第八節(jié) 肺結(jié)核患者的護(hù)理

1、第八節(jié)肺結(jié)核患者的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1.掌握結(jié)核桿菌的特性和消毒滅菌方法2.熟悉結(jié)核病的基本病理變化 3.說出肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)4.熟悉結(jié)核病的臨床分型5.學(xué)會結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法說出其臨床意義6.掌握肺結(jié)核的化療原則和常用化療藥物7. 掌握肺結(jié)核的護(hù)理措施【概述】 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。 肺結(jié)核是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，WHO將每年3月24日定為“全球防治結(jié)核病日”，同時推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。 我國結(jié)核病的疫情十分嚴(yán)峻，全球約20億人口曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，我國約占5.5億

2、，為僅次于印度的第2位結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。【概述】 一、病原學(xué)： 人類肺結(jié)核的致病菌90%以上是人型結(jié)核分枝桿菌。 結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，但在 烈日下曝曬27小時、紫外線照射30分鐘或煮沸 100、5分鐘，即可被殺滅； 常用殺菌劑中，70乙醇最佳，最簡便有效的殺菌方 法是將痰液吐在紙內(nèi)直接焚燒?！靖攀觥?二、發(fā)病機(jī)制 1.感染途徑： 飛沫傳播最重要的傳播方式 痰中帶菌的肺結(jié)核患者主要傳染源 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者易感人群【概述】 二、發(fā)病機(jī)制 2.人體的反應(yīng)性：人體感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)病與否，以及病變的性質(zhì)、范圍等

3、，與入侵結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 （1）免疫反應(yīng)：人體對結(jié)核病的主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，少量、毒力弱的結(jié)核分枝桿菌感染時多能被人體防御功能殺滅，只有遭受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核分枝桿菌侵襲、而人體免疫力又低落時，感染后才能發(fā)病。 （2）變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)，屬第型（遲發(fā)型），變態(tài)反應(yīng)增高時，引起結(jié)核性滲出、變性、壞死病變?！静±怼?結(jié)核病的基本病理變化包括炎性滲出、增生和干酪樣壞死。 一、滲出為主的病變 二、增生為主的病變：結(jié)核結(jié)節(jié)，是結(jié)核病的 特征性病理變化。 三、干酪樣壞死 【臨床表現(xiàn)】一、全身癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲

4、 減退、體重減輕等。發(fā)熱多于午后或傍晚開始 （潮熱），次晨降至正常。 二、呼吸系統(tǒng)癥狀：1.咳嗽咳痰：最常見的癥狀。 2.咯血。3.胸痛。4.呼吸困難。三、體征： 1.肺部體征：肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位可聽到細(xì)濕啰 音，對診斷肺結(jié)核有一定的價值。 2.“結(jié)核性風(fēng)濕癥”【臨床表現(xiàn)】四、臨床類型：2004年我國實(shí)施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)， 包括4型肺結(jié)核、1型肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核（3次 痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核）。1.原發(fā)型肺結(jié)核（型） 原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床 病癥，包括原發(fā)綜合征及 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 多見于兒童、少年， 無癥狀或癥狀輕微。 【臨床表現(xiàn)】2. 血行播散型肺結(jié)核（型）急性血行播散型肺結(jié)

5、核起病急， 持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重； X線胸片見雙肺均勻分布的 粟粒狀陰影。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 起病較緩，癥狀較輕，無明顯 中毒癥狀；X線胸片示雙上、中 肺野大小不等、密度不同和分布 不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新 鮮滲出和陳舊硬結(jié)、鈣化病灶共存?！九R床表現(xiàn)】3.繼發(fā)型肺結(jié)核（型） (1)浸潤性肺結(jié)核：最常見的繼發(fā)型肺結(jié)核。X線示小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，邊緣模糊或纖維增殖病變或有空洞形成。 (2)結(jié)核球：干酪病變周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合凝成球形病灶。 (3)干酪樣肺炎：結(jié)核病變呈大片干酪樣壞死，病情急性進(jìn)展，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，痰菌陽性?！九R床表現(xiàn)】3.繼發(fā)型肺結(jié)核（型

6、） (4)纖維空洞性肺結(jié)核：病程遷延，病情反復(fù)。X線見纖維厚壁空洞和廣泛纖維增生，伴支氣管播散和胸膜增厚，肺紋理呈垂柳狀陰影，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)代償性肺氣腫。4.結(jié)核性胸膜炎（型） 雙側(cè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血液檢查 2.痰菌檢查：確診肺結(jié)核最特異的方法， 也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。二、胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要方 法，對臨床分型、確定病變和選擇治療方法、 判斷療效具有重要價值。三、結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗(yàn)：主要用于檢出結(jié)核 分枝桿菌的感染，進(jìn)行結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào) 查，而非檢出結(jié)核病?！局委熞c(diǎn)】一、化學(xué)治療：合理使用抗

