上消化道出血護(hù)理查房教學(xué)內(nèi)容

1、上消化道出血護(hù)理查房內(nèi)容摘要內(nèi)容摘要 主因 診斷 既往史 入院查體 臨床表現(xiàn) 診療計(jì)劃 輔助檢查 治療 護(hù)理問題及措施 健康教育 知識點(diǎn)延伸診斷診斷上消化道出血 賁門粘膜撕裂。低蛋白血癥腦梗死電解質(zhì)紊亂 低鈣血癥。竇性心動(dòng)過緩慢性缺血性腦改變左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成前列腺增生既往史既往史患者一個(gè)半月前因“腦梗死”入院治療,一直服用阿司匹林50毫克1/日治療,未留明顯后遺癥診療計(jì)劃診療計(jì)劃 予內(nèi)科特級護(hù)理,記重癥,下病危,禁食水,心電血壓血氧飽和度監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測，記出入量。 予吸氧,止血、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等綜合治療 進(jìn)一步完善各種相關(guān)檢查,監(jiān)測血常規(guī)必要時(shí)輸血,密切觀察病情變化。輔助檢查輔助檢

2、查 胃鏡 心電圖 頭部核磁 下肢深靜脈超聲入院第一天入院第一天 入院首日2017.9.15 查血常規(guī)：血紅蛋白血紅蛋白60g/L60g/L。 予下病危、特級護(hù)理、記重癥,禁食水,心電血壓血樣飽和度監(jiān)測。 輸入去白懸浮紅細(xì)胞去白懸浮紅細(xì)胞2單位。 止血、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等止血、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等。 復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白60g/L,輸血后未見上升,貧血狀未明顯改善,考慮大量補(bǔ)液后血液稀釋有關(guān),明日再次輸入去白懸浮紅細(xì)胞2單位,待復(fù)查后評價(jià)輸血效果。第二天第二天 T36.5,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmHgBP96/50mmHg.貧血貌貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白。 20.5小時(shí)總?cè)肓?998毫

3、升,總出量1850毫升,平衡量平衡量11481148毫升毫升。 血常規(guī)：紅細(xì)胞血常規(guī)：紅細(xì)胞1.961.96* *101012/L12/L（4.3-5.84.3-5.8）, ,血紅蛋白血紅蛋白59.00g/L59.00g/L（130-175130-175） 凝血五項(xiàng)：纖維蛋白原含量纖維蛋白原含量1.1g/L1.1g/L（2-42-4）; 急診九項(xiàng)：總蛋白總蛋白42.3g/L42.3g/L（65-8565-85）、白蛋白白蛋白26.58g/L26.58g/L（40-5540-55）,氯111mmoL/L（137-147）、鈣1.75mmoL/L（2.11-2.52）、尿素10.79mmoL/L（

4、2.5-7.1）；第二天第二天 囑患者暫停阿司匹林服用暫停阿司匹林服用,密切觀察有無其他活動(dòng)性出血,禁食水,繼續(xù)補(bǔ)液,避免惡心嘔吐等增加腹壓等癥狀導(dǎo)致再次胃出血?；颊哐t蛋白明顯低于正常,再次輸入輸入2 2單單位紅細(xì)胞位紅細(xì)胞。 復(fù)查血紅蛋白60g/L,貧血狀未明顯改善,考慮大量補(bǔ)液后血液稀釋有關(guān),今日再次輸入去白懸浮紅細(xì)胞2單位,待明日復(fù)查后評價(jià)輸血效果。第三天第三天 血常規(guī)：紅細(xì)胞血常規(guī)：紅細(xì)胞2.602.60* *101012/L12/L（4.3-5.84.3-5.8），血紅蛋白，血紅蛋白78g/L78g/L,輸血后,血紅蛋白有所上升,貧血狀明顯改善，血液輸注有效。賁門粘膜撕裂賁門粘膜撕

5、裂, ,予行鈦夾夾閉予行鈦夾夾閉。 24小時(shí)總?cè)肓?758毫升,總出量3200毫升,負(fù)負(fù)14421442毫升毫升。 T36.1,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg.BP95/58mmHg.第三天第三天 今日暫停輸血治療。 血壓低,出入量負(fù)1442毫升,給予增加補(bǔ)液量、靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）。第四天第四天 24小時(shí)總?cè)肓?498毫升,總出量4000毫升,負(fù)負(fù)15021502毫升毫升. T36.6,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHgBP103/55mmHg. .紅細(xì)胞紅細(xì)胞2.872.87* *101012/L12/L（4.3-5.84.3-

6、5.8）, ,血紅蛋白血紅蛋白84.00g/L84.00g/L（130-130-175175）,鈣1.88mmoL/L（2.11-2.52）。 患者賁門粘膜撕裂,已行鈦夾夾閉,未在嘔血未在嘔血第四天第四天 體液負(fù)平衡量較大,血壓偏低,注意補(bǔ)液及監(jiān)測血壓,血紅蛋白較昨日升高,待出血停止72小時(shí)后可少量進(jìn)食。 患者腦梗病史,目前已停用阿司匹林,建議查頭顱核磁第五天第五天 24小時(shí)總?cè)肓?400毫升,總出量1700毫升,正正700700毫升毫升. . T36.3,P53次每分,R16次每分,BP92/56mmHgBP92/56mmHg. 胃鏡止血后未在出現(xiàn)明顯出血未在出現(xiàn)明顯出血,觀察血紅蛋白變化。

