圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測和調(diào)控

1、為什么要關(guān)注圍術(shù)期的凝血功能?流行病學(xué)的數(shù)據(jù)告訴了我們什么? 1手術(shù)患者老年人已占到30-50% 合并糖尿病、血栓性疾病的增多, 術(shù)前抗凝治療、服藥的增多。 2心腦血管疾病發(fā)病率上升 上海嘉定區(qū)2000年統(tǒng)計(jì)總發(fā)病率188.17/10萬 35歲 3.25/10萬 65- 909.81/萬 70- 2138.22/萬 80- 3858.14/萬 85- 5895.02/萬 在心腦血管疾病的發(fā)病中凝血功能紊亂起到幫兇作用 ! 3醫(yī)生對血栓性疾病認(rèn)知的提高 國外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)生率 腹部手術(shù)14-19%; 胸部手術(shù) 26-65%； 婦產(chǎn)科 14-19%; 前列腺手術(shù) 24-51%； 脊髓損傷75-

2、80%; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 50%; 國內(nèi)資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 47% 其中肺梗2%。 結(jié)論: 歐美常見,我們也不少 ! 4車禍等意外傷害和大器官移植的增加，導(dǎo)致臨床大量用血的個(gè)案增加。 5人口流動增加 與凝血相關(guān)的遺傳性疾病，地方疾病也可以見到。 6醫(yī)療糾紛的增加 麻醉醫(yī)生對患者要履行告之義務(wù)， 麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生要溝通協(xié)調(diào)。 凝血的生理根底 凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對的封閉于心血管內(nèi)，完成血液的七大生理功能。臨床出現(xiàn)的凝血功能紊亂分為凝血功能低下出血性疾病和凝血功能亢進(jìn)血栓性疾病。 我們通過正常的生理止血過程，了解一下凝血功能的平衡是如何實(shí)現(xiàn)的: 生理性止血是通過血管收縮、血小板血栓

3、形成、纖維蛋白凝塊形成這三個(gè)既依次發(fā)生又相互重疊的生理反響完成；它應(yīng)該是及時(shí)和局限的只發(fā)生在受損血管內(nèi)皮的局部；止血栓在完成止血的使命后，處于微血管水平的被纖溶系統(tǒng)溶解吸收，大血管的止血栓子通常機(jī)化后血管閉塞或再通，也有少局部栓子脫落，形成遠(yuǎn)處栓塞。 血栓形成的機(jī)理 血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。目前公認(rèn)的血栓形成的條件仍是一個(gè)世紀(jì)前Virchow提出的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。 因此，對血栓的研究也是以“血管壁血液成分血液流變學(xué)為基軸展開的。這三個(gè)因素也決定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的轉(zhuǎn)歸。由于動、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)

4、不同，它們形成的血栓的成分也不同。動脈血栓的啟動因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。凝血過程圖 內(nèi)源途徑 外源途徑 F F F F F F 接觸激活階段前激肽釋放酶、高分子量激肽原CINHF 共同途徑 PLC2+ TFPI TFPIF PL C2+ AT- F PL C2+ F AT- F FAT- F C2+ Fg FmcFb cFb 可溶 不可溶FPA, FPBAT- 凝膠生成階段磷脂膠粒反響階段F F 標(biāo) 注 線端因子為反響過程 TFPI 組織因子途徑抑制物 線側(cè)因子為促進(jìn)反響 CI

5、NH C1抑制物 標(biāo)側(cè)紅字為抑制反響 AT- 抗凝血酶F 組織因子 F 凝血酶原Fg 纖維蛋白原 Fm 纖維蛋白單體cFb 纖維蛋白多聚體 FPA, FPB纖維蛋白肽A(B)簡述凝血過程內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑穩(wěn)定纖維蛋白多聚體形成成熟血塊+血清纖維蛋白血小板紅細(xì)胞液態(tài)凝膠固態(tài) 凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血處于動態(tài)平衡狀態(tài) 抗凝系統(tǒng)一體液作用機(jī)制一絲氨酸蛋白酶抑制物 1.抗凝血酶(AT-) 肝素輔助因子 2C1抑制物 31抗胰蛋白酶和2抗纖溶酶二蛋白C系統(tǒng) 由蛋白C、蛋白S、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白C抑制物組成，通過滅活凝血輔助因子、阻礙a與血小板結(jié)合和促進(jìn)纖溶調(diào)節(jié)凝血。三組織因子途徑抑制物

