 如不相符，應(yīng)立即與標(biāo)本送檢醫(yī)師聯(lián)系。2、接收的送檢單由當(dāng)天值副班醫(yī)師進行登記編號，每張送檢單上的病理編 號必須與外檢登記本上的編號是一致且是唯一的。3、每周一、三、五下午3： 005： 00為標(biāo)本取材時段。切取組織標(biāo)本前

4、， 記錄人員首先應(yīng)與取材醫(yī)師一同核對病人姓名、標(biāo)本以及病理編號等，無誤后方 可取材。同時，記錄人員應(yīng)將送檢單上所記載的病史，標(biāo)本采取的部位、手術(shù)范 圍和檢驗要求等臨床情況讀給取材醫(yī)師聽。取材時，記錄人員認真如實地記錄取 材醫(yī)師所描述的標(biāo)本大體情況以及取材塊數(shù)。4、新鮮手術(shù)標(biāo)本，因組織較為松軟不易切取，可選切成較大組織固定后修切取材。5、在每一標(biāo)本切取完畢后，取材醫(yī)師必須認真沖洗刀、剪等取材用具，避 免樣本互相污染。當(dāng)天取材工作完畢后，取材醫(yī)師必須整理臺面，清潔用具，并 將取材用具放入消毒液中浸泡。6、切取完組織后，記錄人員、取材醫(yī)師和主班技師應(yīng)共同清點組織塊數(shù)， 并記錄在外檢工作流程表及外檢工

5、作交接表上，共同簽字。7、主班技師負責(zé)將取材的組織塊掛機處理。病理室臨床回訪制度1、科室質(zhì)量管理小組負責(zé)臨床回訪工作。旨在不斷提高病理診斷的準(zhǔn)確率， 確保病理診斷質(zhì)量?；卦L的方法包括 回訪、書信回訪，上門回訪。2、對手術(shù)中進行冰凍切片檢查的患者，應(yīng)與常規(guī)石蠟切片進行對照研究并 進行臨床回訪。了解患者術(shù)式、術(shù)后治療方案及治療后患者病情的開展及轉(zhuǎn)歸。3、對少見、特殊、疑難病例進行臨床追蹤和回訪，與臨床醫(yī)師和患者保持 聯(lián)系，將反應(yīng)回來的信息及時與當(dāng)初的病理診斷進行對照研究，并做好相應(yīng)記錄。4、隨時與臨床醫(yī)生進行交流，通過對疑難病例進行討論分析，及時總結(jié)經(jīng) 驗。5、對臨床回訪病例建立回訪檔案，詳細登記

6、回訪資料并應(yīng)用適當(dāng)?shù)能浖?數(shù)據(jù)庫資料進行歸納管理，為撰寫醫(yī)學(xué)科研論文提供素材。病理室三級醫(yī)師診斷復(fù)檢制度1、病理診斷報告簽發(fā)醫(yī)師必須具有醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書及初級以 上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修13 年?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有五年以 上病理閱片診斷經(jīng)歷。2、初級醫(yī)師在日常外檢診斷工作中主要是觀察常規(guī)HE切片，并結(jié)合臨床病 史、手術(shù)所見、大體檢查以及其他實驗室檢查等情況作出疾病初步診斷。所有病 例均需交上級醫(yī)師復(fù)檢。3、中級醫(yī)師對初級醫(yī)師所提交病例應(yīng)認真復(fù)檢，對各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病 的診斷審核無誤后方可簽發(fā)。對少見

7、病、特殊、疑難病例，應(yīng)交高級醫(yī)師再次復(fù) 檢。4、高級醫(yī)師對中級醫(yī)師所提交病例應(yīng)認真復(fù)檢，對典型病例的診斷審核無 誤后可直接簽發(fā)，對需要做進一步工作如免疫表型檢測等，應(yīng)在初步報告中注明。5、對極少數(shù)特殊、疑難病例，假設(shè)經(jīng)全科討論或進一步工作后仍不能明確疾 病性質(zhì)或類型者，需提請臨床或患者到上級醫(yī)院進一步會診。病理室醫(yī)患溝通知情告知制度.對所有到病理室進行各種病理檢查的患者或家屬，病理科工作人員應(yīng)口頭 上如實告之做病理檢查的目的、領(lǐng)取報告時間等基本信息。.對需做術(shù)中快速冰凍切片的患者，由臨床醫(yī)師與患者及家屬進行溝通，講 明該項檢查的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，在患者及家屬同意的情況下，雙 方簽署

8、“手術(shù)中冰凍切片知情同意書”。臨床醫(yī)師在術(shù)前一日，告知病理科。.對因病情復(fù)雜、疑難需要外出會診的病例，病理科應(yīng)與患者或其家屬進行 溝通，講明會診的目的及意義。.對因病情復(fù)雜、疑難需要進行免疫組化、特殊染色或基因檢測等檢測時, 病理科應(yīng)與患者及其家屬以及該患者的主管醫(yī)師進行溝通，告之其該項檢查的目 的和意義，在取得患方同意后，方可進行以上各項檢查。病理室醫(yī)療質(zhì)量管理制度.病理室質(zhì)量管理工作由科室質(zhì)量管理小組負責(zé)；日常的診斷質(zhì)量由診斷主 班負責(zé)，切片質(zhì)量由每周技術(shù)主班負責(zé)。.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)對病理切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量進行定期的檢查和評估, 并將檢查和評估情況及時通知技術(shù)組和診斷組，促進病理診斷和切

