第十五章小兒腹瀉學(xué)案

1、第十五章小兒腹瀉學(xué)案病因（一）易感因素 消化系統(tǒng)特點：發(fā)育不成熟，酶量少、活性低 生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重 機(jī)體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白 腸道菌群 人工喂養(yǎng)：體液因子被破壞 極易污染 （二）感染因素 病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲 腸道內(nèi)感染： 病毒：輪狀病毒，其它 細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 5大組 空腸彎曲菌 、金黃色葡萄球菌 鼠傷寒沙門氏菌 其他菌和真菌 寄生蟲: 梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲 腸道外感染： 發(fā)熱、毒素、中耳炎、肺炎、腎盂腎炎、 皮膚感染等（三）非感染因素食餌性腹瀉 人工喂養(yǎng)、時間不當(dāng)、過量、食物變更 癥狀性腹瀉 腸道外感染 過敏性腹瀉 對牛奶、大豆過敏 其他 原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺乏 氣

2、候變化：受涼/過熱非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制 飲食不當(dāng) 消化吸收障礙 消化物積滯于小腸上部 食物分解 腸道下部細(xì)菌上移 短鏈有機(jī)酸 毒性產(chǎn)物 入血腸內(nèi)滲透壓 刺激腸壁 腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀侵襲性腸炎的發(fā)病機(jī)制志賀氏菌屬沙門氏菌屬侵襲性大腸桿菌空腸彎曲菌耶爾森菌金黃色葡萄球菌侵入腸粘膜組織上皮細(xì)胞炎性反應(yīng)充血水腫炎細(xì)胞浸潤潰瘍出血臨床癥狀發(fā)熱、嘔吐腹痛、腹瀉菌痢樣大便里急后重膿血便水樣便水樣便【臨床表現(xiàn)】 急性腹瀉（病程2周） 共同的臨床表現(xiàn) 幾種常見類型腸炎的臨床特點 遷延性腹瀉（病程2周2個月） 慢性腹瀉（病程2個月） 人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良兒患病率高【臨床表現(xiàn)】 （一） 急性腹瀉 1.共同

3、的臨床表現(xiàn) （1）輕型 胃腸道癥狀 無明顯全身癥狀 （2）重型 1）胃腸道癥狀 2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂脫水 代謝性酸中毒 低鉀血癥 低鈣和低鎂血癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 （1）脫水: 脫水性質(zhì) 現(xiàn)存體液滲透壓的改變 根據(jù)喪失水、電解質(zhì)（鈉）比例不同脫水程度： 患病后累積的體液丟失量（2）代謝性酸中毒 病因：H+ 或 HCO3-原因： 腹瀉、丟失堿性物質(zhì) 進(jìn)食少、吸收不良、攝入酮體 血容量 組織灌注 乳酸 腎血流量 尿量 酸性產(chǎn)物表現(xiàn)： 分度： 血HCO3-濃度 輕度 18-13 mmol/L 中度 13-9 mmol/L 重度 9 mmol/L癥狀:輕度：不明顯

4、，僅R、血?dú)?較重：R、HR、厭食、乏力、惡心、 嘔吐、神萎、煩躁、嗜睡、昏睡、昏迷嚴(yán)重：( pH7.20 ) HR 、 周圍血管阻力 心肌收縮力 心輸出量 Bp 心力衰竭 (3)低鉀血癥 概念：血清鉀3.5mmo1/L 病因： a吐瀉丟失大量消化液 b進(jìn)食少、攝入不足 c. 腎臟保鉀比保鈉差:久瀉、營養(yǎng)不良 d脫水、酸中毒糾正后/ 血鉀被稀釋 血清鉀從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi) 尿量大便繼續(xù)排鉀,血清鉀低鉀血癥表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性 ： 神萎、乏力、弛緩性癱瘓腸麻痹、呼吸肌麻痹 心肌興奮性：房早、室早、室顫、 房室傳導(dǎo)阻滯腎小管上皮細(xì)胞空泡變性： 濃縮、尿量、泌H+回吸收HCO3-、Cl- （4）低鈣

5、和低鎂血癥 進(jìn)食少、丟失多 一般不重 久瀉、佝僂病兒 脫水酸中毒糾正后 極少數(shù)有缺鎂2、幾種類型腸炎的臨床特點好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡 潛伏期，起病情況 癥狀及伴隨癥狀 大便狀況 病程1）、輪狀病毒腸炎好發(fā)于秋冬季，年齡624個月潛伏期 13天，起病急伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀 大便10次/日數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭 病程：自限性 38天2）、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 58月份為多 潛伏期12天 可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC 病程：一般為510天3）、空腸彎曲菌腸炎 多發(fā)于夏季,6月2歲嬰幼兒 潛伏期211天，起病急、似菌痢 可有發(fā)熱，全身不適，易誤診