6、TFPI 抗凝系統(tǒng)四肝素 1.直接抑制F。 2.與抗凝血酶(AT-)，肝素輔助因子結(jié)合 抑制絲氨酸蛋白酶。 3.協(xié)同蛋白C系統(tǒng)作用。 4.通過抑制凝血酶，間接抑制血小板的聚集和粘附。二細(xì)胞作用機(jī)制一網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 巨噬細(xì)胞對激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。二血管內(nèi)皮細(xì)胞 調(diào)節(jié)血管張力，雙向調(diào)節(jié)凝血，介導(dǎo)炎癥、免疫反響。 纖溶系統(tǒng)纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原激肽釋放酶組織型纖溶酶激活物t-PA纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體等組織損傷血液F 血小板的主要功能 血小板主要通過粘附、聚集、釋放反響以及參與凝血因子的系列酶解反響完成正常的止血功能，同時(shí)還參與炎癥、免疫和保持內(nèi)皮細(xì)胞完整性的功能。 血小板是止血

7、過程先行官和組織者；如果把血凝塊比喻為水泥板，那么血小板是鋼筋，纖維蛋白是水泥，其它凝血因子是添加劑，紅細(xì)胞是沙石料。 電鏡下被激活的血小板更象海膽 血凝分析儀分類一檢查全血凝固和纖溶 1.凝血彈性圖TEG 2.凝血和血小板功能分析儀 Sonoclot二檢查各因子含量或?qū)ρ耗毯屠w溶的影響 國內(nèi)常見的幾款血凝分析儀產(chǎn)地美國 IL 日本Sysmex 法國 Stage 美國 MLA常用型號FUTURACA6000STA MLA1600檢測方法凝固法發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(散射比濁)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法(磁珠法)發(fā)色底物法免疫比濁法凝固法發(fā)色底物法市場占有率: 日本Sysmex CA 2

8、5.7%；法國Stage7.1% 美國Organon7.1%；德國TECO6.0%：其它23.5% 國內(nèi)常見的幾款血凝分析儀 出、凝血功能檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果一些可以明確診斷，一些只能用于篩選。一.血管、凝血過程和血小板篩選 1.出血時(shí)間(CT): IVY法16分鐘 2.血小板記數(shù)(PLT) 3.血塊收縮試驗(yàn)二.血管壁的檢查 1.阿司匹林耐量試驗(yàn) 2.血管性假性血友病因子(vWF) 三.血小板檢驗(yàn).血小板計(jì)數(shù) 正常值：100-300109 /L血小板減少 1血小板生成障礙：再障；白血?。环?、化療。 2血小板破壞增多：脾亢；體外循環(huán)；原發(fā)性血小板減少性紫癜。 3血小板消耗增加：DIC；嚴(yán)重的全身感染；血

9、栓性血小板減少性紫癜。血小板增多 1骨髓增生綜合癥；2急性應(yīng)激反響；3脾切除后；某些惡性腫瘤。. 血小板功能的檢測血小板粘附試驗(yàn)PAdT 正常值：62.58.5%血小板聚集試驗(yàn)PAgT 正常值：ADP0.5mol 最大聚集率 0.6270.146血塊收縮試驗(yàn) 正常值：定量法0.48-0.64(37 度,1小時(shí)) 3. 血小板功能的其它檢測TEG和Sonoclot 凝血和血小板功能分析儀 也可反響血小板的功能情況，血小板的其它檢測還有20余項(xiàng)，主要是用于血液科醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)科診斷與鑒別診斷。血小板實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，對處理圍術(shù)期急性出血的病人不實(shí)用。麻醉醫(yī)生更應(yīng)注意其數(shù)量的變化，沒有足夠的數(shù)量也

