顱內(nèi)壓的增高和腦疝

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝 教學(xué)大綱：了解顱內(nèi)壓增高的機理和病因掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則第一節(jié) 概述顱腔的內(nèi)容物有哪些? 問題三種內(nèi)容物腦組織 腦脊液 血液ICP正常范圍：成人70-200mmH2O（2.0 Kpa) 兒童50-100mmH2O（1.0 Kpa)顱腔的容積是固定不變的顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（Intracranial pressure, ICP）的形成與正常值顱內(nèi)壓增高 (Increased Intracranial Pressure)的定義是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱

2、內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時壓力略有增高，吸氣時壓力稍下降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償三種途徑：主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié),當顱內(nèi)壓低于時，腦脊液分泌增多，吸收減少；當顱內(nèi)壓高于時，腦脊液分泌減少，吸收增多。有一部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%當顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8%10%，將產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)高壓腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%

3、顱內(nèi)壓增高的病因：三大原因：顱腔內(nèi)容物的體積增大顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小先天性畸形使顱腔的容積變小八大類疾病：顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：年齡病變擴張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身性系統(tǒng)性疾病1.年齡嬰幼兒及小兒老年人50040030020010018234567顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線2.病變擴張速度上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系體積壓力反應(yīng)從上述曲線可以說明一些臨床現(xiàn)象（二）顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦移位和腦疝腦水

4、腫庫欣（Cushing）反應(yīng)胃腸紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫1 腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡正常成人血液約以1200ml/min進入顱內(nèi)腦血流量(CBF)=(平均動脈壓-顱內(nèi)壓)/腦血管阻力腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)=腦灌注壓/腦血管阻力正常的腦灌注壓為12KPa (7090mmHg)，腦血管的阻力為2.5mmHg)，此時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3KPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失2 腦移位和腦疝見 第二 節(jié)3 腦水腫血管源性腦水腫：腦水腫時液體的積聚在細胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由于毛

5、細胞血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞間隙潴留，促使腦體積增加所致細胞中毒性腦水腫：可能是由于某些毒素作用于腦細胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期4 庫欣(Cushing)反應(yīng)庫欣于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡庫欣(Cushing)反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命

6、體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)5 胃腸紊亂及消化道出血這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)癥狀： 嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔6 神經(jīng)源性肺水腫1. 發(fā)生率：5%10%2. 病生：下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致-腎上腺素能神經(jīng)活性增強，血壓反應(yīng)性增高，左心室負荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。3. 臨床表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因分為兩大類：1）彌漫性顱內(nèi)壓增高，2）局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展速度分為三類：1）急性，2）亞急性，3）慢性彌漫性顱內(nèi)壓增高1 原因：顱腔狹小，或腦實質(zhì)體積增大2

7、特點：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。3 例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓有局限的擴張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血等亞急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征

8、，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。臨床表現(xiàn)1 頭痛2 嘔吐3 視乳頭水腫4 意識障礙及生命體征變化5 其他癥狀和體征三主征1 頭痛（1）顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一（2）頭痛程度不同，以早晨或晚間較重，隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重（3）部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射到眼眶（4）頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見（5）當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。2 嘔吐當頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。 (1) 嘔吐呈噴射性(2)易發(fā)生于飯后(3)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕3 視乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清

9、，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。以上三者是顱內(nèi)壓增商的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視4 意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡

10、。5 其它癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起頭顱叩診時呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴張診 斷病史癥狀與體征影像學(xué)檢查診 斷(1)小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大(2)成人的進行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作(3)進行性癱瘓(4)各種年齡病人的視力進行性減退等出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高之前有下列癥狀，都應(yīng)該考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能：應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛的區(qū)別當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定診 斷輔助檢查 CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助 檢查措施 磁共振成像(MRI) 腦血管造影 頭顱X線攝片

11、：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大。5 腰椎穿刺：有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重進行。治療原則1 一般處理2 病因治療3 降低顱內(nèi)壓治療4 激素應(yīng)用5 冬眠低溫療法或亞低溫療法治療原則6 腦脊液體外引流7 巴比妥治療8 輔助過度換氣9 抗生素治療10 癥狀治療一般處理1 應(yīng)留院觀察2 頻繁嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進食的患者應(yīng)予補液3 便秘者用輕瀉劑來疏通大便，不可作高位灌腸，4 意識不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開術(shù)5 氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓6 疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡病因治療是治療顱內(nèi)壓增高的根本方法對顱內(nèi)占位性病變采用手術(shù)切除腦積水采用分流術(shù)

12、降低顱內(nèi)壓脫水療法：20%甘露醇首選，速尿配合使用。激素藥物使用：地塞米松、氫化可的松、潑尼松冬眠低溫療法腦脊液體外引流巴比妥療法輔助過度通氣第三節(jié) 腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動度較大顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對解剖學(xué)基礎(chǔ)概 念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)

13、等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brain hernia）常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素：不適當?shù)牟僮鳎缪┓懦瞿X脊液過多過快，可促使腦疝形成腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi) 大腦鐮下疝分為以下常見的三大類：臨床表現(xiàn)1 小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀 瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂1

14、 小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(1) 顱內(nèi)壓增高的癥狀：病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍；隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)(2) 瞳孔改變：病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，這是腦干受損的信號(3) 運動障礙：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷(4) 意識改變：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達41以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。(5) 生命體征紊亂：2 枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高