外科學(xué)教學(xué)課件：外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理2

1、1外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持（Nutritional support）：指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素。分類腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition, EN)腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition, PN)2一、腸內(nèi)營養(yǎng)指經(jīng)消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。優(yōu)點(diǎn)： 符合生理過程； 保護(hù)腸道屏障功能； 安全、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少基本原則：“When the gut works, and can be used safely, use it ”只要胃腸道有功能，就利用它3（一）條件與時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)的條件與時(shí)機(jī)胃腸道功能正常 1.不能正常經(jīng)口進(jìn)食者：意識(shí)障礙，口腔、咽

2、喉等疾病 2.高分解狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后 3.慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤等 4.肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者。4胃腸道功能障礙時(shí)：腸外營養(yǎng)是主要支持途徑。腸瘺、短腸綜合征，胰腺炎穩(wěn)定期等，經(jīng)腸外營養(yǎng)至病情穩(wěn)定時(shí)，可逐步增加或過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。強(qiáng)調(diào)盡早開始：術(shù)后24-48小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持5（一）條件與時(shí)機(jī)6腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：腸梗阻；消化道活動(dòng)性出血；腹腔或腸道感染；嚴(yán)重腹瀉；休克（一）條件與時(shí)機(jī)非要素型制劑：整蛋白為主；口感好，適用于胃腸功能良好或基本正常者要素型制劑：蛋白分解產(chǎn)物為主，無需消化，可直接被胃腸道吸收利用，口感較差，滲透壓較高，適用于消化、吸收功能部分受損者

3、。組件型制劑：以某類營養(yǎng)素為主，對(duì)完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的補(bǔ)充或強(qiáng)化，適應(yīng)病人特殊需要。如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件等。疾病專用型制劑：根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)，滿足個(gè)性化營養(yǎng)支持需要。如肝衰竭用制劑、腎病專用制劑、糖尿病、創(chuàng)傷病人等專用制劑。7（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑8包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物、電解質(zhì)、維生素和微量元素。粉劑和溶液（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注途徑 經(jīng)鼻置管：鼻胃管、鼻腸管。簡單易行，適用于短期（2-3周）營養(yǎng)支持 經(jīng)手術(shù)置管: 胃造瘺、空腸造瘺。適用于長期營養(yǎng)支持的病人經(jīng)胃喂養(yǎng)：容量大，對(duì)滲透壓不敏感。適合完全型制劑配方。經(jīng)腸喂養(yǎng)：如果胃功能不良、排空障礙或誤吸風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)選擇經(jīng)腸途徑喂養(yǎng)

4、。9（三）腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注1011輸注方式按時(shí)分次給予間隙重力滴注連續(xù)輸注適用征喂養(yǎng)管端在胃內(nèi)，胃腸功能良好多數(shù)可耐受病情危重，胃腸道功能和耐受性差，管端在十二指腸、空腸者使用器具注射器注入輸注管滴注輸注泵輸注每次劑量100-300ml250-500ml每日需要總量完成時(shí)間10-20分鐘2-3小時(shí)12-24小時(shí)間隔時(shí)間2-3小時(shí)2-3小時(shí)恒定速度持續(xù)輸注頻率6-8次/日4-6次/日持續(xù)注：按時(shí)分次給予的方式病人活動(dòng)自由，但易引起腹脹、腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注12（三）腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注護(hù)理評(píng)估健康史：疾病和相關(guān)因素；既往史身體狀況：癥狀與體征；輔助檢查心理-社會(huì)狀況：對(duì)營養(yǎng)

5、支持的認(rèn)識(shí)程度、接受程度，對(duì)費(fèi)用的承受能力13（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理問題有誤吸的危險(xiǎn) 與胃排空障礙、喂養(yǎng)管尖端位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)。有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn) 與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染14（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性降低。病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。病人未發(fā)生黏膜、皮膚的損傷病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)有關(guān)的感染，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。15（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理措施預(yù)防誤吸提高胃腸道耐受性避免黏膜和皮膚損傷感染性并發(fā)癥的護(hù)理其他健康教育16（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理17預(yù)防誤