10、就談不上質(zhì)量。 四.凝血因子檢測1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)檢測全血凝固時(shí)間(CT) 正常值：510分鐘 臨床意義：特異性差，除外源途徑外，對凝血有影響的因素對其都有影響。 激活全血凝固時(shí)間(ACT) 正常值：70140秒 臨床意義：特異性差，在判斷不缺少凝血物質(zhì)的前提下，主要用于指導(dǎo)肝素抗凝和魚精蛋白拮抗效果。 活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT) 正常值：21.536.5秒自動凝血儀法 臨床意義：是內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn), 凝血因子低于正常1530%即可出現(xiàn)異常，大于正常值10秒為APTT延長，縮短見于高凝狀態(tài)。2.外源性凝血系統(tǒng)檢測1.凝血酶原時(shí)間PT 正常值:1014秒凝血酶原活動度P

11、a 正常值:65137凝血酶原比值R 正常值 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 正常值:0.81.5INRPR ISI國際敏感度指數(shù)ISI臨床意義：PT延長見于因子、缺乏或功能低下，纖溶亢進(jìn)，使用抗凝藥物。PT縮短見于高凝狀態(tài)，口服避孕藥、血栓性疾病 為控制質(zhì)量，PT衍生出指標(biāo)PR、INR。 病人PT正常對照PT凝血酶時(shí)間(TT) 超過正常3秒為異常. 正常值 1618秒(全自動凝血儀法) 臨床意義:低纖維蛋白血癥，血中存在肝素等抗凝物質(zhì)，纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白異常。纖維蛋白原Fib 正常值24g/L臨床意義：增加見于慢性炎癥、糖尿病、腎病綜合癥、血栓性靜脈炎等，減少見于先天缺乏、肝臟合成障礙、消耗增加。其它

12、檢測主要用于篩選和鑒別診斷。3. 共同途徑 五.抗凝物質(zhì)檢測抗凝血活酶 AT-正常值： AT- ：發(fā)色底物法 AT- ：C 0.9030.132凝膠空斑法臨床意義：減少見于肝臟疾病、多器官衰竭、DIC 、外科手術(shù)、血栓性疾病。增高見于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝藥物。血漿蛋白C 、血漿蛋白SPC、PS正常值：發(fā)色底物法 PSFPS免疫火箭電泳法 臨床意義：PC、PS是維生素K依賴酶原，減少見于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝臟疾病、口服雙香豆類藥物。增多見于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、炎癥等。 六.纖溶系統(tǒng)檢測優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)ELT正常值 80-280分 (加鈣法) 88-336分(加凝

13、血酶法)臨床意義：延長見于纖溶活性減低、應(yīng)用抗纖溶藥、血栓性疾病等。縮短見于纖溶活性亢進(jìn)、DIC、手術(shù)創(chuàng)傷、羊水栓塞等。血漿纖溶酶原測定PLG正常值 PLG抗原含量 180-250mg/L (ELISA法) PLG活性 0.81-1.05(發(fā)色底物法) 臨床意義：含量減少見于先天缺乏，更常見于纖溶酶激活物活性增強(qiáng)導(dǎo)致的纖溶酶原消耗。含量增加說明纖溶活性減弱，見于血栓性疾病和高凝狀態(tài)。 六.纖溶系統(tǒng)檢測血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn) 3P正常值： 陰性臨床意義：陽性見于DIC早期、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，陰性見于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等。D-二 聚體正常值： 定性 陰性凝集法 定量0.5mg/LEL

14、ISA雙抗體夾心法 臨床意義：用于鑒別原發(fā)性纖溶正常與繼發(fā)性纖溶顯著增高。增高見于DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血栓性疾病，先兆子癇，慢性腎病等。 纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP 正常值 血清10mg/LELISA法 臨床意義：增高見于DIC、血栓性疾病、溶栓治療。 與尿FDP 配合診斷腎臟疾病兩者均增高。 凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素血小板因素凝血因子缺乏纖溶亢進(jìn)存在異?？鼓镔|(zhì)血色素、血液粘度體溫、血PH等凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大。2.缺乏快捷、直觀、敏感的檢測手段。3.臨床變化不易覺察，一旦觀察到變化已比較嚴(yán)重。術(shù)前低凝狀況分析 1. 了解病史 既往凝血狀況，有否出血性

