在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)肺曲霉病的臨床多樣性

1、Understanding Clinical Diversity of Pulmonary Aspergillosis陳 佰 義 /遼寧省感染性疾病醫(yī)療中心/國(guó)家衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)基地1某女，39歲，住院號(hào)：615293入院日期:2007年1月13日 主訴:以咳嗽、氣短16天，發(fā)熱8天為來(lái)診。從事鋼管銷(xiāo)售工作；既往健康。無(wú)工業(yè)、有機(jī)毒物及粉塵接觸史；無(wú)寵物、家禽、家畜接觸史；無(wú)明確過(guò)敏史；無(wú)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素用藥史；無(wú)冶游史及輸血史。呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、黃痰、 肺浸潤(rùn)、空腔變2臨 床 經(jīng) 過(guò)入院前16天無(wú)誘因出現(xiàn)呼吸困難（氣短），活動(dòng)輕度受限（上樓氣短明顯），干咳,無(wú)發(fā)熱；在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用

2、阿奇霉素、雙黃連等藥物治療8天無(wú)效發(fā)病8天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.6，無(wú)寒戰(zhàn)；氣短、咳嗽加重，咳黃白色粘痰（80100毫升日）。遂行肺CT檢查（如下） 入院前8天1月5日3討論1根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、雙肺炎癥2、間質(zhì)性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性過(guò)敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸細(xì)胞性肺炎(EP)6、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病4臨 床 經(jīng) 過(guò)按社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療 紅霉素(?) 0.9 日一次 靜滴2天 頭孢哌酮舒巴坦(?) 2.0 日二次 靜滴4天肺CT復(fù)查:沿支氣管走行廣泛分布云霧狀陰影，可見(jiàn)片狀陰影，呈實(shí)變傾向。1月5日（發(fā)病8

3、天） 1月12日（發(fā)病15天）加用莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))(?) 0.4 日一次 靜滴 2天體溫波動(dòng)在3738.9之間氣短、咳嗽伴聲嘶黃白色痰，痰量約5060毫升轉(zhuǎn)至我院就診5入 院 檢 查T(mén) 39 P 110次/分 R 24次/分 Bp 140/70mmHg呼吸稍促，口唇無(wú)發(fā)紺，聲音嘶啞，咽充血，平臥位雙肺中下部可聞及中等量濕啰音，心率:110次分，律整 血?dú)夥治觯?未吸氧) pH 7.49 PaO2 58mmHg PaCO232.2mmHg HCO3- 25.7mmol/L SaO2 92.5%； 氧和指數(shù): 276血常規(guī)： WBC 16.3 G/L; S 0.83; L 0.15; M 0.0

4、2 RBC 4.22*1012/L; HGB 132g/L; PLT 332*109/L尿常規(guī): 比重：1.015; PRO+; GLU; BLD+; LEU+; KET肝功: ALT 87U/L; ALP 180U/L; GGT 154U/L; TBIL 12.3mol/L腎功： BUN 2.7mmol/L; Cr 75mol/L心肌酶譜：LDH 888U/L；AST 49U/L；CK 163U/L血離子: K2.7mmol/L; Na+ 137mmol/L; Cl-97 mmol/L6臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化特點(diǎn) 1. 既往健康 2. 咳嗽、氣短，繼而（8天后）發(fā)熱、大量黃白痰 3. 雙肺廣泛

5、分布云霧狀陰影，且呈實(shí)變傾向 4. I 型呼吸衰竭（血?dú)夥治鎏崾荆?5. 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無(wú)效 臨床思維診斷與鑒別診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎？7臨床思維診斷與鑒別診斷感染性肺疾病 非典型病原體肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 病毒性肺炎 結(jié)核病非感染性肺疾病 外源性過(guò)敏性肺泡炎 嗜酸細(xì)胞性肺炎 原發(fā)性血管炎 免疫性肺泡出血 隱源性機(jī)化性肺炎（COP）痰查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：3 嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：50106L -不支持嗜酸細(xì)胞性肺炎診斷ANCA:陰性 -結(jié)合臨床表現(xiàn)、 不支持ANCA相關(guān)血管炎診斷痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)(二次)均未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)痰涂片查菌：G、G球菌口咽部正常菌群痰查抗酸桿菌：陰性、需要重復(fù)支原體抗體:1:8

