北京參保人員報(bào)銷申報(bào)須知ppt課件

1、根本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷須知石景山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心2021年8月29日.目 的在于有效的交流與溝通，從而到達(dá)掌握辦理流程，降低辦事本錢，減少一些不用要的矛盾，提高效力程度。.根據(jù)的根本政策法規(guī)京勞社醫(yī)發(fā)200139號(hào)文件 北京市勞動(dòng)和社會(huì)保證局關(guān)于印發(fā)的通知 北京市人民政府令2005年6月6日 第158號(hào)文件京勞社醫(yī)發(fā)200119號(hào)文件 北京市勞動(dòng)和社會(huì)保證局關(guān)于貫徹實(shí)施有關(guān)問題的處置方法.根據(jù)的根本政策法規(guī)京醫(yī)保發(fā)200766號(hào)離休、城鎮(zhèn)居民參照根本醫(yī)療執(zhí)行。.根本醫(yī)療門診起付線在職：起付規(guī)范1800元，起付線以上部分，在一級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例為70%，在社區(qū)及未評(píng)級(jí)醫(yī)療單位就醫(yī)報(bào)銷比例為

2、90%，最高限額2萬。退休70歲以下：起付規(guī)范1300元，起付線以上部分，在一級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例為85%，在社區(qū)及未評(píng)級(jí)醫(yī)療單位就醫(yī)報(bào)銷比例為90%，最高限額2萬。退休 70歲以上：起付規(guī)范1300元，起付線以上部分，在一級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例為90%，在社區(qū)及未評(píng)級(jí)醫(yī)療單位就醫(yī)報(bào)銷比例為90%，最高限額2萬。.根本醫(yī)療住院起付線參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)第一次住院的起付規(guī)范為1300元，第二次及之后再次住院的起付規(guī)范均為650元半個(gè)起付線。半個(gè)起付線還包括：第二次住院、精神病住院、低保、中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院、家庭病床 1、參保人員在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費(fèi)

3、用根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付規(guī)范降低50% 京勞社醫(yī)發(fā)2001126號(hào).根本醫(yī)療住院起付線2、城市低保對(duì)象憑住院就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付規(guī)范降低50%。 原件和復(fù)印件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)無誤后，將原件退給參保人員，復(fù)印件留存在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做為向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的附件。 .住院結(jié)算期 1、參保人員住院治療不超越90天的，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超越90天的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院，超越180天的視為第三次住院，超越270天的視為第四次住院。 2、特種病腎透析、腎移植后服抗排異藥、惡性腫瘤門診放化療、血友病、再生妨礙性貧血、肝

4、移植術(shù)后抗排異治療及精神病住院費(fèi)用結(jié)算周期為360天。.一、申報(bào)時(shí)間1、根本醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)可即時(shí)申報(bào)。本年度費(fèi)用，截止日期為次年1月20日之前，過期不再辦理。2、特殊情況除外。比如：1垮年度住院、急診留觀，出院的次月可進(jìn)展申報(bào)。2補(bǔ)換卡期間。3票據(jù)喪失，次年的4月1日-30日方可提出申報(bào)。4其它特殊情況。聯(lián)絡(luò):68817198 .二、申報(bào)的幾種類型及所需提供的資料1、上傳門診:票據(jù)上有上傳號(hào)與手冊(cè)號(hào)齊全的,按上傳申報(bào)，并提供原始票據(jù)、處方、明細(xì)、社?？ㄎ窗l(fā)卡或卡未激活不提供。2、手工門診：無上傳號(hào)的，并且是急診的，有急診章，按照手工門診申報(bào)，票據(jù)、處方、明細(xì)、社?？ㄎ窗l(fā)卡或卡未激活不提供。北京市

5、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院?jiǎn)?。補(bǔ)換卡證明復(fù)印件。.二、申報(bào)的幾種類型及提供的所需資料3、手工住院：提供醫(yī)院出具的全費(fèi)結(jié)算闡明、藥費(fèi)單據(jù)、明細(xì)清單、住院診斷證明、社?？ㄎ窗l(fā)卡或卡未激活不提供醫(yī)療手冊(cè)。急診入院要加蓋急診章。轉(zhuǎn)院要提供北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院?jiǎn)巍?、住院業(yè)務(wù)已激活，但是社保卡喪失的，領(lǐng)到新卡后再進(jìn)展單據(jù)報(bào)銷，并且要提供補(bǔ)換卡證明復(fù)印件。.三、申報(bào)本卷須知1、社保卡開通后，發(fā)生手工報(bào)銷的費(fèi)用要符合幾種情況，一是急診，要有急診章；二是補(bǔ)換卡期間，要有補(bǔ)換卡證明復(fù)印件；三是單位欠費(fèi)，要有醫(yī)院全費(fèi)結(jié)算證明；四是參保后未發(fā)卡；五是計(jì)生費(fèi)用；六是異地就醫(yī)費(fèi)用。2、報(bào)盤，請(qǐng)留意及時(shí)下載最新版本。

