腎功能檢測(cè)工作診斷和治療學(xué)

1、腎功能檢測(cè)工作診斷和治療學(xué)腎臟的結(jié)構(gòu)- 腎小球：濾過 遠(yuǎn)曲小管：濃縮，稀釋 近曲小管：排泄- 腎小管腎臟的功能生成尿液，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿等代謝平衡。具有內(nèi)分泌的功能：如產(chǎn)生腎素、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D、前列腺、激肽等。是一些激素如甲旁素、心房肽、血管緊張素、醛固酮作用的靶器官。參與小分子量的蛋白質(zhì)的分解代謝及調(diào)節(jié)體液成分的代謝互換過程。腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查腎活檢病理檢查 腎小球?yàn)V過功能 腎小管重吸收、酸化功能腎功能檢查目的：了解腎臟是否有廣泛的損害，借以制定治療方案。 腎功能檢查腎小球功能測(cè)定腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate, G

2、FR)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(分)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿 液體量，是反映腎小球?yàn)V過功能的客 觀指標(biāo)。120-160mlmin 腎小球功能測(cè)定腎去除率定義：雙腎在單位時(shí)間分內(nèi)，能將假設(shè)干 毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清 除。 C去除率(ml/min)；U為尿中某物質(zhì)的濃度；V為每分鐘尿量(ml/min)；P為血漿中某物質(zhì)的濃度。去除率C(ml/min) UVP各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，能完全反映腎小球?yàn)V過率(GFR) 全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，根本代表GFR 全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部重吸收，可作為腎小管最大吸收率測(cè)定 除腎小球?yàn)V出外

3、，大局部通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，可作為腎血流量測(cè)定試劑 菊粉肌酐葡萄糖對(duì)氨馬尿酸、碘銳特腎小球?yàn)V過功能測(cè)定腎小球?yàn)V過功能測(cè)定內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2-微球蛋白測(cè)定內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr) 內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水 外源性：食物 大局部經(jīng)腎小球?yàn)V過 不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來源肌酐排泄【原理】?jī)?nèi)生肌酐去除率測(cè)定 (endogenenous creatinine clearance rate,Ccr)定義：腎單位時(shí)間內(nèi)，把假設(shè)干毫升血漿中 的內(nèi)生肌酐全部

4、去除出去，稱為內(nèi) 生肌酐去除率。內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr)【方法】1.標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法：(1)低蛋白飲食天，禁肉類，少動(dòng)(2)第天晨留尿(24小時(shí))，同步取血，送檢測(cè)定Cr(3)計(jì)算: 尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min) 血漿肌酐濃度mol/LCcr(ml/min)內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr) 2.血肌酐計(jì)算法 根據(jù)血肌酐，體重，年齡，性別計(jì)算Cockcroft公式： 140 - 年齡體重kgCcr = 72Scr(mg/dl) (85)【參考值】80120ml/minCcr臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) Ccr是較早反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)初步估計(jì)腎功能的損害程度

5、 1期：腎衰竭代償期 Ccr 5180ml/min 2期：腎衰竭失代償期 5020ml/min 3期：腎衰竭期 1910ml/min 4期：尿毒癥期 10ml/minCcr臨床意義 輕度損害Ccr 7051 ml/min 中度損害 5031 ml/min 重度損害 30 ml/min 晚期腎衰 106 ml/min 終末期 5 ml/min指導(dǎo)治療 CRF:Ccr30-40ml/min 應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入 30ml/min，用氫氯噻嗪利尿治療無效 10 ml/min 結(jié)合臨床需進(jìn)行腎替代治療腎小球?yàn)V過功能測(cè)定內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二

6、乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2-微球蛋白測(cè)定血清肌酐測(cè)定(Serum Creatinine,Scr)【原理】 肌酐由內(nèi)源性和外源性組成，每天肌酐的生成量是相當(dāng)恒定的。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，Cr的濾過減少，排出少，血中的Cr?！緟⒖贾怠?8.4176.8mol/L全血 男：53106mol/L血漿 女：4497mol/L血漿Scr臨床意義AGN,CGN時(shí)，早期GFR, 但Cr正常; 只有當(dāng)GFR下降到正常的1/3時(shí)，Scr才明顯. Scr不能代表Ccr測(cè)定，不能反映腎早期損害的程度。 急性腎衰竭：Scr明顯進(jìn)行性升高器質(zhì)性損害 慢性腎衰竭：Scr升高程度與病變嚴(yán)重性一致 腎

