2014年不良事件分析(最終版)

1、泌外科不良事件分析（2014年度）1.發(fā)生情況：我科共發(fā)生不良事件20件，其中管路事件3起，藥物事件11起，跌倒2起，燙傷事件1起，意外事件2起，投訴事件1起。2.2011-2014年不良事件發(fā)生趨勢(shì)3.2011-2014年不良事件發(fā)生情況比較：4.不良事件主體年齡情況分析2014年不同年齡段發(fā)生不良事件數(shù)目年齡（歲）不良事件數(shù)目（例）N0N116N22N32其他3合計(jì)20人次注：某些事件為兩人同為責(zé)任人如上表所見：不良事件高危人群為工作5年以下為主，因此應(yīng)注意加強(qiáng)低年資規(guī)培帶教及無證人員帶教工作，對(duì)5年以上人員如若放松警惕與學(xué)習(xí)，同樣會(huì)發(fā)生不良事件，應(yīng)加強(qiáng)檢查指導(dǎo)，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，關(guān)注制度要求

2、，注重細(xì)節(jié)質(zhì)量，養(yǎng)成自控與互控意識(shí)尤為重要。6. 不良事件主體職稱情況分析2014年不同職稱發(fā)生不良事件數(shù)目職稱不良事件數(shù)目（例）無證護(hù)士 1護(hù)士15護(hù)師 2主管護(hù)師 2其他 3合計(jì) 23 因職稱與分級(jí)層次對(duì)應(yīng)，因此仍然是低年資護(hù)士人員為不良事件高發(fā)人群，此類人群數(shù)量大，獨(dú)立值班風(fēng)險(xiǎn)及工作量相對(duì)較大，無證人員雖然專業(yè)技能和知識(shí)受限，但因數(shù)量少，有老師帶教，因此發(fā)生率被控制。因此繼續(xù)加強(qiáng)無證人員帶教及夜班安排高年資加強(qiáng)班老師指導(dǎo)為降低不良事件的有效措施。7.原因分析：2014年不良事件較前兩年增加，主要是科室人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)、鼓勵(lì)上報(bào)的原因。從上表可見我科不良事件排列第一位是藥物事件，其

3、中加錯(cuò)藥2例，漏輸液1例，患者漏服藥1例，發(fā)錯(cuò)藥2例，藥物交代不清1例，漏做皮試1，藥物浪費(fèi)1例，以上事件均與未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及交接班不到位有關(guān)，藥物不良反應(yīng)2例，與對(duì)藥物正常不良反應(yīng)及患者自身原因有關(guān)。第二位是管路事件，其中患者尿管自行脫出2例，血漿管滑出1例，以上均與健康宣教和病房巡視不到位，安置前未檢查氣囊或尿管質(zhì)量缺陷有關(guān)。第三位是跌倒事件和意外事件各2例，病人夜間上廁跌倒1例，服用藥后從床上跌倒1例，以上事件與健康宣教及巡視病房不到位有關(guān)。電梯門口瓷磚掉落和儀器插頭滑落砸到病人頭部，以上事件與操作不當(dāng)有關(guān)。第四位分別為投訴事件和燙傷事件各1例，因科室床位緊張及安排不當(dāng)造成病人不滿意

4、，家屬為小兒藥物時(shí)開水水溫過湯導(dǎo)致燙傷，以上事件與工作人員溝通解釋不到位有關(guān)。（一）藥物事件 藥物事件為2014年第一位不良事件，包括（加錯(cuò)藥，發(fā)錯(cuò)藥，漏輸液，漏發(fā)藥，藥物交代錯(cuò)誤，漏做皮試，藥物不良反應(yīng)等）1.查對(duì)不仔細(xì)，詢問病人但未仔細(xì)查看，思想疏忽。2.工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；3.沒有認(rèn)真思考用藥計(jì)劃，記錄與實(shí)際用藥不符；4.工作量大負(fù)荷重部分人員對(duì)部分流程制度不熟；個(gè)別人員責(zé)任心缺乏；5.科室管理不到位；環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠；6.對(duì)病人的用藥指導(dǎo)宣教不到位，護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)7.藥房將三次的藥物擺放到一個(gè)袋子里，發(fā)藥時(shí)沒有仔細(xì)查對(duì)盲目相信藥房查藥的準(zhǔn)確性。（二）管路事件1.病

