實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的意義和治療方法

1、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的意義和治療方法2【病例分析】 某患者，男性，15歲，學(xué)生。雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛2天入院。入院前做雙杠運(yùn)動(dòng)后即覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧o予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無(wú)效。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或輕微損傷后皮膚血腫，有時(shí)伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。3【病例分析】體檢：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情況良好，輕度貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，但無(wú)紅、熱現(xiàn)象，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。4【病例分析】實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/

2、L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。止血與凝血檢查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。5【病例分析】思考題 1提出初步診斷。 2診斷依據(jù)是什么? 第三章 血栓與止血檢測(cè)7第一節(jié) 血管壁檢測(cè)第二節(jié) 血小板檢測(cè)第三節(jié) 凝血因子檢測(cè)第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè)第五節(jié) 纖溶活性檢測(cè)第八節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用本章內(nèi)容8生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血復(fù)習(xí)：止血、凝血和纖溶機(jī)制9正常止血機(jī)制兩個(gè)方面五個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系

3、統(tǒng)（coagulation system）抗凝系統(tǒng)（anticoagulation system）纖溶系統(tǒng)（fibrinolytic system）10一、血管壁的止血作用當(dāng)血管壁受損后的一系列變化：.神經(jīng)反射血管收縮血流變慢出血/停止.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF促進(jìn)plt粘附.釋放組織因子FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑傷口縮小11二、血小板的止血作用 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性 粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破損處，形成白色血 栓，構(gòu)成初期止血屏障 釋放活性物質(zhì)(ADP 5-HT TXA2)，促進(jìn)血小板聚集， 或增強(qiáng)血管收縮 血小板提供磷脂表

4、面、PF3，參與或促進(jìn)凝血過(guò)程， 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓，達(dá)到永久止血的目的12目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬數(shù)字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽釋放酶(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)三、凝血因子在凝血過(guò)程中的作用13 凝血過(guò)程分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性） 第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成14正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 IIa

5、 Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+內(nèi)源性途徑膠原等帶負(fù)電荷表面PKa PKXIIXIIa HMWK外源性途徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIa aIX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X Xa（凝血旁路） VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3、磷脂38min15四、抗凝系統(tǒng)的作用（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-吞噬細(xì)胞吞 噬清 除凝血過(guò)程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物16（二）體液抗凝機(jī)制 血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶III（antithrombin II

6、I，AT-III） AT-III 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽釋放酶肝素17組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）凝血因子：XIIa、IIa、激肽釋放酶（K）纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa、IIa、K纖溶酶原纖溶酶u-PA t-PA18止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝系統(tǒng)異常 纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷19第一節(jié) 血管壁檢測(cè)一、篩檢試驗(yàn) 出血時(shí)間（BT）二、診斷試驗(yàn) 血管性

7、血友病因子抗原測(cè)定20 出血時(shí)間（bleeding time,BT）定義 將皮膚毛細(xì)血管刺破，讓血液自然流出到自然停止所需要的時(shí)間。 BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響。 一、篩檢試驗(yàn)21臨床意義 BT延長(zhǎng) 血小板數(shù)量明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無(wú)力癥 嚴(yán)重缺乏某些血漿凝血因子：如血管性血友?。╒WD）、DIC 血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 藥物影響：如抗血小板藥(阿司匹林)等 BT縮短 臨床意義不大，血液高凝狀態(tài)22臨床意義vWF:Ag是血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝指標(biāo)之一1.減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一2.增高：血栓性疾病，如心梗、腦血管病變、 糖尿病

8、、妊高征、大手術(shù)后等二、診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原測(cè)定(von Willebrand factor antigen，vWF:Ag)23第二節(jié) 血小板檢測(cè)一、篩檢試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)(PC) 血塊收縮試驗(yàn)(CRT)二、診斷試驗(yàn)單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)24（一）血小板計(jì)數(shù)（platelet count, PC）參考值（100-300）109/L 一、篩檢試驗(yàn)25臨床意義1. PLT減少：100109/L 生成障礙：再障、急性白血病 破壞或消耗增多：ITP、TTP、DIC 分布異常：脾大2. PLT增多：400109/L 原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥 反應(yīng)性增多：急性感染，急性溶血26血小板增多癥

