淺談呼吸機使用的觀察及護理

1、淺談呼吸機使用的觀察及護理張吉明 甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU 蘭州 730020摘 要：使用呼吸機過程中觀察與護理質量的好壞是病人康復的關鍵。關鍵詞：機械通氣；觀察；護理呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。在確保病人獲得正壓通氣幫助的同時，應減低其對病人可能產生的生理及心理的影響。從某種意義上說，護理質量是決定機械通氣治療成敗的關鍵。，并提出預防相關并發(fā)癥的護理方法。一、機械通氣過程中的護理要點（一）維持有效及安全的通氣治療1、有效性：即指要維持連續(xù)性及密切性的監(jiān)測，以確保呼吸機的正常運作，以及確?；颊吣塬@得足夠的

2、氧供和通氣。2 、安全性：即指為要確?；颊咴谕话l(fā)事故時（例如意外脫管），能及早獲救，呼吸機的報警系統(tǒng)應保持開放，任何時間都應有護士在床邊進行監(jiān)測，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者是否因病情惡化或機械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁應常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負壓吸引裝置，以便急救時應用。（二）維持足夠的供氧和通氣呼吸機的設定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血氣檢查等做出調節(jié)，其中包括：1、 呼吸模式：如IPPV、SIMV、BIPAP等。2、 呼吸頻率：如1214次/分。3、 潮氣量：如68ml/kg4、 壓力支持：10cmH2O5、 呼吸末正壓：5cmH2

3、O6、 氧濃度：30%-60%7、 吸呼比：1:1.5-28、 吸氣流速：臨床上一般40-80L/min,最好60L/min護理人員應定時檢查呼吸機的設定，以確保呼吸機設定沒有被意外的改動1。（三）維持足夠的心排血量及組織灌注1、病情觀察（1）意識狀態(tài)：觀察病人是處于清醒、朦朧、淺昏迷或深昏迷狀態(tài)。（2）呼吸：機械通氣過程中要密切檢測病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。機械通氣后，通氣量合適，病人安靜；如出現(xiàn)煩躁，人機對抗，多由于通氣不足或痰堵，應及時清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸過強過快，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以控制呼吸，減少能量的過度消耗。（3）胸

4、部體征：機械通氣時，注意觀察兩側胸廓動度、呼吸音是否對稱，否則提示氣管插管進入一側氣管或有肺不張、氣胸等情況。（4）脈搏：機械通氣時氣道內壓增高、回心血量減少，可引起血壓下降、心率反射性增快。（5）體溫：體溫升高是感染的一種表現(xiàn)，也意味著氧耗量及二氧化碳產量的增多，除采用相應降溫措施外，還應適當降低濕化器的溫度。體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，則是休克的表現(xiàn)，應找出原因，采取相應的措施。（6）尿量：準確記錄出入量，它是反映體液平衡及心腎功能的重要指標。（7）皮膚：皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充氧，提示有二氧化碳潴留；膚色蒼白、四肢末梢濕冷，提示有低血壓、休克或酸中毒的表現(xiàn)。在機械通氣過程中，如出現(xiàn)表淺靜脈

5、充氧怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)阻力增加，應及時通知醫(yī)生，對呼吸機參數(shù)進行調節(jié)。（8）血氣檢測：血氣分析是機械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標，要及時、動態(tài)的觀察，尤其是在機械通氣開始階段和病情變化時，并根據(jù)檢查結果及時調節(jié)呼吸機參數(shù)。動脈血標本的采集和處理正確與否，直接影響結果的測定，故正確的采血方法是保證血氣檢查正確性的重要環(huán)節(jié)。2、給予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑為確保患者在接受機械通氣治療期間能減少不適和焦慮，應給予適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑，病人口中應放入防咬墊和防咬器，防止患者咬破氣管內導管和舌頭。3、防止人工氣道阻塞氣道阻塞可嚴重影響通氣效果，所以在機械通氣過程中應使用加濕器。若患

6、者出現(xiàn)氣道痙攣，可借助霧化器給予支氣管擴張劑。清除氣道內分泌物，除借助物理治療外，護士應采用正確的吸痰方法經常為患者清除痰液。4、 定時為患者更換體位定時為患者更換體位也十分重要，不僅可有效的預防褥瘡的發(fā)生，還可以增進肺內氣體的分布，以減少肺內痰液的潴留。5、 患者突然出現(xiàn)缺氧呼吸困難的處理此時應立即斷開呼吸機用簡易呼吸器進行手動通氣，然后找出問題發(fā)生的原因并做出適當處理。（四）維持正常的胃腸道完整并提供足夠的營養(yǎng)支持維持胃腸粘膜的完整性是非常重要的。護士應時常觀察并預防因焦慮引起的胃腸潰瘍。一般預防及處理方法包括：使用鼻胃管引流過多的胃酸并減少胃腸脹氣；應早施行胃腸營養(yǎng)；

7、應用胃腸粘膜保護劑。營養(yǎng)不良會導致肌肉無力、感染及延長機械通氣時間等并發(fā)癥，所以必須保證病人攝入足夠的營養(yǎng)。營養(yǎng)補給可通過胃腸內（鼻胃管）和胃腸外營養(yǎng)（TPN）兩種途徑。在營養(yǎng)補給過程中，應評估患者的反應，例如是否有體重增加、腹瀉、血糖異常等情況。（五）預防感染ICU內發(fā)生院內感染的情況非常普遍，護士應嚴格執(zhí)行以下措施，以減少患者被感染的機會。1、洗手 所有醫(yī)護人員必須堅持洗手制度，減少交叉感染。2、無菌吸痰技術 使用無菌吸痰技術以降低患者肺部感染的機會，或使用密閉式吸痰管達到此目的。3、 減少不必要的呼吸機管路的更換頻率。4、 病人采取半臥位，盡量采用胃十二指腸管，以減少

