病毒性心肌炎的詳解

1、病毒性心肌炎的詳解 定 義 病毒侵犯心臟引起心肌間質(zhì)炎性浸潤，心肌腫脹、變性或壞死?？衫奂靶陌蛐膬?nèi)膜。 病 因柯薩奇病毒（B組、A組）?？刹《炯顾杌屹|(zhì)炎病毒 麻疹病毒腺病毒 單純皰疹病毒傳染性肝炎病毒 EB病毒流感、副流感病毒 流行性腮腺 炎病毒 發(fā) 病 機 制病毒及毒素直接侵犯心臟免疫機制細胞免疫：細胞毒性T細胞介導(dǎo)的心肌細胞溶解體液免疫：抗心肌線粒體抗體 、抗心磷脂抗體 細胞因子： 腫瘤壞死因子（TNF） 白細胞介素（IL1） 一氧化氮（NO） 凋亡（apoptosis）與壞死 凋亡是生理上的自主性細胞 死亡，是與病理性壞死不同 的另一種細胞死亡方式。 先于壞死出現(xiàn)，是心肌細胞 死亡的早

2、期表現(xiàn)形式 條件因子細菌感染（特別是鏈球菌感染）劇烈運動、發(fā)熱、寒冷、創(chuàng)傷缺氧、營養(yǎng)不良微量元素缺乏：硒、鋅 臨 床 表 現(xiàn)輕重不一，有前驅(qū)感染的癥狀。胸悶、憋氣、心悸、氣短、乏力、頭暈心前區(qū)不適或疼痛、腹痛、肌痛、四肢 涼。 嬰兒：煩躁不安、拒乳、嗜睡。心動過速、心動過緩、心律不齊心音低鈍、第三心音、奔馬律重癥患者可發(fā)生： 心源性休克 心 力衰竭 肺水腫 嚴重心律失常 心腦綜合征 實 驗 室 檢 查心肌酶： （1）肌酸激酶（CK） （2）肌酸激酶同工酶（CKMB） （3）乳酸脫氫酶（LDH） （4）羥丁酸脫氫酶（HBDH） （5）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）心肌肌鈣蛋白（Cardiac Tr

3、oponin,CTn)： CTnI、 CTnT 心電圖檢查（ECG）竇性心動過速： 140 beat/min 16y: 120 beat/min 6y: 100 beat/min竇性心動過緩: 1y: 100 beat/min 16y: 6y: 60 beat/min心律失常：期前收縮，傳導(dǎo)阻滯等異常Q波心律失常: 早搏、室性心動過速、傳導(dǎo)阻滯等QRS低電壓： R+S的代數(shù)和 0.1mvST段下移: 0.05mv T波改變： （1）TI、II、V5 低平：T波電壓R 波的1/10（前提條件 R波電壓0.6mv ） （2）TaVF 倒置。II、III、aVF T 波倒置合并QRS低電壓暴發(fā)性心肌

4、炎 女 10歲 治療前治療后 注 意 心電圖檢查缺乏特異性，強調(diào)動 態(tài)觀察的重要性。 心臟超聲檢查 （ Echocardiography ）心腔擴大：早期常表現(xiàn)為左心房（ LA ）擴大 學(xué)齡前期 學(xué)齡期 LA（cm） 1.50.5 2.00.5 LV（cm） 3.00.5 4.00.5 LA/AO 1.4 1.4 心室及室間隔運動幅度減弱、斑點 狀回聲心包積液瓣膜功能 X線心臟擴大暴發(fā)性心肌炎胸片暴發(fā)性心肌炎心臟超聲治療前治療后臨床診斷依據(jù)：（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征（二）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一） 病毒性心肌炎的診斷標準 （1999，昆明）（三）心電圖改變：

5、以R波為主的2個或2個以上 主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5） 的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動 態(tài)變化 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 完全性右或左束支阻滯成聯(lián)律、多形、多源、成對 或并行早搏非房室結(jié)及房室折返引起的 異位性心動過速 低電壓：R+S的代數(shù)和 0.4mv Q波時間 0.04S Q波R波的1/4 aVR導(dǎo)聯(lián)Q波深是正常的； V1、V2 Q波深代表RV肥大 正常嬰幼兒III、 aVF Q波可 0.4mv（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性 病原學(xué)診斷依據(jù) （一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。 1. 分離到病毒

6、。 2. 用病毒核酸探針查到病毒核酸。 3. 特異性病毒抗體陽性。 （二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起： 1. 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2. 病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。 3. 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 確 診 依 據(jù) 具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷。 發(fā)病同時或發(fā)病前13周有病毒感染 的證據(jù)支持診斷。 同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可 確診為VM。 具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床 診斷為VM。 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的 治療或隨診，根據(jù)病情變化確診或 除外心肌

7、炎。 應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌 炎、CHD、由風(fēng)濕性疾病及代謝性 疾?。ㄈ缂卓海┮鸬男募p害、 原發(fā)性心肌病、原發(fā)性EFE、先天性 AVB、心臟自主神經(jīng)功能異常、受 體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。 治 療1. 休息2. 鎮(zhèn)靜3. 吸氧 4. 飲食 有營養(yǎng) 易消化 富于維生素（特別是Vit C） 低鹽飲食：NaCI 0.52g/d 有心功能不全者短期無鹽飲食： NaCI 0.5g/d (正常飲食NaCI 25g/d) 5. 營養(yǎng)心肌的藥物 1，6二磷酸果糖（FDP） 150250mg/(kg d) iv drip qd 1015d, 后 改口服瑞安吉或佛迪膠囊: 瑞安吉:嬰幼兒 10

8、ml qd, 46歲10ml bid 佛迪膠囊: 2# tid, 年長兒3# tid 營養(yǎng)心肌的藥物 維生素C: 100150mg/ (kg d) qd15d 15d后改口服0.1 tid 學(xué)齡前 學(xué)齡期 輔酶Q10 ： 10mg qd 10mg bid (能氣朗)： 肌苷: 0.1 tid 0.2 tid 維生素E： 10mg qd 10mg bid ATP： 20 mg/d 40mg/d 6. 抗生素青霉素： 治療初期用 清除體內(nèi)潛在的細菌特別是鏈球菌感染， 因后者是VM的重要條件因子，其外膜 的M蛋白和心肌細胞有相似抗原性，易 致心肌發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。協(xié)助VM的治療, 防止轉(zhuǎn)為慢性。 20萬U/(kg d) iv drip 7d 7. 抗病毒藥 一般不用病毒唑、更昔洛韋、干擾 素，因其療效不確切，且易致外周 血WBC。 8. 腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松：0.5mg10mg/kg 心源性休克 心功能不全 心腦綜合征 II度II型AVB、III度AVB QRS低電壓 心包積液等 強的松：常規(guī)治療1月心肌酶居高不降者： 小劑量0.5mg1mg/(kg d) 46W 9. 靜脈注射用丙種球蛋白 （IVIG） Intravenous immunoglobulin 1