6、吸1.管道護(hù)理：管徑適宜；妥善固定；輸入前明確管端位置。2.安置合適體位：抬高床頭30-45取半臥位。3.評(píng)估胃內(nèi)殘留量：超過100-150ml應(yīng)減慢或暫停，調(diào)整喂養(yǎng)量。必要時(shí)用胃動(dòng)力藥，防胃潴留。4.加強(qiáng)觀察：一旦發(fā)生突然嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液時(shí)，懷疑誤吸：停止輸注，吸盡胃及氣道內(nèi)容物抬高床頭配合醫(yī)生搶救觀察表情及呼吸狀態(tài)的改變（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理18提高胃腸道耐受性1.輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：循序漸進(jìn)，開始低濃度、低劑量、低速度，逐漸增加?？刂茽I養(yǎng)液的濃度，控制輸注量和速度，溫度適宜3840，總量緩慢增加；恒溫加溫器加溫。2.防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用，無菌操作，每日更換輸注管3.加強(qiáng)觀

7、察：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。乳糖不耐受換無乳糖配方。4.支持治療：伴有低蛋白血癥，遵醫(yī)囑輸白蛋白或血漿，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理19避免黏膜和皮膚損傷1.經(jīng)鼻置管：材質(zhì)細(xì)軟，油膏涂拭鼻腔黏膜，防止長期受壓產(chǎn)生潰瘍。2.經(jīng)腸造瘺：保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止皮膚損傷。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理20感染性并發(fā)癥的護(hù)理1.吸入性肺炎：多見于經(jīng)鼻胃管EN，防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防的重要措施。2.急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造瘺置管行EN者，與導(dǎo)管移位有關(guān)。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理21其他1.保持喂養(yǎng)管通暢：防壓、防滑脫、防堵管2.代謝及效果監(jiān)測：監(jiān)測血糖、尿糖、電

8、解質(zhì)、肝腎功，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)EN效果和安全性。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理22健康教育1.提高依從性：告知EN的重要性和必要性2.飲食指導(dǎo)：經(jīng)口飲食要循序漸進(jìn)，保持均衡飲食3.家庭護(hù)理：攜喂養(yǎng)管出院的居家喂養(yǎng)和護(hù)理要點(diǎn)，包括輸注技術(shù)、營養(yǎng)狀況監(jiān)測、導(dǎo)管護(hù)理等4.定期隨訪：監(jiān)測家庭EN支持的效果（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否：1.誤吸得以預(yù)防，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；2.維持正常的排便型態(tài)，腹脹或腹瀉得以預(yù)防；3.黏膜、皮膚的損傷得以預(yù)防；4.與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染得以預(yù)防，或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。23（四）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理二、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition, PN）指通過靜脈途徑提供人體

9、代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)病人禁食期間，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱為全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition, TPN）24（一）腸外營養(yǎng)適應(yīng)征與禁忌癥1.適應(yīng)證：需要營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受EN的病人預(yù)計(jì)1周以上不能進(jìn)食胃腸道功能障礙不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量2.禁忌癥嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克25葡萄糖：成人需要量33.5g/kg.d，胰糖比：1：810脂肪乳劑：0.7 1.3g甘油三酯/kg.d。復(fù)方氨基酸：腸外營養(yǎng)的唯一氮源。1.21.5g/kg.d，嚴(yán)重應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)增至1.5 2.0g/kg.d。谷氨酰胺電解質(zhì)：

10、維持平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維生素：水溶性，脂溶性微量元素：短期禁食可不補(bǔ)， 全腸外營養(yǎng)超過2周要補(bǔ)充。26（二）腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)輸注途徑：經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）：并發(fā)癥少，適用于腸外營養(yǎng)10天，營養(yǎng)素需要量多、營養(yǎng)液滲透壓較高的病人27（三）腸外營養(yǎng)液的輸注28（三）腸外營養(yǎng)液的輸注29輸注方式：全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注現(xiàn)成商品；自配三升袋單瓶輸注：各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于營養(yǎng)素的有效利用（三）腸外營養(yǎng)液的輸注合理輸注定期監(jiān)測和評(píng)價(jià)并發(fā)癥的護(hù)理健康教育30（四）腸外營養(yǎng)護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：置管相關(guān)并發(fā)癥氣胸，血管損傷，胸導(dǎo)管損傷，導(dǎo)管移位或堵塞，空氣栓塞（最嚴(yán)重）重在預(yù)防，必須做好靜

