醫(yī)學(xué)知識(shí)題庫(kù)-呼吸科肺結(jié)核

1、肺結(jié)核目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷疾病概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見。多形性抗酸性生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜疾病概述排菌者重要的傳染源病人痰培養(yǎng)中找到結(jié)核桿菌的，醫(yī)學(xué)上稱為排菌者疾病概述人體感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎不一定。當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。及時(shí)診斷，合理治療，大多可獲臨床痊愈。目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌簡(jiǎn)介放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌分類主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對(duì)

2、人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核桿菌菌落發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌耐藥性的形成菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。 耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷臨床表現(xiàn)癥狀有較密切的結(jié)核病接觸史起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等臨床表現(xiàn)癥狀呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。臨床表現(xiàn)2 體征肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異。臨床表現(xiàn)2 體征早期、小范圍結(jié)核不易查到陽(yáng)性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語(yǔ)顫增

3、強(qiáng)，肺泡呼吸音低和濕啰音。臨床表現(xiàn)2 體征晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)，胸壁飽滿，叩診濁實(shí)，語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。臨床表現(xiàn)3.肺結(jié)核的分型和分期（1）肺結(jié)核分型原發(fā)性肺結(jié)核（型）血型播散型肺結(jié)核（型）繼發(fā)型肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型）臨床表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核（型）肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)血型播散型肺結(jié)核（型） 1 急性粟粒性肺結(jié)核 2 慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)1 急性粟粒性肺結(jié)核兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等

4、，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進(jìn)展，可互相融合臨床表現(xiàn)2 慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影臨床表現(xiàn)繼發(fā)型肺結(jié)核（型）本型中包括病變以增殖為主浸潤(rùn)病變?yōu)橹鞲衫一蚩斩床∽優(yōu)橹鱁tc.臨床表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實(shí)變或球形病變（干酪性可見空洞）或鈣化臨床表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎（型）病側(cè)

5、胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。臨床表現(xiàn)3.肺結(jié)核的分型和分期（2）分期進(jìn)展期好轉(zhuǎn)期 穩(wěn)定期臨床表現(xiàn)進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)期 隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。臨床表現(xiàn)穩(wěn)定期空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月1次）達(dá)6個(gè)月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷診斷細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主胸部影像學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)必要的輔助檢查及鑒別診斷 進(jìn)行綜合分析診斷診斷的重要線

6、索咳嗽、咳痰2周或咯血發(fā)現(xiàn)的最主要方法痰涂片顯微鏡檢查診斷病史和癥狀體征 明確癥狀的發(fā)展過(guò)程；確定患者視新發(fā)現(xiàn)還是已發(fā)現(xiàn)病例；記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時(shí)間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等；肺結(jié)核接觸史了解診斷影像學(xué)診斷 常規(guī)首選方法胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變?cè)\斷影像學(xué)診斷 肺結(jié)核影像特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤(rùn)、增殖、干酪、纖維鈣化病變可同時(shí)存在，密度不均勻、邊緣較清楚和病變變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷影像學(xué)診斷 診斷最用的攝影方法：正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱膈等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。

7、診斷3 痰結(jié)核分枝桿菌檢查 確診肺結(jié)核病的主要方法制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)標(biāo)本收集涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感性測(cè)定其他檢測(cè)方法（PCR等）診斷3 痰結(jié)核分枝桿菌檢查 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷4 纖維支氣管鏡檢查診斷5 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD) 常用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。診斷6 -干擾素釋放試驗(yàn) 診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷鑒別診斷1.原發(fā)綜合征應(yīng)與淋巴瘤、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病、中心型肺癌和轉(zhuǎn)移癌鑒別。鑒別診斷2.急性血行播散型肺結(jié)核，應(yīng)與傷寒、腦膜炎、敗血癥、塵肺、肺泡細(xì)

8、胞癌、含鐵血黃素沉著癥相鑒別。鑒別診斷3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核要與各類肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。目錄一、疾病概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)六、治療四、診斷五、鑒別診斷治療一、化學(xué)治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。主要作用為殺菌作用、防止耐藥菌的產(chǎn)生、滅菌。治療1、常用抗結(jié)核藥物治療2、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1) 初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平、頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZE/4HR治療2、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1) 初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案間歇用

9、藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3治療2、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案2) 復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案 強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按以下方案治療，耐藥者納入耐藥方案治療。復(fù)治涂陽(yáng)敏感用藥方案：2HRZSE/610HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/610H3R3E3治療3、耐多藥肺結(jié)核耐藥結(jié)核病，特別是MDR-TB(至少耐異煙肼和利福平)和當(dāng)今出現(xiàn)的廣泛耐多藥結(jié)核病對(duì)全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。治療3、耐多藥肺結(jié)核制訂MDR-TB治療方案的通則：詳細(xì)了解患

10、者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況；盡量作藥敏試驗(yàn)；嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案治療3、耐多藥肺結(jié)核WHO推薦：盡可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物；不使用交叉耐藥的藥物；治療方案至少含4種二線的敏感藥物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲胺酸；藥物劑量依體重決定；加強(qiáng)期應(yīng)為8個(gè)月，總治療期為20個(gè)月或更長(zhǎng)，以治療效果決定。監(jiān)測(cè)治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn)。治療3、耐多藥肺結(jié)核治療二、其他治療1 對(duì)癥治療 咯血少量咯血：消除緊張、臥床休息為主；可用氨基己酸、氨甲苯酸等藥物止血；大咯血：先用垂體后葉素510U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為152