內(nèi)分泌代謝病總論和常見的診斷方法

1、內(nèi)分泌代謝病總論和常見的診斷方法目的和要求1掌握常見內(nèi)分泌疾病的診療原則和方法。2熟悉激素的分類及內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)。3了解神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)，了解臨床內(nèi)分泌學(xué)的范圍，與臨床各科的關(guān)系及其在臨床上的重要性。內(nèi)分泌代謝病學(xué)診治范圍內(nèi)分泌下丘腦-垂體：垂體瘤甲狀腺：Graves病 甲減腎上腺：Cushing綜合征 原醛 嗜鉻細(xì)胞瘤性 腺：IHH Turner綜合征代謝骨礦代謝：甲旁亢 甲旁減 骨質(zhì)疏松糖 代 謝：糖尿病肥胖和脂代謝：肥胖癥 脂代謝異常概 述內(nèi)分泌系統(tǒng)主要功能合成和釋放激素。通過內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌、胞內(nèi)分泌等形式，與神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)相互配合和調(diào)控，使全身

2、器官系統(tǒng)的活動(dòng)協(xié)調(diào)一致，共同擔(dān)負(fù)起機(jī)體的代謝、生長、發(fā)育、生殖、運(yùn)動(dòng)、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以適應(yīng)復(fù)雜多變的內(nèi)外界環(huán)境變化。概 述內(nèi)分泌系統(tǒng):由內(nèi)分泌腺和分布于全身各組織中的內(nèi)分泌 組織和細(xì)胞及所分泌的激素組成。內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島。彌散性神經(jīng)-內(nèi)分泌細(xì)胞系統(tǒng)：胺前體攝取和脫羧(APUD) 細(xì)胞系統(tǒng)。主要分布在胃、腸、胰和腎上腺髓質(zhì)。組織的激素分泌細(xì)胞：心房肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝臟的Kupffer細(xì)胞、脂肪細(xì)胞。激 素 Hormone現(xiàn)代：具有局部調(diào)節(jié)作用的旁分泌和自分泌物質(zhì)。1.定義：經(jīng)典：內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的微量活性物質(zhì)，由血液輸 送

3、到遠(yuǎn)處組織器官并通過受體而發(fā)揮調(diào)節(jié)作 用的化學(xué)信使。激 素 Hormone下丘腦激素：垂體激素 前葉：GH, TSH, PRL, ACTH, FSH, LH, MSH 后葉：ADH和催產(chǎn)素周圍激素: 如T3，4，PTH，Ins，F(xiàn)，Ald 和性腺激素胃腸激素: 胃泌素，胰泌素腎臟激素: 腎素、EPO、前列腺素等.分類： 按激素產(chǎn)生的器官分 激 素 Hormone下丘腦 GnRH TRH CRH GHRH Dapomine垂 體 FSH LHTSHACTH GH PRL泌乳 生長 IGF-1 皮質(zhì)醇 T3 T4 男 女 睪酮 雌激素 孕酮激 素 Hormone 垂體激素 前葉：GH, TSH,

4、PRL, ACTH, FSH, LH, MSH 后葉：ADH和催產(chǎn)素GH, TSH , PRL, ACTH, FSH, LH T 3、4 F E 2 ThyroidAdrenal SexualSheeham syndrome激 素 Hormone（1）肽類激素：PTH、Ins（2）氨基酸類激素：T4、T3（3）胺類激素：腎上腺素、去甲腎上腺素（4）類固醇激素：F、Ald、性激素、1，25（OH）2D3促激素：TSH，ACTH靶腺激素：T3、T4，F(xiàn) 按激素作用關(guān)系分 按激素化學(xué)特征可分為四類：激 素 Hormone內(nèi) 分 泌 endocrine 激素的作用方式為釋放入血，運(yùn)送到全 身發(fā)揮效應(yīng)，

5、而不像外分泌釋放至體外或體腔中。外 分 泌 exocrine 旁 分 泌 paracrine不入血，僅（或主要）在局部發(fā)揮作用。自 分 泌 autocrine 激素直接作用于自身細(xì)胞胞內(nèi)分泌 intracrine 不出細(xì)胞，直接作用在自身細(xì)胞神經(jīng)分泌 neurocrine并鄰分泌 juxtacrine雙重分泌 amphicrine腔 分 泌 solinocrine3、激素的分泌方式：激 素 Hormone轉(zhuǎn)運(yùn)載體為蛋白質(zhì)，具有相對(duì)特異性。如：TBG、SHBG 、GHBP。不同激素有不同的降解、轉(zhuǎn)換及滅活過程。不同激素作用時(shí)間也不相同： Ins作用時(shí)間以分鐘計(jì)，F(xiàn)以小時(shí)計(jì)，TH則以天計(jì)、肝、腎功

