中毒基本概念、毒物分類、臨床診斷和治療

1、 中毒基本概念、毒物分類、臨床診斷和治療武則天劇照中國歷史三大毒物牽機(jī)藥鉤吻鶴頂紅牽機(jī)藥服之前卻數(shù)十回，頭足相就，如牽機(jī)狀也” 【功能主治】 興奮健胃，消腫毒，涼血。主治四肢麻木，癱瘓，食欲不振，痞塊，癰瘡腫毒，咽喉腫痛。 阿加莎克利斯蒂 神秘事件鉤吻斷腸草【功能主治】祛風(fēng)攻毒；散結(jié)消腫；止痛。主疥癩；濕疹；瘰疬；癰腫；疔瘡；跌打損傷；風(fēng)濕痹痛；神經(jīng)痛。 中國歷史三大毒物鶴頂紅砒霜化學(xué)組成：三氧化二砷中國歷史三大毒物目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04實(shí)驗(yàn)室檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03一、毒理學(xué)歷史公元前5000年 神農(nóng)嘗百草公元前1500年 埃及公元前460年30年 希臘1198

2、年 Maimonides 毒物及其解毒物1274年 宋 宋慈 洗冤集錄1590年 明 李時(shí)珍 本草綱目中世紀(jì)歐洲 政治活動(dòng)暗殺工具毒藥16世紀(jì) Paracelsus 醫(yī)師 提出毒理學(xué)理論1813年 西班牙 Orfila Traite de loxicoloie 第一本毒理學(xué)著作 金屬毒物 All substances are poisons; there is none which is not a poison. The right dose differentiates a poi-son and a remedy.神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒 目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04實(shí)驗(yàn)

3、室檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03二、基本概念毒物（poison）在一定條件下以較小劑量作用于人體，引起生理功能改變或器質(zhì)性損害，甚至危機(jī)生命的化學(xué)物。毒性（toxicity）某種物質(zhì)造成機(jī)體損害的能力。毒性作用（toxic effect）進(jìn)入人體的化學(xué)物引起的生物學(xué)效應(yīng)，也稱毒效應(yīng)。非損害作用 損害作用危險(xiǎn)度（risk）也稱危險(xiǎn)性，指一種物質(zhì)在具體的接觸條件下，對機(jī)體損害造成的可能性的定量估計(jì)。與劑量有關(guān)分級(jí)二、基本概念 毒作用1987年 Hodgson和Levi定義外來化學(xué)物質(zhì) 定義：能與機(jī)體相互左右的任何化學(xué)物質(zhì)，但不包括在體內(nèi)正常代謝途徑中出現(xiàn)的那些化學(xué)物質(zhì)。分為三相接觸相（expo

4、sure phase）毒物動(dòng)態(tài)相（toxicokinetic phase）毒效相（toxicodynamic phase）毒物在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的過程靶器官內(nèi)相互作用的過程劑型、劑量同等重要二、基本概念 毒作用毒作用的類型可逆類型與不可逆類型立即作用和遲發(fā)作用急性發(fā)作和慢性發(fā)作局部癥狀和全身癥狀變態(tài)反應(yīng)和遲發(fā)型反應(yīng)一般毒性和特殊毒性二、基本概念常用參數(shù)1.半數(shù)效應(yīng)量（ED50）和半數(shù)致死量（LD50）2.絕對致死量（LD100）、最小致死量（MLD或LD10）和最大耐受量（MTD）3.無作用量（NEL）是未見作用量（NOEL)的所寫 NEL=NOEL=NOAEL（實(shí)際未見有毒作用量）4閾值（thr