7、衰竭代償期 Scr178mol/L 腎衰竭失代償期 Scr178mol/L 腎衰竭期 Scr445mol/L鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿腎前性少尿如心衰時(shí)，Scr200mol/L器質(zhì)性腎衰時(shí), Scr 200mol/LBUN/Cr的意義 器質(zhì)性腎衰 BUN/Cr10：1 腎前性少尿 BUN/Cr10：1腎小球?yàn)V過功能測(cè)定內(nèi)生肌酐去除率測(cè)定(Ccr)血清肌酐測(cè)定(Scr)血清尿素測(cè)定(SBUN)99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)腎小球?yàn)V過率測(cè)定血2-微球蛋白測(cè)定血清尿素氮測(cè)定(Blood Urea Nitrogen,BUN)【原理】BUN是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。 BUN經(jīng)腎小球?yàn)V過

8、后隨尿排出，腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，GFR，血中BUN濃度，可以觀察腎小球的濾過功能?！緟⒖贾怠?成人：3.27.1 mmol/L 兒童： 1.86.5 mmol/LBUN臨床意義器質(zhì)性腎功能損害：各種原因所致的慢性腎衰竭； 急性腎衰竭腎功能輕度受損，BUN正常。受損腎單位6070%，BUN才升高，故不能作為腎臟疾病早期腎功能測(cè)定的指標(biāo)。但對(duì)慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有其特殊價(jià)值-其增高的程度與病情嚴(yán)重性成正比，對(duì)病情判斷和預(yù)后的估計(jì)有重要意義。 腎衰竭代償期 BUN9mmol/L 腎衰竭失代償期 BUN9mmol/L 腎衰竭期 BUN20mmol/LBUN臨床意義腎前性少尿蛋白質(zhì)分解或攝入過

9、多可用作透析充分性指標(biāo)(KT/V)的計(jì)算 K=透析器BUN去除率，T=透析時(shí)間， V=BUN分布容積， KT/V1.0表示透析充分。 BUN和Cr同時(shí)測(cè)定更有意義BUN,Cr 腎功能嚴(yán)重受損BUN,Cr正常 腎外因素引起。根據(jù)根據(jù)BUN,Scr值，可分為腎功能衰竭代償期：Ccr,但50ml/min, Scr178mol/L ，BUN9mmol/L失代償期：Ccr50ml/min, Scr178mol/L , BUN9mmol/L腎衰竭期：Ccr20ml/min, Scr445mol/L, BUN20mmol/L血2微球蛋白測(cè)定 原理 參考值：成人血清12mg/L 臨床意義： 1、腎小球?yàn)V過功能

10、受損 2、IgG腎病、惡性腫瘤等腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I小管功能試驗(yàn)近端腎單位功能試驗(yàn) 2-微球蛋白測(cè)定 1-微球蛋白測(cè)定遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 濃縮稀釋試驗(yàn) 尿滲透壓測(cè)定其他腎功能試驗(yàn) 氯化胺負(fù)荷試驗(yàn) 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)近端腎單位功能試驗(yàn) (一) 尿2-微球蛋白測(cè)定： 體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，與同種白細(xì)胞抗原HLA亞單位是同一物質(zhì)，分子量11800，分布于體內(nèi)血漿、腦積液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量小，可自由經(jīng)腎小球?yàn)V過， 99.9%在近端腎小管重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞成氨基酸，僅微量自尿中排出。 參考值：成人血2-MG 1-2mg/L， 尿

11、中低于0.3mg/L 臨床意義： 血中濃度： 腎小球?yàn)V過功能受損 IgG腎病、惡性腫瘤、感染尿中濃度：腎小管損傷 藥物、毒物損傷間質(zhì)性腎炎 腎移植排斥反響血與尿中濃度均： 腫瘤 嚴(yán)重感染 代謝(二) 1-微球蛋白 1-MG為肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量26000，以兩種形式存在，游離和蛋白結(jié)合，游離的1-MG才能經(jīng)腎小球?yàn)V過，濾過后原尿中1 MG約99%被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，故僅微量從尿中排泄。參考值：血清10-30mg/L 尿1-MG15mg/24h臨床意義：同于2-MG近端腎小管功能損害評(píng)估腎小球?yàn)V過功能 比Scr， 2-MG更敏感1-MG，提示肝功能受損遠(yuǎn)

