肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷

1、肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷Pulmonary Thromboembolism PTEPTE曾經(jīng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)界亟需解決的醫(yī)療與研究問(wèn)題具體存在以下嚴(yán)重問(wèn)題認(rèn)為“肺栓塞是少見(jiàn)病”缺乏國(guó)人的臨床與流行病學(xué)的基本研究資料臨床誤漏診率高達(dá)80%以上普遍缺乏規(guī)范的診斷、治療大量患者因此致死、致殘 近年來(lái)所做的工作1993：程顯聲教授主編肺血管疾病學(xué)1997-1999：程顯聲教授牽頭開(kāi)展了尿激酶溶栓與栓復(fù)新抗凝治療肺栓塞的全國(guó)多中心研究 2000:中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組成立2001.05: 制訂肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案） ，指南自發(fā)布以來(lái)已被引用300次以上2001.06:

2、第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議及規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班，同期成立全國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組2001.10: 成功申報(bào)國(guó)家 “十五”科技攻關(guān)課題2002.06: 召開(kāi)全國(guó)肺栓塞抗凝與多中心研究啟動(dòng)會(huì)2002.08: 召開(kāi)全國(guó)肺栓塞規(guī)范化診治學(xué)習(xí)班（太原）2003: 大型學(xué)術(shù)專(zhuān)著肺栓塞出版2003.11: 第二屆全國(guó)肺栓塞與深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議召開(kāi)，同期召開(kāi)專(zhuān)家戰(zhàn)略研討會(huì)2004.09: 報(bào)告國(guó)人肺栓塞描述醫(yī)學(xué)資料和溶栓、抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)資料2004：肺栓塞專(zhuān)章寫(xiě)入國(guó)家統(tǒng)編第版五年制教材內(nèi)科學(xué)建立PTE的系列診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺通氣/灌注掃描診斷PTE的方法和標(biāo)準(zhǔn)提出PTE心電圖特征及對(duì)診斷具有“雙刃劍”

3、的特點(diǎn)提出PTE的X線(xiàn)胸部平片特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖對(duì)PTE診斷的價(jià)值和新的診斷指標(biāo)國(guó)人肺動(dòng)脈X線(xiàn)解剖學(xué)研究，開(kāi)展肺動(dòng)脈造影CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn)磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn) 提出了適于國(guó)人和國(guó)情的綜合診斷策略提出適于中國(guó)人的治療方案溶栓治療評(píng)價(jià)尿激酶2h、12h，rt-PA50mg和100mg溶栓效果為國(guó)際上最大病例數(shù)（246例）的肺栓塞溶栓治療RCT確定歐美用量一半的rt-PA 50mg為國(guó)人適用溶栓方案抗凝治療嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，明確了普通肝素和低分子肝素治療效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益2006:預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專(zhuān)家建議20

4、07.10: 第三屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第一屆國(guó)際肺循環(huán)病研討會(huì)2007:深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2009:內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議2009.06 : 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南：?jiǎn)?dòng)國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃：提高肺栓塞診治水平的研究2009.8: 第四屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第二屆國(guó)際肺循環(huán)病研討會(huì)多學(xué)科合作，進(jìn)行系統(tǒng)研究描述醫(yī)學(xué)與診斷學(xué)治療學(xué)流行病學(xué)基礎(chǔ)研究提高意識(shí)樹(shù)立我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞的正確觀(guān)念規(guī)范診療制訂我國(guó)診治指南/規(guī)范并予推廣 建立我國(guó)肺栓塞的學(xué)科與防治體系 資料來(lái)源:全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組統(tǒng)計(jì)的PTE病例我國(guó)多家大型醫(yī)