5、eshold）絕對閾值（absdute threshold)現(xiàn)實(shí)或生物學(xué)閾值（real or bidogical threshold)表觀閾值（apparent threshold)定義 某些物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定的條件下，與體液相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)功能，使其正常的生理功能發(fā)生障礙，引起一系列癥狀和體征，稱為中毒。急性中毒：毒物的毒性較劇烈或短時(shí)間內(nèi)大量、突然地進(jìn)入人體內(nèi)，迅速導(dǎo)致機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙，甚至危及生命稱為急性中毒。目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04實(shí)驗(yàn)室檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03第一節(jié) 概述一、病因1、職業(yè)性中毒 操作規(guī)范、防護(hù)制度2、

6、生活性中毒 誤服、自殺、謀殺二、毒物的體內(nèi)過程（一）毒物進(jìn)入體內(nèi)途徑1、經(jīng)消化道吸收2、經(jīng)消化道吸收3、經(jīng)皮膚粘膜吸收4、經(jīng)靜脈直接進(jìn)入體內(nèi)三、毒物的分類按來源分類生物性毒物 化學(xué)性毒物按作用性質(zhì)分類刺激性毒物 腐蝕性毒物 窒息性毒物 麻醉性毒物 溶血性毒物 致敏性毒物按作用的靶器官分類神經(jīng)毒性 肺毒性 肝毒性 心臟毒性 血液毒性 免疫毒性 生殖毒性按物理狀態(tài)分類固態(tài) 液態(tài) 氣態(tài)或蒸汽態(tài) 氣溶膠態(tài)（二）毒物的代謝1、毒物的分布2、毒物的轉(zhuǎn)化3、毒物的排泄（三）中毒機(jī)制1、局部刺激、腐蝕作用2、缺氧3、麻醉作用4、抑制酶的活性5、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6、競爭受體三、毒物分類工業(yè)毒物 重金

7、屬 醇類 酮類農(nóng)藥植物性毒物 動(dòng)物性毒物 五步蛇 金環(huán)、銀環(huán)蛇 眼鏡蛇藥物日常生活用化學(xué)品軍用毒物及化學(xué)品 995年3月20日 東京地下鐵沙林毒氣事件三、中毒分類中國沈陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 中毒病人統(tǒng)計(jì)：698例三、病情評(píng)估（一）病史1、職業(yè)史 工種、工齡、接觸毒物的種類、時(shí)間、等2、中毒史（1）生活性中毒（2）CO中毒要了解室內(nèi)的火爐及當(dāng)時(shí)室內(nèi)的其他人員（3）食物中毒詢問進(jìn)餐情況、時(shí)間、其他有無同樣癥狀，同時(shí)搜集剩余食物、胃內(nèi)容物和嘔吐物送檢。目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04實(shí)驗(yàn)室檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03四、臨床癥狀1.眼部癥狀2.氣味3.皮膚4.其他系統(tǒng)5.意識(shí)變化

8、四、臨床癥狀眼部癥狀瞳孔縮小有機(jī)磷、嗎啡、麻醉劑中毒、毒扁豆堿瞳孔擴(kuò)大阿托品中毒、苯丙胺中毒曼陀羅、毒蕈視物模糊甲醇中毒、一氧化碳中毒甲醛、有機(jī)磷、苯丙胺等眼球震顫巴比妥類藥物中毒四、臨床癥狀氣味蒜臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒味乙醇中毒魚腥臭味氯化氯代膽堿蛋臭味硫化氫苦杏仁味氰化鉀四、臨床癥狀皮膚亞硝酸基類中毒皮膚青紫發(fā)紺亞硝酸鹽、磺胺等會(huì)引起氧合血紅蛋白不足一氧化碳中毒和氰化物中毒皮膚櫻桃紅樣氰化物中毒皮膚發(fā)紺皮膚灼傷 硫酸灼傷呈黑色大汗 、潮濕 見于有機(jī)磷、毒蘑菇皮膚無汗 見于阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥皮炎 見于瀝青、灰菜等四、臨床癥狀意識(shí)變化巴比妥類恢復(fù)時(shí)間較長（2436h）單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、單側(cè)神經(jīng)缺