9、片質(zhì)量的不斷 提高。對于問題持續(xù)存在、一直不改進的小組或個人，科室將按照病理科獎懲罰 法的規(guī)定處理。.病理技術(shù)組和診斷組人員應(yīng)嚴(yán)格按照科室相應(yīng)的規(guī)章制度開展工作，對質(zhì) 量管理小組提出的整改意見應(yīng)及時采納、改進工作，確保病理診斷質(zhì)量和切片質(zhì) 量。.疑難病理切片均需上級醫(yī)師復(fù)診或全科診斷醫(yī)師討論后方可發(fā)出報告，個 別特殊疑難病例經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)診或討論后仍未能明確診斷的建議到上級醫(yī)院會 診。.上級醫(yī)院會診意見由原診斷醫(yī)師或負責(zé)辦理會診的人員負責(zé)及時登記和 錄入電腦中，并將會診意見通報科室全體診斷醫(yī)師，以利診斷水平的不斷提高。.術(shù)中快速活檢的診斷意見必須由中、高年職稱診斷醫(yī)師簽署。病理診斷報告審核制度1

10、、當(dāng)班診斷醫(yī)師在進行病理診斷報告打印前，應(yīng)仔細核對計算機上輸入的 患者的病理編號、姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、送檢標(biāo)本、病理報 告診斷內(nèi)容是否與送檢單上記錄的內(nèi)容一致。核對無誤后方可用打印。2、當(dāng)班診斷醫(yī)師簽發(fā)病理診斷報告時，應(yīng)再次仔細核對診斷報告單上患者 的病理編號、姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、送檢標(biāo)本、病理報告診 斷內(nèi)容（特別是癌、瘤、病三個字）是否與送檢單上記錄的內(nèi)容一致。核對無誤 后方可在診斷醫(yī)師簽名處簽名。3、當(dāng)班診斷醫(yī)師簽發(fā)病理診斷報告后，將當(dāng)天所有報告及送檢單交中級醫(yī) 師審核。中級醫(yī)師應(yīng)仔細核對診斷報告單上患者的病理編號、姓名、性別、年齡、 科室、床號、住院號

11、、送檢標(biāo)本、病理報告診斷內(nèi)容（特別是癌、瘤、病三個字） 是否與送檢單上記錄的內(nèi)容一致。核查無誤后方可在審核醫(yī)師處簽章。4、對于特殊疑難病例應(yīng)當(dāng)班診斷醫(yī)師交上級醫(yī)師復(fù)診或全科醫(yī)師討論后方可發(fā)出診斷報告。病理室誤診分析制度1、凡涉及在病理科發(fā)生的各種病理學(xué)檢查中漏、誤診病例均應(yīng)進行漏、誤 診分析。2、發(fā)生漏、誤診情況的診斷醫(yī)師應(yīng)提前準(zhǔn)備好該病例的臨床資料、其它輔 助檢查資料以及病理切片。3、在診斷小組討論時，由發(fā)生漏、誤診情況的診斷醫(yī)師首先匯報該病例的 基本臨床情況、輔助檢查情況以及診斷該病變時自己的診斷思路。全體診斷醫(yī)師 都應(yīng)發(fā)表自己的診斷意見和建議，最后由科主任或主任醫(yī)師總結(jié)。所用醫(yī)師的討 論

12、發(fā)言均應(yīng)如實記錄。4、科室對發(fā)生漏、誤診情況的診斷醫(yī)師進行追蹤觀察，防止該醫(yī)師在同樣 的問題上再次發(fā)生錯誤或事故。病理疑難病例會診及集體閱片制度1、病理室會診包括病理科內(nèi)會診、臨床病理會診、院外病理會診。2、病理室定期舉行科內(nèi)病理會診或讀片討論會。3、接受院內(nèi)、外病理學(xué)會診的病理醫(yī)師應(yīng)由具有副高級職稱的醫(yī)師擔(dān) 任。4、接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)病理學(xué)會診咨詢意見 書，并在該意見書上寫明：“病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理診斷 的病理醫(yī)師參考”。由作出原病理診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨 詢意見和采納的程度。做出原診斷的病理科應(yīng)將病理會診咨詢意見書的原件 或其復(fù)印件