6、0 (+) -不能確定、治療中復(fù)查軍團(tuán)菌抗體:陰性治療中復(fù)查結(jié)明試驗(yàn)（ ）：-不能除外假陽(yáng)性可能8Cryptogenic Organizing Pneumonia9肺炎鏈球菌-最常見(jiàn)、可選-內(nèi)酰胺、呼吸氟喹諾酮流感嗜血桿菌-COPD、可選酶抑制劑、頭孢菌素、氟喹諾酮需氧革蘭陰性桿菌-患者無(wú)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素金匍菌-多發(fā)生流感后、無(wú)MRSA危險(xiǎn)因素/不必糖肽類(lèi)/惡唑烷酮肺炎支原體/衣原體-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮嗜肺軍團(tuán)菌-大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-評(píng)估病原體/評(píng)估耐藥性-擬診為CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案治療方案 莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）400mg Qd 靜滴哌拉西林/他唑巴坦(特

7、治星)4.5 Q8h 靜滴覆蓋不能絕對(duì)除外耐藥的G-細(xì)菌雙鼻導(dǎo)管吸氧(2Lmin)同時(shí)給予安噻嗎、安溴索等對(duì)癥治療 10入院72小時(shí)內(nèi)，病人多次出現(xiàn)喘息、氣短加重，雙肺滿布哮鳴音；臨床呈現(xiàn)支氣管痙攣表現(xiàn)；常規(guī)氨茶堿24小時(shí) 1.0 靜滴，癥狀可逐漸緩解。臨床思維診斷與鑒別診斷治療72小時(shí)病情無(wú)緩解 體溫波動(dòng)在3738.6之間 咳嗽、氣短癥狀無(wú)緩解 痰量約80100毫升日，棕黃色痰為主 雙肺可聞及散在干鳴音及少許濕羅音 首先分析病情未能控制的原因： 非感染性疾病？無(wú)依據(jù) 耐藥菌株感染？MRSA/ESBL?無(wú)依據(jù) 未能有效覆蓋可能的致病微生物！真菌？ 其次判斷病情進(jìn)展的程度，努力尋找病因?qū)W證據(jù) 1

8、1肺HRCT（1月17日，入院72小時(shí)）痰培養(yǎng)藥敏 痰涂片查菌血?dú)夥治觯?Lmin）pH 7.39，PaO2 66 mmHg，PaCO2 44 mmHg，SaO2 93%，氧合指數(shù)：228臨床思維診斷與鑒別診斷12討論2根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病13 金黃色葡萄球菌肺炎肺結(jié)核 軍團(tuán)菌肺炎肺曲霉菌病病史 有基礎(chǔ)疾患及誘因 有結(jié)核病接觸史 有受污染水源 宿主免疫狀態(tài)低下 或肺外結(jié)核病史接觸史及職業(yè)接觸史癥狀 多急驟起病、高熱、 隱匿起病，發(fā)熱、 發(fā)熱、肌痛、相對(duì) 干咳、呼吸困難、 寒戰(zhàn)、胸痛、痰膿性 咳嗽、咳痰和

9、咯血 緩脈及肺外表現(xiàn)胸痛、發(fā)熱 及全身中毒癥狀X線 多發(fā)性小葉性炎癥浸 肺炎部陳舊點(diǎn)狀、條 早期為單側(cè)受累， 胸膜為基底的楔形影， 潤(rùn)影，早期可有空洞 索狀陰影，節(jié)斷性或 后進(jìn)展為雙側(cè)、多 內(nèi)有空洞；暈輪征或 形成，后可出現(xiàn)蜂窩 大葉性、干酪性肺炎 葉性病灶，空洞少 新月體征 狀或肺氣囊腫改變 及多發(fā)性空洞 見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室 血細(xì)胞增高。中性 痰菌多陽(yáng)性 血清直接熒光抗體 半乳甘露聚糖測(cè)定檢查 細(xì)胞比例增加， 陽(yáng)性；間接免疫熒 增高，組織培養(yǎng)及 從無(wú)菌體液或 光抗體滴度4倍 組織病理 分離出 器官中分離出金葡 增高，呼吸道標(biāo)本 該菌 菌 中分離出該菌 不支持 不支持 不支持 不支持臨床思維診斷與鑒別診

