危重病人病情觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施

1、危重病人病情觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施 2一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護(hù)理要點(diǎn) 學(xué)習(xí)內(nèi)容3一.病情觀察： 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、 嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程。要 求：整體性、連續(xù)性4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見(jiàn)病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義5二、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求1.廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3. 高度的責(zé)任心；4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5. 五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄 6 利用感覺(jué)器官觀察病人的方法。包括視診、觸診

2、、叩診、聽(tīng)診、嗅診 、詢問(wèn)。 （一）直接觀察法三、病情觀察的基本方法7淺部觸診法深部觸診法8間接叩診法直接叩診法9（二）間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。10輔助工具11四、病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；2. 特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。12(1)發(fā)育與體型（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢(shì)與步態(tài)（6）睡眠 （一）、一般情況的觀察13（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜（8）嘔吐物（9）分泌物、排泄物14（二）特殊系統(tǒng)的觀察151、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反

3、應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。16意識(shí)障礙 嗜 睡 意識(shí)模糊 昏 睡 昏 迷淺昏迷深昏迷17嗜 睡 程度最輕的意識(shí)障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒； 醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。18 較嗜睡深的一種意識(shí)障礙； 思維和語(yǔ)言不連貫； 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。意識(shí)模糊19昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)； 停止刺激后很

4、快又入睡。20淺 昏 迷 意識(shí)大部分喪失； 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)； 聲、光刺激無(wú)反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運(yùn)動(dòng)可存在； BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常。21深 昏 迷 意識(shí)完全喪失； 對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。 睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語(yǔ)言反應(yīng) 對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確 5 不能準(zhǔn)確回答以上問(wèn)題 4 胡言亂語(yǔ)、用詞不當(dāng) 3 能發(fā)出無(wú)法理解的聲音 2 無(wú)語(yǔ)言能力 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能按指令動(dòng)作 6 對(duì)刺痛能定位 5 對(duì)刺痛能躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲 3

5、刺痛時(shí)肢體過(guò)伸 2 對(duì)刺痛無(wú)任何反應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 項(xiàng)目 狀 態(tài) 分 數(shù)232）、瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對(duì)稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對(duì)光反應(yīng)24瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮小：有機(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；25瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連26瞳孔的對(duì)光反應(yīng) 正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。 對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷272、循環(huán)系

6、統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：29正常心電圖30心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial Fibrillation31異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期秒。32提前出現(xiàn)的寬大、

7、畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波。33室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律342、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A 節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。352、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。362、循環(huán)系統(tǒng)的

8、觀察3）脈搏：B 強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎。372、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 382、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 39CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20c

9、mH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 40CVP與BP變化的關(guān)系及處理41中心靜脈插管的護(hù)理預(yù)防感染：每日消毒穿刺點(diǎn)及縫針處, 最好用雙層無(wú)菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時(shí)更換，以防穿刺點(diǎn)逆行感染。每日更換一次性物品。保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,防止血栓形成。加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。注意標(biāo)識(shí)醒目。 你要掌握的42、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。43、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)

10、于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。44、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。45、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)聽(tīng)到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見(jiàn)于左心功能不全，急性肺水腫。465）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！47、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可見(jiàn)正常人（2）黃色膿痰-化膿性肺炎

11、或支氣管管炎(3)鐵銹色痰-肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰-肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-煙塵吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺膿腫48、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 咳嗽時(shí)無(wú)痰或少痰見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等； 咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大量膿痰時(shí)見(jiàn)于支擴(kuò)、肺膿腫等； 夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰； 當(dāng)痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染；49、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們?cè)谥笇?dǎo)病人作正確有效咳痰的

12、同時(shí)，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對(duì)老年患者咳痰無(wú)力者，應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)盡快吸痰。 50、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動(dòng)脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧51、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度 是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%。 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗(yàn)提示524、體溫的觀察1）體溫過(guò)高 低熱 37.338 0C 中等熱 38

13、.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。2）體溫過(guò)低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。535、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見(jiàn)的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足; 監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。545、泌尿系統(tǒng)的觀察2）常見(jiàn)的尿色異常血尿：

14、尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。555、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。565、泌尿系統(tǒng)的觀察6）常見(jiàn)的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)

15、行導(dǎo)尿術(shù)。576、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無(wú)持續(xù)出血。觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。587、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!598、消化系統(tǒng)的觀察有無(wú)惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無(wú)腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無(wú)腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。608、消化系統(tǒng)的觀察大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出

16、血果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。61 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察62 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察： 觀察治療是否 有效、有無(wú)并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察63五、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展64 （一）保持呼吸道通暢-重點(diǎn) 清醒患者:定

17、時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等65 （二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 -保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 -皮膚護(hù)理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢66（三）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營(yíng)養(yǎng)支持67（四）排便異常的護(hù)理尿潴留時(shí)，必要時(shí)刻留置尿管便秘時(shí)，用灌腸等方法幫助排便68（五）注意安全使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷69（六）保持引流管通暢危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢70（七）監(jiān)測(cè)生命體征若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時(shí)，立即派人通知醫(yī)生，并進(jìn)行人工呼吸或胸外心臟按壓71 (八）心理護(hù)理 在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。 患者的家人也會(huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心