6、能影響激素的滅活。4、激素轉(zhuǎn)運(yùn)、降解與轉(zhuǎn)換：激 素 Hormone目前尚未完全清楚。激素發(fā)揮作用，首先轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘募に?，如T4T3，以便與其特導(dǎo)受體結(jié)合。在細(xì)胞發(fā)揮作用必須具有識(shí)別激素的受體，并與激素受體結(jié)合改變受體立體構(gòu)象第二信使在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號(hào)放大和轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白合成和酶促反應(yīng)表達(dá)其生物學(xué)活性。5、激素的作用機(jī)制：激 素 Hormone根據(jù)激素受體所在部位不同，將激素作用機(jī)制分二類： （1）肽類、胺類等激素作用于細(xì)胞膜受體； （2）類固醇、T3、維生素D等作用于細(xì)胞核內(nèi)受體。受體主要功能： 識(shí)別微量的激素； 與激素結(jié)合后將信息在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚孕盘?hào)。 激素在血中生理濃度很低（10- 7

7、10-10克），但作用 卻強(qiáng)大，用藥時(shí)應(yīng)注意其劑量。6.激素作用特點(diǎn) 激素作用機(jī)理尚未完全清楚 激素是生理調(diào)節(jié)物質(zhì)：只影響原有功能，使之增強(qiáng)或反 應(yīng)加快等，但不能產(chǎn)生新的功能和反應(yīng)，使用激素時(shí)應(yīng) 了解其生理作用，不要將其當(dāng)成萬能藥。激 素 Hormone 激素分泌有節(jié)律性 臨床分析時(shí)不僅要注意激素水平，還要注意其分泌 節(jié)律，如皮質(zhì)醇增多癥早期有時(shí)就表現(xiàn)為節(jié)律失常。 激素在體內(nèi)不斷代謝滅活或被排出，血漿激素濃度 （PL）=SR/MCR（激素分泌率/代謝清除率）激 素 Hormone 激素作用有一定特異性 只對(duì)特異受體的靶細(xì)胞起作用。 激素的相互作用： 協(xié)同作用: 拮抗作用: 允許作用:激 素 H

8、ormone內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控。下丘腦含有重要的神經(jīng)核，具有神經(jīng)分泌細(xì)胞的功能，合成釋放激素或釋放抑制激素，通過垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，促進(jìn)或抑制垂體激素的分泌，同時(shí)受大腦皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控 ，是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。下丘腦視上核及室旁核分別分泌ADH與催產(chǎn)素，經(jīng)過神經(jīng)軸突進(jìn)入神經(jīng)垂體，貯存并由此向血液釋放激素。1. 神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)腺垂體所分泌的促激素對(duì)靶腺如腎上腺、甲狀腺、性腺進(jìn)行調(diào)控，而靶腺所分泌的激素又通過反饋調(diào)節(jié)影響下丘腦、腺垂體的活動(dòng)，達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，形成 下丘腦-垂體-靶腺軸內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括下丘

9、腦也有調(diào)控作用，如嚴(yán)重低血糖可有抽搐、昏迷，CRH和皮質(zhì)醇可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等。內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié) 下丘腦、垂體與靶腺間存在反饋調(diào)節(jié)，如CRH剌激垂體ACTH細(xì)胞ACTH腎上腺皮質(zhì)束狀帶F 抑制CRH分泌，在垂體抑制ACTH分泌F，維持三者的動(dòng)態(tài)平衡，這種通過先興奮后抑制達(dá)到相互制約保持平衡的機(jī)制，稱為反饋?zhàn)饔谩?起抑制作用者為負(fù)反饋 起興奮作用者為正反饋 CRHACTHHypothalamusPituitaryAdrenalF2. 下丘腦-垂體-靶腺間的相互調(diào)節(jié) Feedback relationship - 反饋學(xué)說內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié) 在生理狀態(tài)下，釋放激素、促激素

10、的刺激作用和周圍激素的反作用處于相對(duì)的平衡狀態(tài)，形成 下丘腦-垂體-靶腺軸： 下丘腦-垂體-甲狀腺軸 下丘腦-垂體-腎上腺軸 下丘腦-垂體-性腺軸 內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)T3、4Gravese 病時(shí) T3、T4TSH更年期時(shí)E2FSH、LH內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié) CRHACTHFAddison病 FACTHAddison disease內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié) 如FSH刺激卵巢使卵泡生長，E2FSH、LH促進(jìn)排卵和黃體形成。這是一種相互促進(jìn)，為完成一定生理功能所必需的調(diào)節(jié)機(jī)制。 反饋調(diào)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機(jī)制，使相處較遠(yuǎn)的腺體之間相互聯(lián)系，彼此配合，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，并克服各種病理狀態(tài)。月經(jīng)