15、疾病和服用抗凝藥物史停藥時(shí)間。2.初步篩選 檢查工程： 常規(guī)檢查 出、凝血時(shí)間；凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。 分析：出凝血時(shí)間延長說明凝血功能低下。首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量缺乏或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長那么分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問題。 準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由?？漆t(yī)生作出。 術(shù)中低凝狀況分析 圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。 1觀

16、察術(shù)野 看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。 2手術(shù)室內(nèi)TEG或Sonoclot的使用 對凝血和纖溶的全過程進(jìn)行了解。 3查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。 4術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況ACT。 5水電鈣、酸堿平衡情況、體溫、血色素。 6D-二聚體、FDP。 凝血功能低下的處理原那么術(shù)前1.使用抗凝藥物引起的低凝，按規(guī)定停用抗凝藥物，如阿司匹林需停用7-10天。2.了解病人的治療情況，如化療、放療。3.止血藥物及血液制品的使用情況。4.術(shù)中可能使用的血液制品準(zhǔn)備要充分。5.合理的麻醉方法選擇，減少或防止椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中一.血管因素的出血1.減

17、低血管脆性和通透性1止血敏 2克靜脈點(diǎn)滴，還能增強(qiáng)血小板的粘 附，縮短出血時(shí)間。2維生素C 24克靜脈點(diǎn)滴，抗自由基等炎性介質(zhì)對血管內(nèi)皮的損害。3不常用的還有：安絡(luò)血。2.收縮血管 加壓素抗利尿激素 0.20.5U/分靜點(diǎn)，最大劑量0.9U/分。3.抗炎 氫化可的松；烏司他丁。 二.血小板因素出血 血小板輸入指南1血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸。2血小板計(jì)數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸。3血小板計(jì)數(shù)50100109/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或滲血決定。4如術(shù)中出現(xiàn)不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 引自衛(wèi)生部文件臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 血小板輸入本卷須知11嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不

18、做預(yù)防輸注；注意 輸注血制品的反響。2最好用去白細(xì)胞的機(jī)器單采血小板。3血小板血中峰值決定效果，輸注時(shí)應(yīng)快 速、足量。 劑量：血小板1.01011個(gè)/M2/次。 每袋機(jī)器單采濃縮血小板含2.51011個(gè)。沒有繼續(xù)喪失和大量消耗，一次補(bǔ)一袋足矣。4與血小板生成素TPO交替使用。 血小板輸入本卷須知25.輸注效果觀察： 輸后血小板增加值1011體外表積M2輸注血小板總數(shù)1011 輸后血小板增加值輸后血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)輸注血小板總數(shù)血小板懸液該懸液血小板計(jì)數(shù)輸注血小板無效標(biāo)準(zhǔn)CCI correct count increment 校正增加數(shù) 1小時(shí)7.510109/L，24小時(shí)4.5109/L

19、。CCI 三.凝血因子因素的出血1.凝血因子補(bǔ)充特性表依據(jù)Williams表凝血因子手術(shù)時(shí)達(dá)到止血的濃度（小于時(shí)自發(fā)出血） 達(dá)到 正常% 制劑選擇代謝 半衰期 h 輸入有 效率%輸入劑量2克/L（0.5-1）FLP、FFP，F(xiàn)IB96-14450計(jì)算20-40（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB50-8050-80計(jì)算25 （5-15）FLP12-2450-80計(jì)算10-20（5-10）FLP， 4-670-80估算25-40（15-20）FLP，Cryo， 8-1250-80計(jì)算vWF25（25）FLP， Cryo24-3650-80估算20-25（10-15）FLP，F(xiàn)FP，PPSB18