6、為腸套疊 大便10次/日,水樣,粘凍樣,膿血便 發(fā)熱多在數(shù)日內(nèi)消失、腹瀉持續(xù)110天，重癥可有并發(fā)癥：敗血癥、肺炎、腦膜炎4）鼠傷寒沙門菌小腸炎 全年均有，69月份多，2歲 潛伏期848小時，起病急 主要為發(fā)熱、腹瀉輕重不等。年齡小病情更重，重癥可有敗血癥、休克、DIC 大便多樣變，黃綠色、深綠色、粘液、膿血便，鏡檢WBC、RBC 癥狀35天后消退，部分可持續(xù)2周5）金黃色葡萄球菌腸炎 原發(fā)性者少見，有長期用廣譜抗生素史 主要癥狀為腹瀉，停藥后可恢復(fù) 可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便腥臭味、暗綠似海水樣、粘液多 鏡檢膿細(xì)胞 、G+球菌 、培養(yǎng)6）、真菌性腸炎 多伴其它感染、有長期用廣譜抗

7、生素史 常為白色念珠菌所致-鵝口瘡 大便次數(shù)增多、稀黃、泡沫較多、粘液、 偶呈豆腐渣樣細(xì)塊（菌落） 大便鏡檢:真菌孢子和假菌絲、真菌培養(yǎng)【診斷及鑒別診斷】 發(fā)病季節(jié)； 病史（喂養(yǎng)史、流行病學(xué)史）； 癥狀、體征、大便性狀 臨床診斷，還應(yīng)判斷： 有無脫水（程度、性質(zhì)） 有無酸中毒、 電解質(zhì)紊亂情況鑒別診斷大便無或偶見少量白細(xì)胞者 1生理性腹瀉 2導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 大便有較多的白細(xì)胞者 1.細(xì)菌性痢疾 2.壞死性腸炎 3.阿米巴痢疾【治療】 原則：調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 （一）飲食療法適宜的營養(yǎng)供應(yīng) 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強(qiáng)營

8、養(yǎng)（二）護(hù)理消毒隔離 觀察吐、瀉情況 喂水、ORS、 靜滴速度 衛(wèi)生清潔護(hù)理（三）控制感染 病毒性支持飲食療法為主 非侵襲性抗生素 侵襲性抗生素 真菌性抗真菌藥（四）對癥治療 1腹瀉:不宜止瀉 蒙脫石粉 各型腹瀉 2腹脹:補(bǔ)鉀、新斯的明、 肛管排氣 3嘔吐:胃復(fù)安、氯丙嗪液體療法目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能補(bǔ)充 ：累計損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量補(bǔ)液總原則： 三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補(bǔ)： 見尿補(bǔ)鉀 見驚補(bǔ)鈣 見酸補(bǔ)堿（一）口服補(bǔ)液補(bǔ)充累積損失量： 輕度 5080ml/kg 中度 80100ml/kg 812小時補(bǔ)完 可暫

9、禁食46小時 ORS 每46分鐘喂1020ml 維持補(bǔ)液： 加等量水稀釋 約50100ml/kg.d（二）靜脈補(bǔ)液三定： 1、定量：定補(bǔ)液總量 2、定性：定補(bǔ)液成份 3、定速: 定補(bǔ)液速度三定：定量、定性、定速第一天補(bǔ)液 1、定量：定補(bǔ)液總量 按脫水程度累積+繼續(xù)+生理 輕度 90120ml/kg .d 中度 120150ml/kg .d 重度 150180ml/kg.d三定：定量、定性、定速2、定性：定補(bǔ)液種類 按脫水性質(zhì) 等滲性 1/2張含鈉液 低滲性 2/3含鈉液 高滲性 1/31/5張含鈉液 判斷有困難時先按等滲性脫水補(bǔ)充三定：定量、定性、定速 3、定速：定補(bǔ)液速度 根據(jù)脫水程度和繼續(xù)

10、損失速度重度：1）擴(kuò)容： 2：1等張含鈉液20ml/kg3060分輸入2）累計損失量（扣除擴(kuò)容量）：812小時輸入,約810ml/kg/h3）繼續(xù)損失和生理需要量：1216小時輸入,約5ml/kg/h4、糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無需另行糾正 重度酸中毒： 重度脫水伴重度酸中毒, 有循環(huán)衰竭時 可用1.4%SB代替2:1等張含鈉液 也可根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)堿5、鉀的補(bǔ)充 補(bǔ)鉀的原則： 不宜過早（見尿補(bǔ)鉀,入院前6小時有尿） 不宜過濃（0.10.3%） 不宜過快（一日總量68小時） 不宜過久（療程46天） 絕對不能靜脈推注! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日嚴(yán)重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日6、鈣和鎂的補(bǔ)充 營養(yǎng)不良、佝僂病、早