6、。3、費(fèi)用審核表、費(fèi)用明細(xì)表要一式兩份。寫清聯(lián)絡(luò)方式與聯(lián)絡(luò)人。交卡人員要在審核表右上角注明“帶卡字樣。履行好交接手續(xù)，并進(jìn)展登記。4、參保后未發(fā)卡，正常申報(bào)。.三、申報(bào)本卷須知5、退休人員、靈敏就業(yè)人員、失業(yè)人員計(jì)生(人流、藥流、上環(huán)、取環(huán))費(fèi)用的錄入，請(qǐng)?jiān)谄胀ㄩT診手工報(bào)銷里錄入。留意醫(yī)院級(jí)別與醫(yī)院稱號(hào)要正確，醫(yī)院級(jí)別不同，付費(fèi)金額那么不同。審批表在報(bào)銷類別中需手工更改為計(jì)生后再申報(bào)。 6、接到退單通知，請(qǐng)盡快領(lǐng)取，如再次申報(bào)退單，請(qǐng)一定要把退單告知書一并提交。7、交單后7個(gè)任務(wù)日內(nèi)及時(shí)領(lǐng)取社?？ㄡt(yī)療手冊(cè)以及報(bào)銷審批表。.一綠色通道本卷須知參保患者因特殊情況，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們開設(shè)了綠色通道

7、申報(bào)。綠色通道指的是特殊情況，急診需求延續(xù)就醫(yī)的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困難的。綠色通道請(qǐng)?jiān)谵k理窗口等候，申報(bào)后當(dāng)天限門診費(fèi)用可取卡或手冊(cè)，但結(jié)算支付流程正常進(jìn)展。綠色通道請(qǐng)留意申報(bào)的時(shí)間，臨近下班時(shí)請(qǐng)不要申報(bào)。.二根本本卷須知參保人員門急診就醫(yī)時(shí)，須持本人社保卡或到本人選定的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和 醫(yī)療保險(xiǎn)A類醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定，將當(dāng)日本院發(fā)生的北京市參保人員門急診醫(yī)療費(fèi)用信息及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。參保人員申報(bào)的門急診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，應(yīng)將有“上傳標(biāo)識(shí)和“無上傳標(biāo)識(shí)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)分開按要求申報(bào)。.三根本本卷須知 參保人員可以直接到本人選定的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、、全市定點(diǎn)中醫(yī)定點(diǎn)?？坪虯類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員就醫(yī)時(shí)，該當(dāng)自動(dòng)出示社保卡或藍(lán)本。審核規(guī)范 ：三大目錄庫.錄機(jī)本卷須知1企業(yè)版報(bào)銷程序應(yīng)及時(shí)更新。在進(jìn)展票據(jù)錄入時(shí)要先進(jìn)展程序的更新，否那么能夠會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，在醫(yī)保系統(tǒng)無法導(dǎo)入。2錄入單據(jù)時(shí)要核對(duì)能否非本人票據(jù)，不要出現(xiàn)張冠李戴的景象。3只需上傳標(biāo)識(shí)和手冊(cè)號(hào)齊全的票據(jù)才干錄入到“上傳費(fèi)用 錄入模塊中。4錄機(jī)時(shí)必需準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T每張上傳票據(jù)的條形碼號(hào)和總金額核對(duì)大寫金額。5生成的報(bào)盤文件不要隨意改動(dòng)系統(tǒng)默許的途徑和文件名稱號(hào)。6審批表、明細(xì)表要加蓋單位公章。.上傳費(fèi)用申報(bào)及本卷須知1、上傳標(biāo)識(shí)的定義：“上傳字樣 參保人員手冊(cè)號(hào)碼12位 上傳號(hào)