9、ITP27血凝塊血小板收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血凝塊縮小加固原理（二）血塊收縮試驗(yàn)（clot retraction test, CRT）28血清析出血小板功能纖維蛋白原數(shù)量血漿異常蛋白影響因素CRT (clot retraction test)29參考值 血塊收縮時(shí)間： 2h 開始收縮 18h-24h 完全收縮 血塊收縮率：%11.0% 析出的血清(ml) 全血量(ml)(100%-Hct%)100%30 主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn) 收縮不良(40%)見于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔?duì)照10s以上為延長(zhǎng)(一) 活化的部分凝血活酶時(shí)間（activated partial

10、 thromboplastin time,APTT）一、篩檢試驗(yàn)36臨床意義 主要檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) APTT延長(zhǎng)： 1. 因子、：如血友病A、B、C 2. 凝血酶原、纖維蛋白原：如DIC、嚴(yán)重肝病 3. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)：如SLE 4. 普通肝素抗凝治療的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)： APTT維持在正常對(duì)照的倍為宜 APTT縮短：血栓性疾病、血栓前狀態(tài)37 血友病患者，膝關(guān)節(jié)腫脹變形 38(二) 凝血時(shí)間（clotting time, CT）定義 靜脈采血放入試管中，觀察自采血開始至試管中血液凝固所需的時(shí)間。39參考值 4-12min（試管法） 15-32min（硅管法） 10-19min（塑料管法）臨床意

11、義 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)測(cè)定的初篩試驗(yàn)，意義同APTT，但不如APTT敏感。40原 理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿凝固時(shí)間參考值不同方法，不同試劑檢測(cè)結(jié)果差異較大正常對(duì)照3s以上為延長(zhǎng) (三) 血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time, PT）41參考值PTR(凝血酶原時(shí)間比值) PTR=受檢者PT值/正常對(duì)照PT值INR(國(guó)際正?；戎? INR=PTRISI 參考值依ISI不同而異ISI為國(guó)際靈敏度指數(shù)，ISI越小， 組織凝血活酶的靈敏度越高。42 臨床意義 為外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)PT延長(zhǎng)： 1.先天性凝血因子I、V、X缺乏 2.獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病

12、、VitK缺乏癥、 纖溶亢進(jìn)、DIC 3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE 4.口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)： INR以為宜 PT縮短：血液高凝狀態(tài)43二、診斷試驗(yàn)（一）血漿因子、促凝活性測(cè)定（二）血漿因子、促凝活性測(cè)定44(三) 血漿纖維蛋白原(Fg)測(cè)定參考值 比濁法：2-4g/L臨床意義增高： 血栓性疾病及血栓前狀態(tài)，急性感染、糖尿病、妊高征、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥 減少： 1.低(無(wú))纖維蛋白原血癥 2.嚴(yán)重肝病 3.纖溶亢進(jìn)，DIC 4.溶栓治療45 第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測(cè)一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)血漿凝血酶時(shí)間（TT）二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗(yàn)狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定三、生理性抗凝因子檢

13、測(cè)血漿抗凝血酶(AT)活性測(cè)定46 原 理 標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶 受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時(shí)間 參考值 手工法：16-18s 正常對(duì)照3s以上為延長(zhǎng)血漿凝血酶時(shí)間（thrombin time,TT）一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)47臨床意義 TT延長(zhǎng)： 1.低(無(wú))和異常纖維蛋白原血癥 增多：如纖溶亢進(jìn)、DIC 3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：如肝素或類肝素樣物質(zhì)（SLE、肝病、應(yīng)用肝素治療） TT縮短：無(wú)臨床意義48臨床意義 陽(yáng)性：見于血液中有狼瘡抗凝物質(zhì)，如SLE、 自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征等。 狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗(yàn)49血漿抗凝血酶(AT)活性測(cè)定臨床意義 1.活性增高 血友病、