12、端腎單位功能試驗(yàn) 濃縮稀釋試驗(yàn) 在日常或特定的飲食條件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，借以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法，稱為濃縮稀釋試驗(yàn)(concentration dilution test ). 腎損害時(shí)，遠(yuǎn)端小管和集合管受損，影響其濃縮，稀釋功能。因此，此試驗(yàn)為判斷遠(yuǎn)端小管功能的敏感指標(biāo)?！驹怼繒円鼓虮戎卦囼?yàn)?zāi)显囼?yàn)方法：正常飲食，少飲水，上午8時(shí)棄尿后， 每2h留尿一次，白天6次，晚上8時(shí)至次 日晨8時(shí)，共7個(gè)標(biāo)本，測(cè)比密和尿量?！緟⒖贾怠磕蛄浚?0002000ml/d， 晝/夜 34:1 比密：夜尿1.018 晝尿最高比密-最低比密 0.009濃縮稀釋試驗(yàn)3h尿比重試驗(yàn)齊氏試驗(yàn)方法

13、：正常飲食和活動(dòng)，每隔3h留尿1次，分 裝8個(gè)容器，分別測(cè)定尿量和比密。【參考值】尿量：1000ml2000ml 晝/夜 34/1 比密：最高1.020 最低1.003 濃縮稀釋試驗(yàn)夜尿750ml或晝夜尿量比值降低，尿比密值及變化率仍正常濃縮功能早期受損 夜尿增多，尿比密1.018或晝尿比密差值0.009濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損 尿比密固定在1.0101.012濃縮稀釋功能完全喪失尿量少，尿比密增高、固定在1.018急性腎小球腎炎，腎前性少尿尿量明顯增多，尿比密1.006尿崩癥濃縮稀釋試驗(yàn)的臨床意義尿滲量尿滲透壓)測(cè)定滲量 代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。滲量相同那么滲透

14、壓相同。尿比重和尿滲透壓 都能反響尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒的大小和分子量大小的影響,而尿滲量受溶質(zhì)的離子數(shù)影響，故尿滲透壓更能真正反映腎濃縮和稀釋功能。方法：晚8時(shí)后，禁水8小時(shí)，第2天晨留 尿，留血標(biāo)本，測(cè)尿、血滲透 壓。參考值： 尿：6001000mOsm/kgH2O 血：275305 mOsm/kgH2O 尿/血：34.5: 1尿滲透壓測(cè)定 臨 床 意 義判斷腎濃縮功能： 尿滲血滲 等滲尿 尿滲血滲 低滲尿尿滲量600mOsm/kgH2O，尿/血滲量1腎濃縮功能障礙腎病變：慢性間質(zhì)性病變CPN,多囊腎，尿酸性腎病，慢性腎炎后期ARF、CRF：累及腎小管和間質(zhì)氯化銨負(fù)荷酸負(fù)荷試

15、驗(yàn)【原理】協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的試驗(yàn)【方法】單劑量法：禁服酸堿藥物，服NH4Cl前排盡膀胱尿留下，一次服藥，于服藥后第3、4、5、6、7、8小時(shí)留尿，分別測(cè)服藥前及服藥后的各次尿pH值?！九R床意義】 每次尿液pH值均大于5.5，可診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。方法：口服NaHCO3 12mmol/kg/d3天，然后測(cè)血NaHCO3含量，當(dāng)?shù)竭_(dá)26mmol/L時(shí)，留尿測(cè)尿液中HCO3-和肌酐量，并測(cè)定血肌酐和血HCO3-量，計(jì)算出局部HCO3-排泄率。臨床意義： HCO3-15可診斷為近曲腎 小管酸中毒 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I功能試驗(yàn)在腎單位的定位 功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法

16、 腎小球?yàn)V過功能菊粉清除率Ccr,Scr,BUN,2-M 近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量尿2-M，1-M，溶菌酶，尿糖 遠(yuǎn)端腎單位功能尿滲量，濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)，晨尿比重 腎小管性酸中 毒診斷試驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)，堿負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I功能試驗(yàn)應(yīng)用的本卷須知腎功能試驗(yàn)并非腎損害的早期指標(biāo)，有時(shí)腎功能檢查正常，不能排除器質(zhì)性腎損害。因此腎功能檢查對(duì)病變嚴(yán)重以及晚期腎臟疾病判斷有一定價(jià)值。腎功能檢查的判斷要注意腎外因素的影響，必須全面綜合分析。不能把表示腎臟功能的某個(gè)單項(xiàng)誤稱為“ 腎功能。腎功能檢測(cè)工程的選擇和應(yīng)用常規(guī)檢查或健康體檢。已確診患有糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡者。為了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況 主要累及腎小球，亦可累及近端腎小管的腎小球腎炎、腎病綜合癥Ccr,Scr,BUN, 2-MG，1-MG