11、周期中除有負(fù)反饋調(diào)節(jié)，還有正反饋調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)3、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)三個(gè)系統(tǒng)之間可通過相同的肽類激素和共有的受體相互作用，形成一個(gè)完整的調(diào)節(jié)環(huán)路。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)機(jī)體免疫有調(diào)節(jié)作用，淋巴細(xì)胞膜表面有多種神經(jīng)遞質(zhì)及激素受體，神經(jīng)遞質(zhì)或激素通過與淋巴細(xì)胞膜表面受體結(jié)合介導(dǎo)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，如糖皮質(zhì)激素可抑制免疫應(yīng)答，胰島素能促進(jìn)免疫應(yīng)答。 內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)的調(diào)節(jié) ACTH既可由垂體產(chǎn)生，又可由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，ACTH既可促進(jìn)F的產(chǎn)生，也可作用于免疫系統(tǒng)，抑制抗體的生成。 免疫系統(tǒng)通過細(xì)胞因子對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能發(fā)生影響。 內(nèi)分泌系統(tǒng)不但調(diào)節(jié)正常的免疫反應(yīng)，在自身免疫反應(yīng)中

12、也起作用，如橋本氏甲狀腺炎屬自身免疫病，而一些自身免疫性疾病用激素有效，這些都說明它們之間關(guān)系很密切。內(nèi)分泌腺或組織病變；許多疾病通過代謝紊亂影響內(nèi)分泌系統(tǒng)功能:如非甲狀 腺疾病可以引起甲狀腺功能改變-非甲狀腺性病態(tài)綜 合征（低T3、T4綜合征）。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可影響其他器官系統(tǒng)，如DM可以導(dǎo) 致心、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)等病變。內(nèi)分泌系統(tǒng)已越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)生:內(nèi)分泌疾病分類亢進(jìn) 減退 正常1.按功能可分為2.按病變部位可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性 指靶腺或組織本身由于各種病因如遺傳缺陷和/或自身免疫、 炎癥、腫瘤、手術(shù)和放射等導(dǎo)致的病變。 繼發(fā)性 指繼發(fā)于垂體或下丘腦的各種

13、病變。3.激素不敏感綜合征（受體?。?.異位激素綜合征 Ectopic hormome syndrome5.醫(yī)源性內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病分類 1.內(nèi)分泌功能亢進(jìn)激素分泌過多 原發(fā)性：靶腺本身病變所致， 特點(diǎn)：靶腺激素垂體促激素 如GD T3、T4TSH 繼發(fā)性：靶腺本身無器質(zhì)性疾病，激素分泌過多系垂體 促激素或其他（如下丘腦）刺激因子過度刺激所致; 特點(diǎn):垂體促激素靶腺激素 Cushing 病，垂體甲亢等按功能分類內(nèi)分泌疾病分類 功能亢進(jìn)原因： （1）內(nèi)分泌腺腫瘤如垂體各種腫瘤；（2）多內(nèi)分泌腺瘤1型、2A型、2B型；（3）異位內(nèi)分泌綜合征；（4）激素代謝異常，如嚴(yán)重肝病血E2；（5）自身免疫：

14、Graves病（6）基因的異常（7）醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂，如大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 時(shí)出現(xiàn)的庫欣綜合征。按功能分類內(nèi)分泌疾病分類 2.內(nèi)分泌功能降低激素分泌或受體病 原發(fā)性：靶腺本身病變致激素分泌，特點(diǎn)：靶腺激素垂體促激素 如Addison病，原發(fā)性甲減， 繼發(fā)性：垂體促激素或其他生理刺激因子缺乏， 致靶腺激素分泌過少，特點(diǎn)：垂體促激素靶腺激素如Sheehan病所致的甲狀腺、腎上腺和性腺功能低下按功能分類內(nèi)分泌疾病分類 功能減低原因： （1）內(nèi)分泌腺破壞；（2）內(nèi)分泌腺激素合成缺陷(酶、基因）；（3）激素、激素受體等通路的基因突變； （4）內(nèi)分泌腺以外的疾病如腎臟病變導(dǎo)致合成紅細(xì)胞生 成障礙 。按功能