5、院PTE的診斷病例 資料來(lái)源：全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者占當(dāng)年住院患者總?cè)藬?shù)的比例 我國(guó)多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率 資料來(lái)源：全國(guó) PTE-DVT 協(xié)作組年份 超聲心動(dòng)圖 肺灌注 CTPA 肺動(dòng)脈造影 下肢超聲 診斷數(shù)1992 + + 01993 + + + 11994 + + + 11995 + + + 01996 + + + + 11997 + + + + 1 1998 + + + + 11999 + + + + + 22000 + + + + + 52001 + + + + + 52002 + + + + + 呼142003 + + + + + 呼21200

6、4 + + + + + 呼28山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院92-04年診斷肺栓塞病例資料臨床診治VTE的困難之處涉及專(zhuān)業(yè)學(xué)科眾多發(fā)生于臨床各個(gè)科室各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生VTE方面的水平迥異臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣與原發(fā)病癥狀交互存在因栓子所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同而不同1/2到2/3的DVT無(wú)癥狀50%以上的DVT患者物理檢查正常診斷手段VTE危險(xiǎn)因素的探尋確診方法的限制治療藥物使用“出血”的顧慮溶栓指征的掌握介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科名詞與定義definition 肺栓塞

7、肺血栓栓塞癥 急性肺源性心臟病 肺梗死 靜脈血栓栓塞癥肺栓塞(pulmonary embolism, PE)以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞癥占90%。肺血栓栓塞癥（pulmonaryhromboembolism,PTE）來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。急性肺源性心臟?。ˋcute car pulmonale,ACP ）急性肺血栓栓塞造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大。肺梗

8、死 (pulmonary infarction, PI)肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。無(wú)慢性心肺疾病，肺栓塞后很少肺梗死;有慢性心肺疾病，肺梗死發(fā)生率高達(dá)77%。靜脈血栓栓塞癥 (venous Thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT）與肺栓塞是一種疾病過(guò)程在不同部位，不同階段的兩種表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。流行病學(xué)epidemiology一、國(guó)外資料西方國(guó)家PTE和DVT年發(fā)病率分別為%和%。由于PTE的栓子主要來(lái)源于DVT，51%71%的DVT患者可能發(fā)生PTE。DVT是PTE的標(biāo)識(shí)

9、物。肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三位。病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。國(guó)內(nèi)骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)病率 邱貴興等報(bào)道 THA 及 TKA 術(shù)后 DVT 發(fā)生率 預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率 11.8% （8 / 68） 未預(yù)防組術(shù)后 30.8%（16 / 52） DVT 發(fā)生率有明顯差異（P ） 余楠生等報(bào)道 2001 2005 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率 20.6%（83 / 402） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率 58.2% （109 / 187）呂厚山，等.中華骨科雜志.1999.3. 第19卷 第3期DVT在中國(guó)并不少見(jiàn)COP

10、D合并PTE的資料文獻(xiàn)報(bào)道COPD合并肺栓塞的發(fā)生率為3643，COPD性肺心病尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為2353。血栓對(duì)肺心病的發(fā)生、發(fā)展起一定的促進(jìn)作用，并使病情復(fù)雜化。同時(shí)幾乎無(wú)典型癥狀，診斷困難。許多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)也提示COPD患者處于高凝狀態(tài)。王辰等（中華醫(yī)學(xué)雜志1997）對(duì)49例慢性肺心病的尸檢資料表明，44例存在多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈血栓，占89.8% ,且皆為肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓；其中合并較大肺動(dòng)脈內(nèi)血栓者9例，發(fā)生率為18.4% 。程顯聲等報(bào)道64例胸肺疾病的肺心病尸檢，發(fā)現(xiàn)段以上血栓形成或栓塞者7例，占。表明肺細(xì)小動(dòng)脈血栓形成構(gòu)成肺心病急性發(fā)作期一個(gè)極為突出和常見(jiàn)的病理改變特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)