9、碼 14位2、申報(bào)資料：12 參保人員的收據(jù)原件、機(jī)打、收費(fèi)章、 底方電子、機(jī)打 、明細(xì)清單、轉(zhuǎn)診單34 報(bào)盤U盤.手工費(fèi)用申報(bào)及本卷須知1、包括：門急診無上傳標(biāo)識(shí)、方案生育、留觀、門診特殊病、全費(fèi)住院結(jié)算、外埠結(jié)算等費(fèi)用。2、無上傳標(biāo)識(shí)情況的票據(jù)：急診費(fèi)用、外購藥、急救車收據(jù)和有其他特殊情況的票據(jù)。3、申報(bào)資料12收據(jù)住院為住院類收據(jù)、外埠收據(jù)必需為財(cái)政局監(jiān)制的正規(guī)收據(jù)原件。3底方 外購處方加蓋外購公用章 原件。 .手工費(fèi)用申報(bào)及本卷須知4明細(xì)外購藥為藥店機(jī)打明細(xì)、住院費(fèi)用為住院費(fèi)用清單原件。5診斷證明 急診無上傳標(biāo)識(shí)費(fèi)用、計(jì)生、留觀、門特、住院原件。6社?？ā⑨t(yī)保手冊(cè)留觀、門特、住院在錄入

10、時(shí)用。 7情況闡明住院、門特、非異地安頓人員發(fā)生的外埠費(fèi)用、特殊情況的票據(jù)。8異地安頓審批表退休異地安頓人員、在職長(zhǎng)期駐外人員。.手工費(fèi)用申報(bào)及本卷須知9轉(zhuǎn)診院?jiǎn)伪救硕c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10老年社會(huì)福利機(jī)構(gòu)費(fèi)用需提供審批表復(fù)印件。11。12特別要留意的是手工報(bào)銷門診費(fèi)用要將醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)分開申報(bào)特指在職與70歲以下人員，不然會(huì)出現(xiàn)報(bào)銷比例錯(cuò)誤。.手工費(fèi)用申報(bào)及本卷須知3、單位經(jīng)辦人需本卷須知1留觀、計(jì)生、門特費(fèi)用的單據(jù)能夠也有上傳標(biāo)識(shí)，但也要走手工報(bào)銷程序。2審核表就診類別要明確尤其是門診特殊病。3審批表、明細(xì)表蓋章。4及時(shí)報(bào)盤。5及時(shí)填寫交單、領(lǐng)取退單登記。.急

11、診留觀費(fèi)用本卷須知1、斷定急診留觀看能否有床位費(fèi)或加蓋留觀章。2、申報(bào)急診留觀費(fèi)用，有沒有住院費(fèi)用發(fā)生都能夠?yàn)榱粲^，2021年1月1日起留觀不受七日限制。3、急診留觀費(fèi)用必需提供診斷證明，注明為XX時(shí)間到XX時(shí)間在我院留觀或留院察看，此證明可為留觀申報(bào)。 4、假設(shè)是住院當(dāng)天的門診費(fèi)用，那么需求有急診留觀證明。.方案生育費(fèi)用本卷須知1、方案生育費(fèi)用申報(bào)，必需有規(guī)定手術(shù)費(fèi)發(fā)生取環(huán)、上環(huán)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)費(fèi)用。2、參保職工實(shí)施住院方案生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費(fèi)，按300元限額規(guī)范支付。實(shí)踐發(fā)生費(fèi)用高于限額規(guī)范的，按限額規(guī)范支付，低于限額規(guī)范的，按實(shí)踐發(fā)生費(fèi)用支付。京人社醫(yī)發(fā)2021334號(hào)3

12、、手術(shù)費(fèi)用當(dāng)日及前七天的其它疾病治療費(fèi)用不可按方案生育費(fèi)用申報(bào)。.四、喪失票據(jù)的辦理要求根據(jù)：關(guān)于北京市根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員對(duì)喪失費(fèi)用收據(jù)報(bào)銷問題的通知京醫(yī)保發(fā)200766號(hào)申報(bào)時(shí)間 ：次年的4月1日4月30日申報(bào)資料 ：1北京市根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員喪失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)核對(duì)證明附件一2北京市根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員喪失醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)補(bǔ)支懇求附件二3喪失票據(jù)的處方及機(jī)打明細(xì)4喪失票據(jù)注明有上傳號(hào)的按上傳申報(bào)，無上傳號(hào)的按手工申報(bào)，報(bào)銷流程及提供資料與其他申報(bào)一樣.需求留意的問題京人社辦發(fā)202137號(hào) 已發(fā)社?？▍⒈Ｈ藛T到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必需持社?？?，并自動(dòng)出示。因未持社?？ň歪t(yī)等個(gè)人緣由呵斥的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.北京市A類醫(yī)院1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院3、北京大學(xué)第三醫(yī)院4、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