20、-2430-50計(jì)算15-20（5-10）FLP，F(xiàn)FP，PPSB25-6075-100計(jì)算15-25（5-15）FLP，F(xiàn)FP60-8090-100估算10（10）FLP，F(xiàn)FP52-60？估算5（1）FLP，F(xiàn)FP144-24050-100估算2.凝血因子補(bǔ)充本卷須知 1輸入血液制品的不良反響: 免疫、傳染病、溶血 等； 對經(jīng)常輸入的因子產(chǎn)生抗體。 2大量補(bǔ)充凝血因子時(shí)，注意制劑選擇，兼顧質(zhì)量 與容量，防止血漿使用過多，容量超負(fù)荷。 3補(bǔ)充凝血因子時(shí)，要注意其半衰期和實(shí)際效率 局部被血小板、紅細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞吸附，局部被 網(wǎng) 狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除，依檢測決定輸入間期與量。 4補(bǔ)充凝血因子一定要計(jì)算

21、或估算。 5要定時(shí)檢測及時(shí)調(diào)整。 6兼顧全身與出血局部。 7注意影響凝血的其它因素存在。 3.凝血因子補(bǔ)充量的計(jì)算 1單位：除纖維蛋白原以克計(jì)算外，余均 以單位計(jì)算。1ml正常血漿含的凝血因子量為 1個(gè)單位。 2理論計(jì)算值： 需補(bǔ)充量U(g)=血漿容量目標(biāo)量實(shí)測量 血漿容量L=0.07體重Kg1 紅細(xì)胞壓積Hct4.常用制劑 1新鮮液體血漿FLP 特點(diǎn)：含全部凝血因子?？偟鞍?0-80克/L；纖維蛋白原2-4克/L；其他凝血因子0.7-1單位/ml。 適應(yīng)癥：需補(bǔ)充全部凝血因子，包括不穩(wěn)定因子、。 2新鮮冰凍血漿FFP 特點(diǎn)：不穩(wěn)定因子、活性下降，余同上。 3普通冰凍血漿FP 特點(diǎn)： FFP保

22、存一年以上為FP。 適應(yīng)癥：補(bǔ)充蛋白和穩(wěn)定凝血因子、。 4冷沉淀Cryo 特點(diǎn)：每袋由200ml血漿提取。含80-100單位；纖維蛋白原0.25克；血漿20ml。4.常用制劑5凝血酶原復(fù)合物PPSB商品名康舒寧 特點(diǎn)：制劑由100-1000IU不等，含等同單位的、因子，1/4單位因子。 適應(yīng)癥：、因子缺乏。6纖維蛋白原Fib 特點(diǎn)：制劑0.5、1.0克/瓶。 適應(yīng)癥：因Fib缺乏引起的出血。7因子 特點(diǎn)：各種規(guī)格的濃縮制劑，15-25U/ml。 適應(yīng)癥：血友病甲；配合FFP、FP使用。8 因子 特點(diǎn)：各種規(guī)格的濃縮制劑，含 30-50U/ml、 20-40U/ml、 20U/ml。 適應(yīng)癥：血

23、友病乙 4.常用制劑 9因子 商品名諾其 特點(diǎn)：含高純度因子 。 適應(yīng)癥： 因子 缺乏引起的外源途徑凝血障礙。10立止血Reptilase 特點(diǎn)：由巴西蛇毒提取的凝血酶，劑量取克氏KU即：37度試管內(nèi)，6020秒內(nèi)凝固的量。 適應(yīng)癥：術(shù)中止血、術(shù)后預(yù)防出血。 正常成人1KU靜注，出血時(shí)間縮短1/2-1/3。 用量1-2KU。四.纖溶亢進(jìn)引起的出血 1. 6-氨基乙酸 血漿到達(dá)130mg/L才能抑制全身性纖溶活性。劑量：首劑2-4克，以后每小時(shí)1克靜點(diǎn)。 2. 止血芳酸作用比6-氨基乙酸強(qiáng)4-5倍，副作用少。劑量：100-200mg靜點(diǎn)。 3. 抑肽酶aprotinin牛臟器Trasylol腮腺以激肽釋放酶滅活物為單位KIUCo