11、尸檢資料488 例急性腦卒中患者DVT的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT的發(fā)生率為 21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202 例RICU和EICU住院患者的調(diào)查48小時(shí)內(nèi), 11.90%患者發(fā)生DVT7天內(nèi),27.02%患者發(fā)生DVT近端DVT： 39.29% ，遠(yuǎn)端DVT： 60.71%國(guó)人中特定病種DVT流行病學(xué)調(diào)查危險(xiǎn)因素Risk factor一、原發(fā)性危險(xiǎn)因素約有半數(shù)患者有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有12種基因參與，400余種類(lèi)型的基因損害，是一多基因病，高凝狀態(tài)可以持續(xù)終生。以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。遺傳性易患因素抗凝血酶缺乏因子Leiden突變先天性異常纖維蛋白原

12、血癥纖溶酶原缺乏蛋白C缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常蛋白S缺乏高半胱氨酸血癥XII因子缺乏抗心脂抗體綜合征前凝血酶20210A突變纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)量二、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素高齡：60歲以上可高達(dá)20%，以50-60、歲年齡段最多見(jiàn)。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：靜脈血栓的好發(fā)部位是深靜脈如腓靜脈、腘靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。創(chuàng)傷、手術(shù)：肺栓塞并發(fā)于外科/外傷者約占43%，尤骨折、脊髓損傷、外科手術(shù)后。制動(dòng)過(guò)度：如下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺疾病、健康人乘飛機(jī)、火車(chē)、臥床。心肺腦血管疾?。悍涡牟　⒊溲孕乃?、急性心梗、腦卒中。腫瘤：可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)?？梢?jiàn)于胰腺癌（35%）、肺癌

13、（20%）、泌尿道癌（19%）、結(jié)腸癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未見(jiàn)增多。妊娠和口服避孕藥： 妊娠血栓栓塞病的發(fā)生率較同齡多5倍，多見(jiàn)于頭3月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清?？诜茉兴庉^不服者PTE發(fā)生率高4-7倍。其它：吸煙、肥胖、脫水、代謝病（糖尿?。⒖沽字贵w綜合癥、腎病綜合癥、靜脈內(nèi)插管等。病理和病生理改變physiology一、病 理性質(zhì)：栓子最多為血栓，此外空氣、脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲(chóng)。大小：巨大的跨越型 微血栓部位：雙側(cè)單側(cè)，多發(fā)單發(fā) 下肺上肺，右肺左肺肺組織多重氧供：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及肺泡內(nèi)氣體彌散-PTE很少出現(xiàn)肺梗死，僅占尸檢10%15%下腔靜

14、脈深靜脈血栓形成 ，70-95% 上腔靜脈右心室或右心房肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓下肢深靜脈90-95%肺血栓的來(lái)源盆腔靜脈婦女腋下、鎖骨下靜脈，僅1%少數(shù)罕見(jiàn)二、病理生理改變1.對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 2.對(duì)心臟的影響 3.對(duì)呼吸功能的影響機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素+低氧肺動(dòng)脈高壓右心增大右心衰室間隔左移，左心功能受損繼發(fā)左心排血量下降血壓下降。 肺動(dòng)脈高壓 高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面積30%40%，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）可達(dá)30mmHg以上。機(jī)械、神經(jīng)、體液肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增加右心擴(kuò)大、右心衰右室壓力增加室間隔左移，同時(shí)心包束縛左室充盈不足，左心功能受抑心輸出量下降血壓下降、

15、休克。左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，冠狀靜脈壓增加冠脈有效灌流壓下降，心肌缺血。心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。瓣膜功能異常。卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題 20%30%不能解剖閉合，所以右房壓升高時(shí)卵圓孔可重新開(kāi)放右向左分流、反常性梗塞。反射性炎性介質(zhì)支氣管痙攣栓塞部位死腔樣通氣未栓部位血流增加，功能性分流栓塞部位表面活性物質(zhì)減少肺萎陷、不張肺泡上皮通透性升高肺水腫右房壓力增高引起卵圓孔開(kāi)放肺血管收縮肺泡死腔增大 VQ比例失調(diào) 通氣受限 肺泡表面活性物質(zhì)減少低氧血癥和代償性過(guò)度通氣影響臨床過(guò)程與結(jié)果的因素： 栓子的大小和數(shù)量 無(wú)癥狀多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺

16、儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)的差異 猝 死血栓溶解快慢臨 床 表 現(xiàn)clinical manifestation 一、癥 狀不明原因的呼吸困難、氣促 胸痛 胸膜性胸痛、心絞痛樣胸痛暈厥煩躁不安、驚恐、頻死感 咯血 咳嗽 典型三聯(lián)征：約20%胸 痛 chest complaint 呼吸困難 dyspnea咯 血 hemoptysis 二、體 征呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸急促 ，發(fā)紺，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不張有相應(yīng)體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，P2A2, 三尖瓣區(qū)雜音等。血壓下降低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)下降40mmHg，持續(xù)15分以上，除外其他原因所致，即可診斷為大面積肺

17、栓塞（有過(guò)血壓下降）。其他：發(fā)熱 DVT的癥狀與體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重，尤應(yīng)注意有無(wú)患肢不對(duì)稱(chēng)性腫脹。若雙下肢周徑相差1cm以上有意義。注意：有DVT不一定有癥狀，疑診PTE者尤應(yīng)注意有無(wú)DVT。診 斷diagnosis 診斷程序臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性確診需特殊檢查應(yīng)提高診斷意識(shí)疑診 確診 求因一、根據(jù)臨床情況疑診對(duì)存在危險(xiǎn)因素者需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，都對(duì)診斷具有重要提示意義。疑診檢查項(xiàng)目D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷PTE的敏感

18、性很高，但特異性不強(qiáng)。 其意義是500ug/L：提示無(wú)急性PTE，具有排除診斷價(jià)值。（檢測(cè)方法：ELISA）陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99以上。血?dú)夥治?常表現(xiàn)為PaO2下降，PaCO2降低，(A-a)DO2增大。部分患者可以正常。心電圖 82%的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變，據(jù)報(bào)道圖形改變可多達(dá)28種，且都是非特異性的，非確診性的。肺栓塞的心電圖改變1心律失常 2右束支傳導(dǎo)阻滯3QRS電軸 4P波振幅增加5典型的SIQIIITIII型： 是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形。發(fā)生率約15%25%，診斷的敏感性約50%。6其它S波改變 7ST段改變8T波改變?nèi)芩ê骃V1粗鈍消失余無(wú)明顯變化溶

19、栓前SIQIIITIII型SV1上升支粗鈍TV1-4倒置溶栓后SIQIII消失TIII仍倒置SV1挫折消失TV1-6仍倒置溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折（RV3呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）TV1-6倒置溶栓后SIQIIITIII型好轉(zhuǎn)SV1挫折消失TV4直立TV2、3轉(zhuǎn)雙向溶栓前SIQIIITIII型SV1挫折TV1-4倒置X線(xiàn)胸片肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門(mén)的楔形影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)橫膈抬高，少到中量胸腔積液。肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右室擴(kuò)大。超聲心動(dòng)

20、圖臨床意義 確診PTE 支持PTE診斷 鑒別診斷 檢測(cè)溶栓-抗凝療效直接征象：右心、主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈分支近端有新血栓間接征象： 右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)，如右心房、右室增大；肺動(dòng)脈增寬；右室壁運(yùn)動(dòng)減弱；心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，呈D字型；三尖瓣返流；三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動(dòng)脈壓升高。二、確 診對(duì)疑診病例需進(jìn)一步安排確診檢查項(xiàng)目，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。包括： CT肺動(dòng)脈造影（CTPA） 放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 磁共振顯像肺動(dòng)脈造影（MRPA） 肺動(dòng)脈造影（一）胸部CT螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。采用CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和