10、斷14支擴(kuò)并感染金葡菌肺炎肺結(jié)核病軍團(tuán)菌病肺炎(空腔罕見(jiàn))肺曲霉病15討論3結(jié)合臨床，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病16既往健康起病以氣短、干咳為首發(fā)癥狀，一周后出現(xiàn)發(fā)熱， 大量粘液痰，后期出現(xiàn)棕色痰雙肺多發(fā)病灶，呈進(jìn)行性加重伴空洞形成經(jīng)驗(yàn)性系統(tǒng)抗感染治療無(wú)效氣短、干咳、支氣管痙攣?zhàn)儜?yīng)原？發(fā)熱、壞死性肺炎侵襲性病原體即可作為 變應(yīng)原又可作為 侵襲性病原體？臨床思維診斷與鑒別診斷真菌/曲霉？17痰真菌培養(yǎng)藥敏 痰查孢子菌絲血1,3-D 葡聚糖停用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗曲霉菌藥物治療 伏立康唑、兩性霉素 B、卡泊芬凈、伊曲康

11、唑臨床思維考慮肺曲霉病可能性大治療期間，患者支氣管痙攣癥狀明顯，且血清IgE（755 mg /ml)增高，考慮存在曲霉菌所致的變態(tài)反應(yīng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍60毫克/日，分三次靜滴對(duì)癥治療。血1,3-D 葡聚糖：19.46 pg/ml (正常值：10 pg/ml）痰真菌培養(yǎng):煙曲霉菌生長(zhǎng) （三次）痰查孢子菌絲：陰性 18抗真菌治療前后對(duì)比1月17日 1月25日 19抗真菌治療三周 2月7日20抗真菌治療四周 2月14日血?dú)夥治觯ㄎ次酰?pH 7.39， PaO2 69 mmHg，PaCO2 46 mmHg SaO2 93%，氧合指數(shù)：32821停藥兩周 2月28日22停藥四周 3月15日231、變

12、應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)？2、原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌感染(PIPA)？3、原發(fā)性半侵襲性肺曲霉菌病(semi-invasive)？4、肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)?討論4關(guān)于患者最后診斷，您的意見(jiàn)是24曲菌屬（Aspergillus）曲菌屬于霉菌，有約2-4 m直徑的有隔菌絲環(huán)境中無(wú)處不在:死樹(shù)葉（Dead leaves）倉(cāng)儲(chǔ)的谷物（Stored grain）發(fā)酵堆肥（Compost piles）枯草（Hay）其它腐敗植被（Other decaying vegetation）建筑場(chǎng)所（Construction sights）Fireproofing mater

13、ialsVentilation and Air conditioning systems marijuana通過(guò)吸入進(jìn)入鼻竇和肺臟致病25霉菌多細(xì)胞菌絲和孢子變應(yīng)原/侵襲性病原體的二元特性痰涂片標(biāo)本Aspergillus fumigatusAspergillus nigerKOH-calcofluor mount showing septate Aspergillus hyphae26Immune dysfunctionFrequency of aspergillosisImmune hyperactivityFrequency of aspergillosisAcute IASubacute

14、 IAAspergillomaChronic pulmonaryABPASevere asthma with fungal sensitisationAllergic sinusitisInteraction of Aspergillus with people-A unique microbial-host interaction曲霉二元特性及其與宿主的相互作用決定了肺曲霉病的臨床多樣性27Examples of at-risk patients and pace of progressionDegree of immunocompromiseRisk of acquisition (and

15、 pace of progression)Normal immunity, high inoculumHIV infectionChronic leukaemiaShort course glucocorticoidsAcute respiratory infection, ie influenzaTemporary neutropeniaLong term glucocorticoids etcSolid organ transplant + rejection + CMVAIDSLeukemia and profound neutropeniaAllogeneic stem cell tr