9、失尋找原因12小時(shí)意識(shí)無進(jìn)步，應(yīng)尋找原因四、臨床癥狀其他系統(tǒng)中毒藥物呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮抑制呼吸系統(tǒng)刺激癥狀：強(qiáng)酸霧、甲醛等表現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。呼吸氣味：如大蒜味呼吸加快：水楊酸、甲醛等呼吸減慢：安定、催眠藥、嗎啡循環(huán)系統(tǒng)心律失常：洋地黃休克：奎尼丁、降壓藥等可引起血源性休克心臟驟停、中毒性心肌炎：洋地黃、奎尼丁血壓升高：腎上腺類消化系統(tǒng)口腔炎：有機(jī)汞化物嘔吐、腹瀉、腹痛甚至胃腸穿孔和出血壞死性小腸炎嘔吐物或洗胃液的顏色和氣味：高錳酸鉀中毒呈紅或紫色口干：見于抗膽堿類藥物、麻黃堿等肝功能損害：四氯化碳及某些抗癌藥物中毒神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦?。阂庾R(shí)障礙、抽搐、精神癥狀中毒性周圍神

10、經(jīng)?。耗X神經(jīng)麻痹及多發(fā)性神經(jīng)炎泌尿系統(tǒng)腎小管壞死：見于四氯化碳、氨基苷類抗生素腎缺血腎小管堵塞：砷化氫及磺胺類藥物中毒血液系統(tǒng)溶血性貧血：砷化氫及硝基苯等白細(xì)胞減少或再生障礙性貧血：氯霉素、抗癌藥出血：見于阿司匹林、肝素高鐵血紅蛋白血癥：苯的氨基或硝基化合物發(fā)熱抗膽堿藥、二硝基酚目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04實(shí)驗(yàn)室檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03五、實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查血液檢查輔助檢查毒物檢測五、實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿液顏色改變，有特色味道綠色或藍(lán)色尿液甲基藍(lán)中毒鐵劑中毒橙紅色橘紅色滅鼠藥灰色或灰黑色苯酚中毒五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查1.顏色氧化劑或硝基類化合物中毒靜脈血 巧克力色氯化物

11、、砷中毒溶血 粉紅色 或棕色2.低血鉀3.高血鉀4.滲透壓和陰離子間隙測定5.酶學(xué)檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查2.低血鉀原因細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腎小管丟失消化道丟失氨茶堿 氯喹 腎上腺素 胰島素可卡因 糖皮質(zhì)激素 利尿劑秋水仙堿 野蘑菇瀉藥五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查3.高血鉀原因鉀排泄障礙向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移環(huán)孢素A ACEI 非激素類抗炎性藥物洋地黃類 受體阻滯劑五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查4.滲透壓和陰離子間隙測定甲醛乙醇乙二醇丙酮滲透壓滲透壓明顯升高五、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查5.酶學(xué)測定膽堿酯酶活性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒五、實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1.放射學(xué)檢查2.心電圖3.腦電圖4.消化道內(nèi)鏡5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測五、實(shí)驗(yàn)室檢查毒物檢測

12、能不能檢測到毒物是否敏感中毒方式及病人的情況與臨床中毒的符合度目錄毒理發(fā)展史01基本概念02臨床癥狀04輔助檢查05治療與護(hù)理06毒物分類03六、治療與護(hù)理原則1.立即停止毒物接觸2.清除體內(nèi)尚未吸收的毒物3.促進(jìn)已吸收毒物的排出4.特殊解毒劑的應(yīng)用六、治療與護(hù)理治療篇1.立即停止毒物接觸2.清除體內(nèi)尚未吸收的毒物吸附催吐洗胃四、救治與護(hù)理（一）立即終止接觸毒物，清除尚未吸收的毒物1、吸入性中毒的救治2、接觸性中毒的急救立即除去被污染的衣物大量清水或肥皂水沖洗1、切忌用熱水或用少量水2、眼部，用清水或NS，不少于5分鐘。3、皮膚接觸腐蝕性毒物時(shí)，沖洗時(shí)間應(yīng)達(dá)到15-30分鐘。3、食入性中毒的急