5、人雙腔氣囊尿管自行脫出.醫(yī)生可能注水過多。2.氣囊尿管質(zhì)量欠佳，病人自覺尿液滲出，發(fā)現(xiàn)尿管脫落，經(jīng)值班護(hù)士檢查尿管氣囊破裂，尿管質(zhì)量問題，氣囊自行破裂3.病人家屬不慎將床欄搖動(dòng)時(shí)損傷血漿管處傷口病人外孫玩耍時(shí)將床欄拉起，引流袋管道在床欄放下時(shí)從上方引出，血漿管被牽拉損傷，家屬缺乏管道自護(hù)意識(shí)巡視宣教不夠。（三）跌倒事件對(duì)患者及家屬未反復(fù)強(qiáng)化預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，1.病人夜間起床上廁所時(shí)，未叫陪護(hù)，發(fā)生咳嗽致頭暈，不慎跌倒，導(dǎo)致右上肢肘關(guān)節(jié)及右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，因病人服用坦洛新，對(duì)病人的用藥指導(dǎo)宣教不到位，護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)，病人對(duì)跌倒的危險(xiǎn)意識(shí)不夠。2.病人于20:54分從床上跌倒，造成病人額部

6、摔出一3cm左右傷口，病人家屬是一老年人，因其前一晚病人煩躁不安，一夜未休息故早早睡覺因護(hù)士巡視病房不仔細(xì)有一側(cè)床擋未給病人拉起。 （四）投訴事件 患者于09:00入院，安置52床，（51.52均出院，51轉(zhuǎn)入前一日手術(shù)病人），但之后51床不出院，所以將該新入院患者調(diào)至過道，當(dāng)時(shí)患者外出檢查，未及時(shí)通知。當(dāng)返回病房時(shí)見該床已另外安置病人，詢問該患者兩人略有爭(zhēng)執(zhí)，但沒有護(hù)理人員主動(dòng)解釋；患者不滿到護(hù)理部投訴；回病房后辦公室護(hù)士和護(hù)士長向其解釋，并承諾第二日轉(zhuǎn)入病房，患者不接受，要求要么立即入住病室，要么出院且已發(fā)生費(fèi)用不付。護(hù)士長與該組醫(yī)生溝通時(shí)，患者又返回護(hù)理部投訴，不滿意原因有當(dāng)患者交回檢查

7、報(bào)告到護(hù)士手中時(shí)也沒有主動(dòng)告知已換床，在病室與另一患者有意見時(shí)也沒有護(hù)理人員協(xié)調(diào)；責(zé)任護(hù)士問其是否在醫(yī)院住，引起誤會(huì)；最后經(jīng)護(hù)士長耐心解釋后理解，但還是于大當(dāng)日下午辦理出院。溝通解釋不到位，未主動(dòng)告知，一人溝通解釋不到位時(shí)未及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，加強(qiáng)主動(dòng)溝通，科內(nèi)人員知曉病人有意見時(shí)主動(dòng)報(bào)告主任或護(hù)士長8.整改措施：（1）加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，落實(shí)核心制度，嚴(yán)格查對(duì)交班；落實(shí)健康教育及溝通制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。（2）對(duì)于管路事件，加強(qiáng)與設(shè)備科和廠家的溝通，保證管道質(zhì)量，其次應(yīng)在插管前檢查，插管后評(píng)估、宣教、巡視管理。藥物事件整改措施為：加強(qiáng)查對(duì)制度的落實(shí)；實(shí)施藥物分次發(fā)放；加強(qiáng)無證人員及同學(xué)帶教

8、，嚴(yán)謹(jǐn)以上人員獨(dú)立進(jìn)行治療操作。（3）跌倒事件整改措施為：加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及教育，落實(shí)相關(guān)措施如懸掛警示標(biāo)示，加強(qiáng)床檔的使用，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估，嚴(yán)格交接班等。（4）提高護(hù)士的安全管理意識(shí)，提高評(píng)估和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，按護(hù)理部跌倒管理制度做好評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別高危病人，有針對(duì)性地開展安全教育，及時(shí)消除危險(xiǎn)因素。經(jīng)常巡視病房，加強(qiáng)溝通。提高病人的依從性。防止跌倒的發(fā)生以及可能導(dǎo)致致的糾紛。（5）提高護(hù)士的語言溝通能力，提高服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)低年資護(hù)士知識(shí)技能培訓(xùn)，注意新老搭配的排班原則，工作中互補(bǔ)。其次在工作高峰時(shí)段安排充足的人力，避免護(hù)士因“趕”工作影響工作質(zhì)量。（6）加強(qiáng)職業(yè)道德和慎獨(dú)精神的學(xué)習(xí)。在任何時(shí)候都應(yīng)做到嚴(yán)守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，一絲不茍的工作，才能最限度的減少不良事件的發(fā)生。（7）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度及查對(duì)制度，制定了我科化療藥物配置管理流程保證用藥正確性。（8）對(duì)個(gè)人發(fā)生的事件先個(gè)人填報(bào)表，護(hù)士長再修改，談話，幫助分析改進(jìn)，使得個(gè)人認(rèn)識(shí)加深，改進(jìn)效果更佳明顯。 (9) 醫(yī)院建立了非懲罰性不良事件上報(bào)體系，我科也據(jù)此建立了科室不良事件管理制度，鼓勵(lì)上報(bào)，建立非懲罰性