16、ansplant + GVHDRelapsed/uncontrolled leukemia5%10%15%20%25%Medical ICU, COPD + sepsis28Clinical Picture of Pulmonary Aspergillosis起病-急性、亞急性、慢性發(fā)熱-無(wú)發(fā)熱、低熱、中等度熱、高熱咳嗽和咳痰-刺激性干咳、白粘痰、黃粘痰、黃褐色粘痰咯血-無(wú)、小量、大量支氣管痙攣 -嚴(yán)重-免疫功能正?；蛟龈咚拗?-輕中度-免疫功能一般低下 -無(wú)支氣管痙攣-免疫功能?chē)?yán)重低下呼吸衰竭 -無(wú)-免疫缺陷、嚴(yán)重-免疫正常和增高29Pulmonary Aspergillosis免疫功能正常

17、 Normal immunity真菌球 或 空腔內(nèi) 曲菌球 fungal ball or aspergilloma in a pre-existing cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -嚴(yán)重 severe immuno- compromised侵襲性曲霉病 /可以是社區(qū)獲得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -輕中度嚴(yán)重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/- 曲菌球Chronic cavitar

18、y pulmonary aspergillosis+/- fungal ball 免疫能亢進(jìn) hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization30Simple (single) aspergillomaPatient RKHaempotysis, nil else Positive Aspergillus antibodies in bloodLobectomy31Simple (single) aspergillomaPatient NMPositive Aspergillus antibodies

19、 in bloodLobectomyAugust 2006 May 2009Community acquired New cough pneumonia requiring ICU care 32Aspergilloma334 years laterBilateral pulmonary cavities in the upper lungs surrounded by circumferential pleural thickening and containing aspergillomas34Pulmonary Aspergillosis免疫功能正常 Normal immunity真菌球

20、 或 空腔內(nèi) 曲菌球 fungal ball or aspergilloma in a pre-existing cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -嚴(yán)重 severe immuno- compromised侵襲性曲霉病 /可以是社區(qū)獲得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -輕中度嚴(yán)重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/- 曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergi

21、llosis+/- fungal ball 免疫能亢進(jìn) hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization35Allergic Aspergillosis (Hypersensitivity Pneumonitis) Common HRCT Patterns:Centrilobular Nodules 小葉中心性結(jié)節(jié)Ground-Glass 磨玻璃影Consolidation 實(shí)變Air Trapping 氣體陷閉Fibrosis 纖維化Patel RA et al. Journal of Comput

22、er Assisted Tomography; 24(6):965-97036Tubular Opacities (Mucoid Impaction)AtelectasisLucency (air trapping)Central BronchiectasisMucoid ImpactionGotway MB et al. Journal of Computer Assisted Tomography; 26(2):159-173Criteria for diagnosis of ABPA主要標(biāo)準(zhǔn) -發(fā)作性支氣管“哮喘” -外周血嗜酸細(xì)胞增加 (1000mm3) -皮膚曲菌抗原反應(yīng) -血清Ig

23、E 增高(1000ng/ml) -肺浸潤(rùn)史 -中心性支擴(kuò)次要標(biāo)準(zhǔn)-痰中檢出煙曲菌 -曾經(jīng)咳出棕色痰栓 - 曲菌抗原 遲發(fā)皮膚反應(yīng)（ Arthus 反應(yīng)） 37Pulmonary Aspergillosis免疫功能正常 Normal immunity真菌球 或 空腔內(nèi) 曲菌球 fungal ball or aspergilloma in a pre-existing cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -嚴(yán)重 severe immuno- compromised侵襲性曲霉病 /可以是社區(qū)獲得 Invasive aspergillosis

24、/community acquired infection 免疫缺陷 -輕中度嚴(yán)重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/- 曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergillosis+/- fungal ball 免疫能亢進(jìn) hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization38氣道侵襲性病變 (airway invasive disease)氣腔侵襲性病變 (airspace invasive disease血管侵襲性