11、脈導(dǎo)管的護(hù)理 疑有空氣栓塞：左側(cè)臥位，取頭低足高，通知醫(yī)師 協(xié)助醫(yī)師用大注射器從導(dǎo)管吸出空氣 必要時(shí)準(zhǔn)備開胸手術(shù)31（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：感染1.導(dǎo)管性膿毒癥：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，穿刺處紅腫、滲出管道維護(hù)，按時(shí)消毒更換貼膜；無菌操作規(guī)范配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，添加電解質(zhì)注意配伍禁忌不在配好的靜脈營養(yǎng)液中加任何成分（抗生素、激素等）可疑發(fā)生導(dǎo)管性膿毒血癥，做營養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)；觀察8h不退熱拔除靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)。2.腸源性感染：病人胃腸功能恢復(fù)，盡早開始EN32（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：糖代謝紊亂1.高血糖和高滲性非酮性昏迷：BS40mmol/L，滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊

12、亂、神志改變速度適宜，葡萄糖輸注速度5mg/kg.min監(jiān)測血糖，血糖異常升高立即報(bào)告，停止含糖營養(yǎng)液的輸注輸?shù)蜐B或等滲鹽水，內(nèi)加適量胰島素降低血糖2.低血糖：脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷、低血糖性休克一旦發(fā)生協(xié)助醫(yī)師推注或輸注葡萄糖溶液33（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：肝功能異常 原因：葡萄糖超負(fù)荷 肝脂肪變性 必須脂肪酸缺乏、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗 腸黏膜屏障功能降低、內(nèi)毒素移位 表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥 護(hù)理：腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防和治療肝臟損傷的最有效措施 34（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理：血栓性靜脈炎原因：藥物刺激導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損 化學(xué)性損傷靜脈穿刺或留置導(dǎo)管對(duì)血

13、管壁摩擦刺激 機(jī)械性損傷表現(xiàn)：局部紅腫、疼痛，可觸及痛性條索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)護(hù)理：局部濕熱敷，更換輸液部位，外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏35（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理健康教育1.相關(guān)知識(shí)： 不自行調(diào)節(jié)速度； 告知保護(hù)靜脈導(dǎo)管的方法，避免導(dǎo)管脫出。2.盡早經(jīng)口攝食或腸內(nèi)營養(yǎng)： 以降低和防治腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。3.出院指導(dǎo)： 制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)均衡營養(yǎng)，定期返院復(fù)診。36（四）腸外營養(yǎng)的護(hù)理37思考題1. 李先生，65歲，因“胃占位性病變”行胃大部切除術(shù)。術(shù)后第2日,經(jīng)鼻腸管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)750ml后，病人訴腹脹明顯，要求停用該營養(yǎng)制劑，并詢問能否拔除營養(yǎng)管。請(qǐng)問：（1）引起該病人腹脹的可能原因有哪些？（

14、2）如何處理該病人目前的情況？1.（1）引起病人腹脹的原因可能是： 營養(yǎng)液選擇不當(dāng)，營養(yǎng)液濃度過高；腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快；營養(yǎng)液總量過多；營養(yǎng)液溫度過低；未安置半臥位；術(shù)后腸蠕動(dòng)功能未恢復(fù)。（2）處理：告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性，提高依從性。降低腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度，開始最好以等滲液開始；減少腸內(nèi)營養(yǎng)的總量；減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，以25ml/h開始；用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵來控制輸注速度；根據(jù)病人耐受程度循序漸進(jìn)增加速度、濃度、劑量；保持營養(yǎng)液溫度接近體溫，使用恒溫加熱器。遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物。 38思考題392. 王女士，58歲，因胰腺腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)預(yù)置的空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵報(bào)警，顯示“堵塞”。請(qǐng)問：（1）引起輸注泵報(bào)警“堵塞”可能的原因有哪些？（2）如何處理和排除故障？思考題引起報(bào)警“堵塞”的原因：病人翻身、活動(dòng)時(shí)壓迫、扭曲、拉扯到營養(yǎng)管。輸注營養(yǎng)液過程中未按要求沖管導(dǎo)致管道堵塞。在輸入營養(yǎng)液或藥物前后沖管不到位，導(dǎo)致部