15、分類內(nèi)分泌疾病分類 3激素不敏感綜合征（受體?。?主要表現(xiàn)為功能低下，如2型DM，Laron氏侏儒等。 特點(diǎn)：靶腺激素，表現(xiàn)為該靶腺功能。4. 異位內(nèi)分泌綜合征 非內(nèi)分泌腫瘤分泌過多激素、類激素或活性肽所致如肺癌 異位ACTH綜合征。5.醫(yī)源性內(nèi)分泌疾病長期大量應(yīng)用激素引起靶腺萎縮均可造成 功能低下。按功能分類靶腺激素垂體促激素原發(fā)性功能亢進(jìn)繼發(fā)性功能亢進(jìn)原發(fā)性功能降低繼發(fā)性功能降低激素敏感性缺陷功能亢進(jìn)功能減退腺體增大甲狀腺甲亢甲減甲狀腺結(jié)節(jié)垂體巨人癥 高泌乳素血癥垂體前葉功能減退垂體瘤腎上腺HPA軸Cushing綜合征腎上腺皮質(zhì)功能減退意外瘤RSS軸原發(fā)性醛固酮增多癥髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀旁

16、腺甲旁亢甲旁減胰腺胰島素瘤糖尿病內(nèi)分泌疾病診斷原則完整的內(nèi)分泌病診斷應(yīng)包括三方面 功能定性診斷病理定位診斷病因診斷（1）典型癥狀體征： 身高過長和矮小 肥胖與消瘦 多飲與多尿 高血壓伴低血鉀 皮膚色素沉著內(nèi)分泌疾病診斷原則1.功能診斷依據(jù)內(nèi)分泌疾病診斷原則多毛與毛發(fā)脫落1皮膚紫紋和痤瘡2男性乳腺發(fā)育3突眼4溢乳和閉經(jīng)5骨痛與自發(fā)性骨折6內(nèi)分泌疾病診斷原則 代謝紊亂證據(jù)：如血糖、血K+等。激素分泌情況： 激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定，了解激素水平， 分泌節(jié)律等如：ACTH、F、24h尿游離皮質(zhì)醇、 24h尿17羥、17酮(2)實(shí)驗(yàn)室檢查及其資料分析：內(nèi)分泌疾病診斷原則 主要有興奮試驗(yàn)和抑制試驗(yàn)兩大類興奮

17、試驗(yàn)：多適用于分泌功能減退的情況，可估計(jì)激素的貯備功能，應(yīng)用促激素試驗(yàn)探測(cè)靶腺的反 應(yīng)，如ACTH興奮試驗(yàn)等。抑制試驗(yàn)：多適用于分泌功能亢進(jìn)的情況，觀察其正常反饋調(diào)節(jié)是否消失，有無自主性激素分泌過多， 是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗(yàn)等。（3）動(dòng)態(tài)功能測(cè)定： 放射性核素掃描如甲狀腺、腎上腺掃描 影象學(xué)檢查如B超、CT、MRI、X光照片造影 等 細(xì)胞學(xué)檢查 靜脈導(dǎo)管檢查 根據(jù)下丘腦-垂體-靶腺軸的關(guān)系來判斷內(nèi)分泌疾病診斷原則2.定位診斷 自身抗體檢測(cè)：如TRAb、TgAb、TPOAb等對(duì)診斷GD 病和橋本氏病等病因分析有幫助；IAA、ICA、GAD 對(duì)診斷1型糖尿病有幫助 組織病理鑒定

18、染色體 HLA鑒定內(nèi)分泌疾病診斷原則3.病因診斷除功能定性診斷、病理定位診斷、 病因診斷三種主要診斷外，臨床上還應(yīng)注意誘因及并發(fā)癥兩方面的診斷。內(nèi)分泌疾病診斷原則最理想是根除病因，目前許多內(nèi)分泌病病因未明確， 臨床治療主要是糾正功能紊亂即功能治療。1.腺體功能亢進(jìn)的治療 手術(shù) 切除腫瘤或增生組織。 放療 深部X-ray，Co60，直線加速器，131I等。 藥物 抑制激素的合成和釋放，如PTU治療甲亢； 通過靶腺激素抑制促激素來達(dá)到治療目的：如甲狀 腺激素治療突眼； 化學(xué)治療破壞內(nèi)分泌腺癌細(xì)胞或腫瘤 如OPDDD 治療腎上腺皮質(zhì)癌。 針對(duì)激素受體的藥物治療內(nèi)分泌疾病診斷原則2.功能減退的治療 除病因治療外，一般采用替代治療。 替代治療 Replacement therapy藥物治療：補(bǔ)充生理需要量的激素或某些激素所調(diào)節(jié) 的物質(zhì)：如胰島素、 K+ 、Na+ 、鈣劑和 維生素D。原則：是缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。（應(yīng)激、模擬生理節(jié)律） 抑制性替代治療2. 內(nèi)分泌腺體、干細(xì)胞移植。內(nèi)分泌疾病診斷原則內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展大致經(jīng)歷三個(gè)階