內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章呼吸系統(tǒng)疾病患者的特點(diǎn)和護(hù)理

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章呼吸系統(tǒng)疾病患者的特點(diǎn)和護(hù)理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的護(hù)理 一、咳嗽、咳痰的護(hù)理概念 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保護(hù)性反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 咳痰是借助支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。【護(hù)理評(píng)估】健康史 有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核病史有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

2、等 1咳嗽的性、色、量 干咳：咳嗽無痰或痰量很少。 多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。 濕咳：咳嗽伴有痰液。 常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。【身體狀況】 2.時(shí)間晨間體位改變時(shí)咳嗽加劇慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張夜間陣發(fā)性咳嗽左心衰竭。帶金屬音的咳嗽支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉部疾病【身體狀況】 3痰的性狀、量、氣味白色泡沫痰/黏痰慢性支氣管炎膿性痰呼吸道化膿性感染鐵銹色痰肺炎球菌肺炎粉紅色泡沫狀痰急性肺水腫血絲痰或血痰肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等惡臭痰提示肺部厭氧菌感染綠色痰銅綠假單胞桿菌感染【身體狀況】 咳嗽

3、伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?？人园榘l(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等?？人园榭┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴(kuò)等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等【伴隨癥狀】 煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作痰中帶血時(shí)患者可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼【心理-社會(huì)狀況】血常規(guī)痰液檢查胸部X線檢查血?dú)夥治龇喂δ艿雀黜?xiàng)檢查【輔助檢查】清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。焦慮 與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與睡眠及病情加重有關(guān)有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)【護(hù)理診

4、斷】（一）一般護(hù)理1.環(huán)境及體位空氣新鮮、流通溫度在1822濕度在50%60%2.飲食護(hù)理鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量1500ml以上3.基礎(chǔ)護(hù)理【護(hù)理措施】 （二）病情觀察生命體征及患者的意識(shí)，特別警惕窒息的發(fā)生正確采集痰標(biāo)本：以自然咳嗽法最常用，清晨痰液為宜，采集前用清水漱口，并將第一口痰棄去，以防唾液和上呼吸道分泌物污染可鼻腔護(hù)理后，用吸痰管經(jīng)鼻腔抽取環(huán)甲膜穿刺法纖支鏡毛刷采樣【護(hù)理措施】 （三）促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）指導(dǎo)有效咳嗽適用于神志清醒尚能咳嗽者?；颊呷∽换蛄⑽唬刃?6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。

5、【護(hù)理措施】 （2）濕化呼吸道適用于痰液黏稠不易咳出者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。NS+-糜蛋白酶/復(fù)方安息酊稀釋痰液NS+抗生素抗感染NS+沙丁胺醇解痙平喘【護(hù)理措施】（3）胸部叩擊與胸壁震蕩適用于長期臥床、久病、無力咳嗽者。每次以515min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行患者取側(cè)臥位，護(hù)士的手呈空心掌狀，掌握好力度、時(shí)間自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽。【護(hù)理措施】 （4）體位引流適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫患者。（5）機(jī)械排痰適用于無力咳出、痰液黏稠，意識(shí)不清或排痰困難者，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切開患者 【護(hù)理措施】患者病情是否好轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)

6、室檢查結(jié)果能否進(jìn)行有效咳嗽痰量是否逐漸減少【護(hù)理評(píng)價(jià)】 二、咯血的護(hù)理概念 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病 1.咯血量及性狀小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100500ml。大咯血：24h咯血量達(dá)500ml以上 一次咯血量達(dá)300ml以上。 【身體狀況】 2.窒息表現(xiàn)大咯血時(shí)，患者出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張

7、口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息。3.體征【身體狀況】【護(hù)理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況 大量咯血常引起患者緊張、煩躁和恐慌一旦窒息發(fā)生，患者及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理【護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查X線CTECG檢查血常規(guī)檢查【護(hù)理診斷】1恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血患者需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助患者取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕輕將血咯出，不能屏氣。 2飲食護(hù)理大咯血者暫禁食小量咯血者宜進(jìn)少

8、量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢及時(shí)為患者漱口，擦凈血跡【護(hù)理措施】（二）配合治療護(hù)理1.鎮(zhèn)靜止血使用垂體后葉素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸?！咀o(hù)理措施】 2窒息的預(yù)防 密切觀察，準(zhǔn)確記錄患者咯血的量、次數(shù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、呼吸音變化。禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑，備好急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物）一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即通知醫(yī)生，并用套紗布手指清除口鼻內(nèi)血塊，必要時(shí)用吸引器吸除

9、血塊，保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】 （三）心理護(hù)理安慰患者，說明情緒放松有利于止血 【護(hù)理措施】【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者咯血是否逐漸減少或消失情緒是否穩(wěn)定三、肺源性呼吸困難的護(hù)理 1.概念 指由呼吸系統(tǒng)疾病引起，患者主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。2.分類 吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難受阻部位：上呼吸道特點(diǎn)：吸氣困難，吸氣時(shí)間延長，重者有“三凹征”，可伴喘鳴音。常見疾病：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起?！疚鼩庑院粑щy】受阻部位：下呼吸道特點(diǎn)：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣

10、管痙攣或狹窄所致疾病。支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。【呼氣性呼吸困難】特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等?！净旌闲院粑щy】【護(hù)理評(píng)估】健康史有無慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。1.起病緩急2.呼吸困難的程度輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺(tái)階。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走

11、。重度：說話、脫衣時(shí)也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)?！旧眢w狀況】呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。【伴隨癥狀】焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理?！拘睦?社會(huì)狀況】動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留。肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷?！据o助檢查】【護(hù)理診斷】氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)活動(dòng)無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸困難減輕或消失活動(dòng)耐

12、力逐漸提高【護(hù)理措施】（一）氣體交換受損1環(huán)境與體位協(xié)助患者采取身體前傾坐位或半臥位，有利于患者的呼吸。 2病情觀察密切觀察患者呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如有異常如表情淡漠，意識(shí)恍惚等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理?！咀o(hù)理措施】 3氧療護(hù)理：緩解呼吸困難最有效的手段，有鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)給氧等；根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度。 慢性呼吸系統(tǒng)疾?。罕菍?dǎo)管、持續(xù)低流量低濃度給氧（1-2L/分），防止抑制呼吸。ARDS患者應(yīng)迅速糾正低氧血癥，面罩高濃度高流量給氧（50%），注意預(yù)防氧中毒。【護(hù)理措施】 4用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興

13、奮劑，注意觀察藥物療、效和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)心悸、面色潮紅、煩躁、驚厥等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。5心理護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒?；颊邿┰陼r(shí)設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)患者作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。【護(hù)理措施】 （二）活動(dòng)無耐力1休息與活動(dòng)合理安排休息與活動(dòng)2呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。詳見本章第三節(jié)。【護(hù)理措施】四、胸痛的護(hù)理 概念 指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史有無胸膜炎、支氣管炎

14、及支氣管肺癌等病史有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史【身體狀況】1胸痛的特點(diǎn)肺癌：胸部悶痛/隱痛帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。胸膜炎：呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等?！景殡S癥狀】【心理-社會(huì)狀況】 胸痛發(fā)作時(shí)常使患者產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理?！据o助檢查】 X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。【護(hù)理診斷】疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。焦慮 與疼痛不能緩解，對(duì)疾病的擔(dān)心有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者胸痛減輕或消失?！咀o(hù)理措施】1一般護(hù)理2病情觀察嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3心理護(hù)理及時(shí)向患者及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)