14、白血病、再障、口服抗凝藥 2.活性降低 先天性AT缺乏；獲得性AT缺乏（血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病等）三、生理性抗凝因子檢測(cè)50第五節(jié) 纖溶活性檢測(cè)一、篩檢試驗(yàn) 血漿D-二聚體(D-D)測(cè)定 血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)測(cè)定二、診斷試驗(yàn) * 血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))51(一)血漿D-二聚體測(cè)定(D-dimer, D-D) 膠乳凝集法 陰性ELISA法 0 血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的降解產(chǎn)物。原理 定性：D-DD-D抗體-乳膠顆粒凝集反應(yīng) 定量：D-DD-D抗體-酶底物顯色反應(yīng)參考值一、篩檢試驗(yàn) 521. 陽(yáng)性：見于繼發(fā)

15、性纖溶癥(如DIC)和觀察溶栓治療；2. 陰性：見于原發(fā)性纖溶癥和正常人。 本試驗(yàn)敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓栓塞、血栓形成時(shí)均可陽(yáng)性；但在陳舊性血塊呈陰性。臨床意義臨床應(yīng)用：診斷DIC、 血栓形成； 觀察溶栓療效。53(二)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定(fibrin (ogen) degradation products, FDPs) 纖溶酶原在各種活化素(如尿激酶、鏈激酶等)的作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白(原)降解，產(chǎn)生FDPs，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。原理 定性：FDPsFDPs抗體-乳膠顆粒凝集反應(yīng) 定量：FDPsFDPs抗體-酶底物顯色反應(yīng) 參考值 膠乳凝集法

16、 陰性 ELISA法 5mg/L ？ 什麼是FDPs54陽(yáng)性或增高見于：* 原發(fā)性纖溶癥* 繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肝臟疾病、腎臟疾病、移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等）臨床意義FDPs測(cè)定是診斷DIC較敏感的指標(biāo)之一，快速、簡(jiǎn)單55血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn)）原理 受檢血漿硫酸魚精蛋白溶液，若血漿中存在可溶性纖維蛋白單體-FDPs復(fù)合物時(shí)，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體，后者自行聚合成肉眼可見的纖維蛋白絲，為陽(yáng)性。參考值 正常人 陰性二、診斷試驗(yàn)56臨床意義 陽(yáng)性：DIC早、中

17、期 （注意假陽(yáng)性） 陰性：正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥 本試驗(yàn)特異性高、敏感性低，是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥(DIC)的試驗(yàn)之一。 3P試驗(yàn)是診斷DIC特異性較高指標(biāo)之一，快速、簡(jiǎn)單57原發(fā)性纖溶癥(primary fibrinolysis) 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱原發(fā)性纖溶癥，是由于纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。58繼發(fā)性纖溶癥 (second fibrinolysis) 主要見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。DIC時(shí)由于因子XIIa、激肽釋放酶(K)、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白(原)和多種凝血因

18、子。59鑒別一、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：沒(méi)有凝血過(guò)程，無(wú)a生成，纖溶酶活性，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解。FDPs二、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于a生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶亢進(jìn)。FDPs，D-二聚體，3P試驗(yàn)6061第八節(jié) 檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用 篩檢試驗(yàn) 診斷試驗(yàn)62一期止血缺陷篩檢試驗(yàn) N N 正常人、血管性紫癜 延長(zhǎng) 血小板減少癥 延長(zhǎng) 血小板增多癥 延長(zhǎng) N 血小板功能異常或凝血因 子缺乏(vWF、Fg) BT PLT 結(jié)果判斷63過(guò)敏性紫癜64進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：APTT、PT、TT檢測(cè)二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)65APTT、PT、TT測(cè)定2.僅有APTT延長(zhǎng) 提示內(nèi)源性凝血途徑缺陷：F、缺乏 延長(zhǎng)不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多、PT均正常 正常人 僅見于遺傳性或獲得性因子XIII缺陷癥3.僅有PT延長(zhǎng) 提示外源性凝血途徑缺陷：F缺乏 延長(zhǎng)不能用正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多66、PT均延長(zhǎng) 1)TT延長(zhǎng) 纖維蛋白原(因子I)缺乏癥 抗凝物質(zhì)增多，如肝素治療、SLE、嚴(yán)重肝病 纖溶亢進(jìn)(FDPs增高)，如DIC、溶栓治療 2)TT正常 共同凝血途徑缺陷：因子、