8、返流和誤吸。5、 經常監(jiān)測病人的心率、呼吸率、體溫、白細胞計數(shù)等，了解病人的感染情況。（六）基本護理1、 眼部護理 可用眼部潤滑劑，幫助病人閉眼，以防止并發(fā)癥。2、 口腔護理 可減少口腔潰瘍及口腔定植菌的誤吸。3、 皮膚護理 維持病人皮膚清潔并定時翻身，減少褥瘡的發(fā)生率。4、 肢體護理 定時幫助患者活動肢體，可避免肌肉萎縮、變形及深靜脈血栓的形成。（七）心理護理患者在進行機械通氣時不能進行交流，會產生焦慮恐懼情緒，甚至瀕死感，因此，有效的心理護理是非常必要的。1、 控制環(huán)境的光線、音量及溫度，讓患者有一個舒適的環(huán)境，分辨日夜和時間。2

9、、 因患者不能講話，應用書寫、圖片等形式讓病人表達自己的需要。3、 在實施護理工作前應向患者充分解釋，使其安心。4、 病人焦慮時，應予以心理安慰和支持?？刹シ挪∪讼矏鄣囊魳罚蛊渖硇姆潘?。二、呼吸機報警的檢測及處理密切觀察呼吸機的運轉情況及各項指標的設置是否合適：如有報警，應迅速查明原因，給予及時排除，否則會危及病人的生命。如報警原因無法確定時，首先要斷開呼吸機，使用簡易呼吸器進行人工呼吸維持通氣和氧合，保證病人的安全，再尋求其他方法解除報警并對呼吸機進行檢修。（一）檢查故障的一般規(guī)律1、按照報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查2、檢查氣源（氧氣、壓縮空氣），注意管道連接是

10、否緊密，有無漏氣。3、觀察各監(jiān)測參數(shù)有無異常，分析原因。4、查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處、濕化罐、接水瓶等。注意管道不要打折，扭曲。5、及時清除管道內積水（包括接水瓶），呼吸機管道水平應低于病人的呼吸道，以防引起嗆咳、窒息及呼吸機相關肺炎的發(fā)生。6、機械通氣中，氣囊充氣后，使插管與氣管之間的氣道保持密閉狀態(tài)，其作用主要有兩個：在正壓通氣時，既可保證潮氣量的給入又可預防口腔內分泌物和胃內容物的誤吸。（二）氣道壓力的監(jiān)測1、 高壓報警（1）病人呼吸道分泌物過多；（2）濕化效果不好刺激呼吸道；（3）病人氣道痙攣或有病情變化（氣胸、支氣管痙攣、肺水腫等）；（4）呼吸機管道

11、內積水過多，管道受壓、打折等；（5）患者激動、煩躁；（6）氣道內痰堵、異物堵塞2、 低壓報警（1）氣囊漏氣、充氣不足或破裂造成；（2）呼吸機管路（包括接水瓶、濕化罐等）破裂、斷開或接頭銜接不緊造成漏氣；（3）氣源不足造成通氣量下降；（4）病人通氣量不足時，設置方式參數(shù)不正確。對于氣道壓力的報警，一旦找到原因要及時處理，不能隨便消掉報警或置之不理。三、 撤機的護理患者進行機械通氣的最終目標是早日康復，撤離呼吸機，讓患者自行呼吸，為讓患者有一個順利的撤機過程，護士應給予生理和心理的準備。撤機技術有多種，但影響撤機成功與否的決定因素還是患者的病情，其中反映臨床情況的因素是最重要的

12、。（一）撤機的指征包括：1、 患者氧合良好，在吸氧濃度60%的情況下，PaO260mmHg2、 能夠維持CO2分壓在相對正常范圍內。3、可以滿足斷開呼吸機后的呼吸功耗。4、神志清楚，反應良好，患者應有張口及咳嗽反射2。撤機技術包括逐漸增加患者自主呼吸的時間或逐漸降低通氣支持的水平。需嚴密監(jiān)護新近撤機患者的病情，因撤機后患者失去了呼吸支持，需要自我保護氣道，這意味著他必須神志清楚，能夠正確吞咽而不誤吸，咳嗽排痰有力。撤機前的準備保證 氣道清潔，通暢 氧合良好 無CO2潴留控制 誘發(fā)疾病 發(fā)熱和感染 疼痛 焦慮 抑郁注意 營養(yǎng)狀態(tài) 電解質 避免 過量進食碳水化合物引起CO2產生

13、過多 失眠 急性左心衰（二）心理準備患者要有足夠的心理準備，才能成功撤機。在撤機過程中應鼓勵患者多做自主呼吸，鍛煉呼吸肌，增強自信。并告之患者，倘若在撤機過程中出現(xiàn)呼吸困難，一定會有相應的呼吸支持，以確保其有足夠的供氧及通氣，減少患者的焦慮情緒，增加撤機成功率。為達到最佳的機械通氣效果，ICU護士不僅要懂得如何操作和觀察呼吸機，更應具備上述有關知識，以確?；颊攉@得生理與心理的全面護理。四、呼吸機的消毒、保養(yǎng)1、日常消毒:消毒更換外回路管道1次/周，濕化液每日更換。2、終末消毒:停機后各管路系統(tǒng)徹底消毒。消毒方法，主機用吸塵器輕吸，傳感器包括溫度、壓力及流量傳感器均屬精密電子，采用環(huán)氧乙烷、乙醇等方法消毒滅菌，管路斷開所有連接處，先以洗潔精洗凈痰跡、血漬等，然后清水沖洗，材質為硅膠者高壓滅菌(耐300高溫)；其他材質則完全浸泡