7、結(jié)核藥物是治愈結(jié)核病的 主要方法，活動性肺結(jié)核患者均需進(jìn)行化療。1.化療原則：“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”。2.化療藥物藥名（縮寫） 每日劑量（g） 間歇療法劑量（g/d） 主要不良反應(yīng)異煙肼（H,INH） 0.3 0.60.8 周圍神經(jīng)炎、肝損害 利福平（R,RFP） 0.450.6 0.60.9 肝損害、過敏反應(yīng) 鏈霉素（S,SM） 0.751.0 0.751.0 聽力障礙、眩暈、腎 損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z,PZA） 1.52.0 23 肝損害、高尿酸血癥、 胃腸反應(yīng)乙胺丁醇（E,EMB） 0.751.0 1.52.0 球后視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉 812 1012 肝損害，胃腸道反應(yīng)

8、，（P,PAS） 過敏反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)【治療要點(diǎn)】3.化療方案：采用全程督導(dǎo)化療管理。 全程督導(dǎo)短程化療是指結(jié)核病患者在采用短程化療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。 可以提高治療依從性、保證規(guī)律用藥、顯著提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率、減少死亡率；使患病率迅速下降、減少多耐藥病例的發(fā)生，符合投入效益原則。 【治療要點(diǎn)】3.化療方案：（1）標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療：聯(lián)用異煙肼、利福平等2種以上殺 菌藥，具有較強(qiáng)的殺菌和滅菌效果，療程從1218個月 （標(biāo)準(zhǔn)化療）縮短至69個月（短程化療）。便于督導(dǎo)、 易堅持、費(fèi)用低。（2）間歇療

9、法：兩階段用藥，開始化療的13個月為強(qiáng)化階 段、每天用藥，以后為鞏固階段，每周3次間歇用藥，可 減輕藥物毒副作用與減少藥物費(fèi)用，利于完成全程化療。我國肺結(jié)核化療方案 病情 化療方案 每日用藥 間歇用藥 初治涂陽 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治涂陽 HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3【治療要點(diǎn)】二、對癥治療 1.結(jié)核癥狀 2.咯血： 小量咯血：臥床休息、消除緊張情緒，多可自 行停止。 大量咯血：絕對臥床休息，給藥收縮小動脈， 減少肺血流量，從而減輕咯血。對 大咯血患者應(yīng)密切觀察有無窒息表

10、 現(xiàn)，出現(xiàn)窒息先兆應(yīng)及時搶救。三、手術(shù)治療【護(hù)理】一、常見護(hù)理診斷/護(hù)理問題和護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理診斷/護(hù)理問題 護(hù)理目標(biāo) 知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療和預(yù)防知識 獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，焦慮 情緒減輕，用藥依從性增強(qiáng)；能嚴(yán) 格執(zhí)行結(jié)核病消毒隔離措施。體溫過高：與結(jié)核菌引起肺部感染有關(guān)。 病情得到有效控制，體溫正常。 活動無耐力：與結(jié)核毒血癥有關(guān)。 活動耐力提高，日?；顒訒r無明顯 不適。營養(yǎng)失調(diào)：與代謝需要增加、食欲下降、 食欲改善，能合理攝取營養(yǎng)， 營養(yǎng)攝入減少有關(guān)。 體重增加。 有傳播感染的危險：與痰菌陽性的結(jié)核患者 掌握痰液和被痰液污染物品的消液 隨痰排出有關(guān)。 毒方法，未引起結(jié)核病的播散。 潛

11、在并發(fā)癥：窒息等。 窒息未發(fā)生或發(fā)生后能迅速得到及 時救治而未造成嚴(yán)重的后果。【護(hù)理】二、護(hù)理措施1.健康指導(dǎo)(1)疾病知識介紹：宣傳結(jié)核病的基本知識和消毒隔離技術(shù)(2)休息指導(dǎo)(3)飲食指導(dǎo)(4)用藥指導(dǎo)：1）介紹抗結(jié)核藥物的作用、使用方法、療程和用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知家屬應(yīng)發(fā)揮積極地督導(dǎo)管理作用;2）指導(dǎo)患者正確用藥、建立按時服藥的好習(xí)慣和學(xué)會識別藥物不良反應(yīng)的方法，不要自行停藥 ;3）指導(dǎo)患者定期復(fù)查 (5)心理疏導(dǎo)【護(hù)理】二、護(hù)理措施2.病情觀察3.對癥護(hù)理(1)發(fā)熱護(hù)理(2)咯血護(hù)理：1）加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，安慰患者2）大量咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食 3）遵醫(yī)囑給予止血藥、鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。4）保持呼吸道通暢，安置患者取患側(cè)臥位，叮囑患者輕輕將血咯出