21、特異性均在90%以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。1、平掃間接征象肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。絲瓜瓤樣改變（有壞死）、楔形病灶、胸膜增厚、胸腔積液，在實(shí)變影中有支氣管氣相。肺動(dòng)脈高壓征：主肺動(dòng)脈直徑大于升主動(dòng)脈直徑的倍，左、右肺動(dòng)脈亦可增寬。慢性肺動(dòng)脈高壓可見(jiàn)栓子鈣化。2、螺旋CT增強(qiáng)掃描直接征象：部分性血栓栓塞 （軌道征）急性常見(jiàn)完全性血栓栓塞環(huán)狀附壁血栓栓塞（慢性期可見(jiàn)血栓鈣化）間接征象：馬賽克灌注（慢性肺栓塞中，供應(yīng)次級(jí)小葉的小動(dòng)脈栓塞可使相應(yīng)的肺實(shí)質(zhì)的密度呈不均勻改變）；非梗死性肺滲出（肺缺血所致肺泡出血）；肺梗死征象；胸腔積液；中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張（主干大于，左右肺動(dòng)脈大于）；心臟增大；右心功

22、能不全。肺動(dòng)脈主干左、右主肺動(dòng)脈血栓右肺動(dòng)脈主干血栓右肺動(dòng)脈主干血栓右肺動(dòng)脈主干右肺下動(dòng)脈血栓右肺動(dòng)脈主干血栓雙軌征右肺下動(dòng)脈血栓肺紋理稀疏右肺動(dòng)脈主干左肺下動(dòng)脈溶栓后三天右肺動(dòng)脈充盈缺損主肺動(dòng)脈充盈缺損絲瓜瓤樣改變馬賽克征（二）放射性核素肺顯像 （肺通氣/灌注掃描）包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像，是無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷性檢查方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，與通氣顯像不匹配；肺灌注顯像不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。通氣正常、灌注缺損無(wú)通氣、無(wú)灌注高度可能肺栓塞肺實(shí)質(zhì)疾病可能，不能診斷肺栓塞，肺梗死除外！通氣異常、灌注正常肺實(shí)質(zhì)病變通氣正常、灌注正常除外癥狀性肺栓塞肺通氣/灌注

23、掃描結(jié)果：（四）肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)其敏感性為98%，特異性為95%98%，栓子發(fā)生72小時(shí)內(nèi)有極高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是對(duì)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，致殘率約1%，死亡率為0.01% 0.5%。直接征象:動(dòng)脈充盈缺損肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）肺野無(wú)血流灌注間接征象:肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢分支低灌注靜脈回流延遲三、求 因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素：有無(wú)易栓傾向：年齡40歲明確有無(wú)DVT：檢查（超聲、核素、X線(xiàn)靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗容積圖）尋找誘發(fā)因素：制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥診斷步驟總結(jié) 肺栓塞的診斷程序：

24、 疑診確診求因長(zhǎng)期以來(lái)有肺栓塞是少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的錯(cuò)誤印象，致使大多數(shù)病人被誤診、漏診。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)疑診做一般檢查。結(jié)合心電圖、胸片、血?dú)狻-二聚體檢測(cè)等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除診斷。超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，宜列為疑診PTE的一項(xiàng)優(yōu)先 檢查項(xiàng)目。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓的證據(jù)，則更增加了診斷的可能性。放射性核素肺通氣/灌注掃描：其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除意義。CTPA/電子束CT或MRI：有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的證據(jù)。目前建議螺旋CT作為一線(xiàn)確診手段。肺動(dòng)脈造影尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）PTE的臨床分型clinical classification急性肺血栓栓塞癥大面積PTE：以低血壓和休克為主要表現(xiàn)，動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE：右心功能不全或超聲心動(dòng)圖有右室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右室壁運(yùn)動(dòng)幅度180mmHg或舒張壓110mmHg）；心肺復(fù)蘇術(shù)后；血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。具體溶栓方法尿激酶（12小時(shí)法)4400IU/kg靜注10min，200IU/kg/h持續(xù)靜點(diǎn)尿激酶（2小時(shí)