7、 患者少量進(jìn)食少量進(jìn)食,觀察進(jìn)食后有無腹痛等情況,繼續(xù)監(jiān)測生命體征及出入量。第六天第六天24小時(shí)總?cè)肓?200毫升,總出量1450毫升,正750毫升.T36.5,P50P50次每分次每分,R16次每分,BP93/57mmHgBP93/57mmHg?；颊呗升R。血常規(guī)：紅細(xì)胞血常規(guī)：紅細(xì)胞2.952.95* *101012/L12/L（4.3-5.84.3-5.8）, ,血紅蛋白血紅蛋白88.00g/L88.00g/L（130-130-175175）,患者暫無活動(dòng)性出血無活動(dòng)性出血患者少量進(jìn)食后無惡心、反酸、胃痛等不適進(jìn)食后無惡心、反酸、胃痛等不適患者間斷血壓低,右上肢血壓較左上肢偏低,必要時(shí)查雙

8、上肢血管彩超除外血管病變心電圖示心動(dòng)過緩心電圖示心動(dòng)過緩, ,給予心寶丸對癥處理；給予心寶丸對癥處理；頭顱檢查提示缺血、動(dòng)脈稍窄頭顱檢查提示缺血、動(dòng)脈稍窄；近期臥床,左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,患者此次主因嘔血、黑便住院,暫不考慮抗凝藥物,待病情平穩(wěn)可適當(dāng)應(yīng)用活血藥物。 第六天第六天 T36.7,P54P54次次/ /分分,R16次每分,BP99/62mmHgBP99/62mmHg.貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白. 上消化道出血,生命體征平穩(wěn),停病危、重癥監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理,改為一級護(hù)理改為一級護(hù)理。患者間斷血壓低,竇性心動(dòng)過緩,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,明日復(fù)查血常規(guī)、凝血五項(xiàng) 近幾日未排便,

9、予乳果糖對癥處理 繼續(xù)抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療第七天至第九天第七天至第九天 患者第七天至第九天，病情相對平穩(wěn)，未作特殊處理 患者第七日排黃色成型便,血紅蛋白未見進(jìn)行性下降,考慮貧血明顯改善 第九天患者出院此病人的護(hù)理診斷與合作性問題此病人的護(hù)理診斷與合作性問題一：失血性休克：與患者頻繁大量嘔血有關(guān) 護(hù)理措施:1.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，給予搶救用藥，做好病情觀察。二：潛在并發(fā)癥：窒息。 護(hù)理措施:采取正確臥位、備好搶救設(shè)備。三：體液不足：與攝入減少體液丟失過多有關(guān)。 護(hù)理措施:建立靜脈通路,配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確輸血、輸液、止血等措施，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)。此病人的護(hù)理診斷與合作性

10、問題此病人的護(hù)理診斷與合作性問題.四：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與消化道出血禁食水有關(guān)。 護(hù)理措施:出血期間予靜脈營養(yǎng)（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），出血停止后改流質(zhì)飲食，逐漸過度到正常飲食。五：恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān) 護(hù)理措施:熱情接待病人進(jìn)入病房，主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士，介紹病區(qū)環(huán)境，其做好解釋工作，耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展。此病人的護(hù)理診斷與合作性問題此病人的護(hù)理診斷與合作性問題六：活動(dòng)無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關(guān) 護(hù)理措施:1.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 2.出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。 3.給病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力七：知識缺乏：缺乏消

11、化道出血的相關(guān)知識。 護(hù)理措施:向病人介紹疾病的癥狀、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等健康教育健康教育應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn)）生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡健康教育健康教育飲食指導(dǎo)：1.開始進(jìn)食后先進(jìn)少量開水及流質(zhì)碳水化合物（如米湯、果汁、菜汁）逐漸改變?yōu)樗厥嘲肓髻|(zhì)（如米糊、玉米糊、藕粉、稀飯、素面條）如無腹痛腹脹開始進(jìn)食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶肉末粥）。素面條）如無腹痛腹脹開始進(jìn)食低脂低蛋白飲食（低脂牛奶、肉末粥）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠帐场?2.禁煙酒；不宜進(jìn)食刺激性或油膩性食品，咖啡，濃茶等。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用 或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。 4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。知識點(diǎn)延伸知識點(diǎn)延伸1.判斷嘔血或黑便嚴(yán)重程度最有價(jià)值的指標(biāo)是?答：血壓和心率2.嘔血與黑便的關(guān)系？答：一般嘔血多伴有黑便，而黑便者不一定有嘔血。通常幽門以上部位出血以嘔血為主并伴有黑便，幽門以下部位出血多