13、救（1）催吐：神志清且能合作的口服中毒患者只要胃內(nèi)尚有毒物存留，就應(yīng)催吐。方法：壓舌板或手指刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐口服吐根糖漿或皮下注射阿撲嗎啡（兒童及嚴(yán)重呼吸抑制者忌用）誘發(fā)嘔吐。以下患者不宜催吐誤服強(qiáng)堿、強(qiáng)酸及其他腐蝕性毒物中毒昏迷驚厥狀態(tài)年老體弱、孕婦原有高血壓、冠心病、休克（2）洗胃洗胃越早越好，4-6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。以下情況禁忌洗胃：服用強(qiáng)腐蝕性毒物食管靜脈曲張者近期有上消化道出血或胃穿孔者驚厥未控制者患有嚴(yán)重的心臟病疾病或主動(dòng)脈瘤者。超過6小時(shí)仍要進(jìn)行洗胃： 如攝入毒物量大，毒物為固體顆?；蛑苄圆灰孜?，有腸衣的藥片或毒物吸收后部分仍由胃排出等情況。常用的洗胃液：1：500

14、0高錳酸鉀和2%-4%碳酸氫鈉緊急情況下或毒物不明時(shí)通常應(yīng)用清水或生理鹽水腐蝕性毒物中毒早期常用蛋清或牛奶灌入后吸出1-2次已知毒物種類可直接選擇適宜的洗胃液（二）促進(jìn)已吸收毒物的排出1、利尿補(bǔ)液：大劑量快速輸入生理鹽水、5%葡萄糖使用利尿劑：呋塞米、20%甘露醇?jí)A化尿液：碳酸氫鈉酸化尿液：堿性中毒時(shí)，輸注維生素C或氯化銨2、吸氧高壓氧治療3、血液凈化：血液透析、血液灌流、血液置換（三）特效解毒劑的應(yīng)用依地酸鈣鈉 適用于鉛中毒二流丙醇或二流丙磺鈉 適用于砷、汞、金亞甲藍(lán) 適用于亞硝酸鹽、苯胺、亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉 適用于氰化物中毒碘解磷定或氯解磷定 適用于有機(jī)磷殺蟲藥中毒納洛酮 適用于阿片類、

15、麻醉藥中毒氟馬西尼 適用于苯二氮卓類藥物中毒（四）對癥支持治療（五）護(hù)理措施1、即刻護(hù)理 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給氧，必要時(shí)氣管插管。2、洗胃（1）洗胃方法：左側(cè)臥位，頭稍低位。早期嚴(yán)重中毒者可行切開洗胃術(shù)。（2）胃管的選擇：選擇口徑大而且粗的胃管，并在頭端剪開幾個(gè)側(cè)孔，以防堵塞以及引流不暢。（3）置入胃管注意點(diǎn)：插入長度約為鼻尖至耳垂至劍突的距離。并要確認(rèn)在胃內(nèi)。洗胃管（4）嚴(yán)格掌握洗胃的原則：先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡。每次灌洗量為300-500ml，一般總量不超過10000-20000ml。（5）嚴(yán)密觀察病情：首次抽吸物留取標(biāo)本做毒物鑒定。洗胃過程中防止誤吸，有出血、窒息、抽搐等情況應(yīng)停止洗胃，并查找原因。3、病情觀察（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)新的煩躁、驚厥和昏迷等神志改變。（2）密切觀察生命體征和瞳孔的變化。（3）維持水及電解質(zhì)平衡：尿量、每日進(jìn)食量、口渴、及皮膚彈性情況，嘔吐、腹瀉情況，及時(shí)補(bǔ)液。4