13、貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一并歸檔。5、加做相關(guān)技術(shù)檢測方能作出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在意見書 中予以說明，并向患方進行適當(dāng)解釋。6、對病理診斷時間較為長久病例的會診，應(yīng)考慮到做出原診斷時期的診斷 病理學(xué)理論、技術(shù)水平、相應(yīng)病變/疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的 客觀條件。7、對凡經(jīng)我科檢測后發(fā)現(xiàn)病情疑難、復(fù)雜，為了進一步明確診斷的病例， 病理科應(yīng)建議患者到上級醫(yī)院會診。8、有條件的病理科可開展遠程病理會診。病理室資料管理使用制度1、病理室檔案資料由專人管理，有單獨的資料室，有檔案資料出入庫登記 記錄。2、資料室內(nèi)應(yīng)防火、防潮、防蟲，保證檔案資料的完整性。3、病理室檔案資料主

14、要供本科室醫(yī)療診斷、科研使用。文字檔案資料，只 限在病理科查閱，概不借出科外。4、病理室內(nèi)的檔案資料，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不得擅自提用5、因臨床醫(yī)療工作需要復(fù)查的病理切片，由臨床醫(yī)師提出申請后，報經(jīng)科 主任同意后，由病理科值班醫(yī)師協(xié)助在科內(nèi)復(fù)查。6、因臨床科研協(xié)作需要復(fù)查的病理切片，由臨床科室提出，經(jīng)科主任同意 后安排病理醫(yī)師協(xié)作完成，并由病理醫(yī)師負責(zé)辦理借用手續(xù)和負責(zé)定期歸還。7、本科醫(yī)師借用資料及切片，應(yīng)辦理相應(yīng)借用手續(xù)，用畢后及時歸還。8、院外會診需要借用病理切片者，應(yīng)報經(jīng)科主任或醫(yī)療事務(wù)部同意后，并 辦理相關(guān)的借用手續(xù)，每張切片收押金100元。限期一月內(nèi)歸還。逾期以及切片 喪失，損壞等現(xiàn)象，

15、按有關(guān)規(guī)定處理(本院職工借片參照執(zhí)行)。病理標(biāo)本外檢工作制度1、收標(biāo)本時要進行查對。(1)、查申請單填寫是否符合要求；(2)、查申請單與標(biāo)本瓶上的名字是否一致；(3)、查標(biāo)本名稱、部位與申請單是否一致；(4)、查瓶中有無組織；(5)、查對中如發(fā)現(xiàn)有誤，須與臨床醫(yī)生聯(lián)系并及時糾正，否那么不與接收；(6)、以上各項查對無誤，接收標(biāo)本者需在病理申請單上簽名備查。2、取材前須將申請單編病理號，并登記后再取材。3、取材時取材者及記錄者，嚴(yán)格遵守三查三對。三查：(1)、查申請單；(2)、查手術(shù)所見及有無特殊要求；(3)、查診斷。三對：(1)、對病人姓名；(2)、對科室、床號、住院號；(3)、對標(biāo)本名稱及部

16、位。如發(fā)現(xiàn)有問題暫時不取材，與臨床醫(yī)生聯(lián)系，解決后再取材。以防止過失及 喪失標(biāo)本。4、取材者根據(jù)臨床醫(yī)生要求，認真準(zhǔn)確取材。5、記錄者要對照標(biāo)本盒準(zhǔn)確認真地記錄，病理號不能寫錯，繪圖形態(tài)盡量 與取材標(biāo)本一致。6、穿刺活檢小標(biāo)本一律用查鏡紙包埋以免喪失，同時滴染伊紅以利包埋。7、建立過失登記制度，根據(jù)情況給予批評或經(jīng)科室討論扣獎。病理標(biāo)本接收登記制度1、工作人員必須服務(wù)熱情，態(tài)度和藹，耐心解答病人的疑問。2、本著高度認真負責(zé)的態(tài)度干好本職工作。接收標(biāo)本時需進行嚴(yán)格的查對 簽收制度。在接收標(biāo)本時要仔細的查對以下工程：(1)、查申請單填寫是否符合要求；(2)、查申請單與標(biāo)本瓶上的名字是否一致；(3)

17、、查標(biāo)本名稱、部位與申請單上寫的是否一致；(4)、查瓶中有無組織；(50、查對中如發(fā)現(xiàn)有誤，需與臨床醫(yī)生聯(lián)系并及時糾正，否那么不予接收。 以上各項查對無誤，接收標(biāo)本者需在病理申請單上簽名備查。3、取材前須將病理申請單按流水號編號，并按要求認真登記方可取材。4、當(dāng)日之大體標(biāo)本需保存三天，待報告發(fā)出后方可處理。有意義的標(biāo)本， 須注明后長期妥善保存。5、保持標(biāo)本室清潔衛(wèi)生。病理切片借閱制度1、為滿足病人轉(zhuǎn)院治療或確診的需要，一般同意病人無償借出病理資料(但 不包括原始病理切片)，但需完善相關(guān)手續(xù)。2、擬外借的切片須經(jīng)原簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師或科主任復(fù)核后方可出借。3、病人或家屬按科室規(guī)定辦理出借手續(xù)，支付押金。押金在蠟塊歸還時全 額退還。如切片有破損或遺失借閱資料者，除需支付賠償