25、病變 (angioinvasive disease)急性侵襲性肺曲霉菌病Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis39肺曲霉病-氣道侵襲性Aspergillosis -Airway-invasive Presence of Aspergillus organisms deep to airway basement membrane. Most commonly in neutropenic patients and AIDS patients Clinical manifestations include -Acute tracheobronchitis (可

26、以發(fā)生在正常人群) normal radiologic findings/ tracheal or bronchial wall thickening -Bronchiolitis centrilobular nodules and branching linear or nodular areas of increased attenuation having a tree-in-bud“ appearance. -bronchopneumonia peribronchial areas of consolidation，rarely, lobar consolidation 40Tait,

27、 Thorax 1993;48: 1285Pseudomembranous Aspergillus tracheobronchitisWheezing 4 days before death,immunocompromisedPseudomembranous Aspergillus tracheobronchitis with IPA in COPDBulpa Eur Resp J 2007;30:78241Invasive bronchiolar aspergillosis in a patient undergone bone marrow transplantation. -Thin-s

28、ection CT shows peripheral branching structures associated with focal areas of consolidation -can also be seen in TB, MAC , viral, mycoplasma pneumonia. -aspergillus bronchopneumonia radiology indistinguishable from those of other bronchopneumonias42Bronchopneumonia aspergillosis, (a) Conventional C

29、T scan through the upper lungs shows a segmental area of consolidation in the right upper lobe with visible air bronchogram.(b) Photograph of the corresponding autopsy specimen shows segmental consolidation(c) High-power photomicrograph of a small area of consolidation shows tissue necrosis. Scatter

30、ed Aspergillus organisms can be identified in the necrotic tissue (arrows). 43白血病并發(fā)侵襲性曲菌病AIDS病人急性侵襲性曲菌異體BMT病人急性侵襲性曲菌病肺曲霉病-氣腔侵襲性(肺炎)Aspergillosis -Airspace-invasive(pneumonia) 細(xì)菌性肺炎 單一形態(tài)(時(shí)相均一) 葉段分布 腺泡結(jié)節(jié) 空氣支氣管征 壞死(液-氣平) 收縮不明顯曲霉菌肺炎 多發(fā)病灶/多種征象 腫塊伴暈影 大片壞死 空氣新月征 組織中小氣泡影44肺曲霉病-血管侵襲性Aspergillosis-angioinvasi

31、ve感染特點(diǎn):菌絲侵及血管血栓形成壞死出血性梗塞Pulmonary Infarct45Invasive pulmonary aspergillosisIPAIPA occurs in 7% of acute leukaemia patients, 10-15% allogeneic BMT patients4647Unequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Halo sign48Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis49Ai

32、r Crescent Sign50Air Crescent Sign5152Invasive AspergillosisPresentationDuring TreatmentKo JP et al. Journal of Thoracic Imaging; 17(1):70-7353Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosisCT features in 235 CTs in patients with IPAMacronodule (1cm)221 (94%)Halo143 (60%)Conso

33、lidation 71 (30%)Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%)Cavitary lesion 48 (20%)Air bronchograms 37 (16%)Clusters of small nodules (1cm) 25 (11%)Pleural effusion 25 (11%)Air crescent sign 24 (10%)Non-specific ground glass 21 (9%)54Brain Abscess(單發(fā)、多發(fā))內(nèi)眼炎皮膚損害急性侵襲性曲霉病的肺外表現(xiàn)55Pulmonary Aspergillosis免疫功能正常

34、 Normal immunity真菌球 或 空腔內(nèi) 曲菌球 fungal ball or aspergilloma in a pre-existing cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -嚴(yán)重 severe immuno- compromised侵襲性曲霉病 /可以是社區(qū)獲得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -輕中度嚴(yán)重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/- 曲菌球Chronic cavitar

35、y pulmonary aspergillosis+/- fungal ball 免疫能亢進(jìn) hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization56 Chronic Necrotizing(Semi-invasive) AspergillosisFungus is intermediate.No vascular invasion.Tissue necrosis and destruction.Granulomatous inflammation similar to that seen in reac

36、tivation TB.Usually no previous cavity, vs presence of cavity in non-invasive form.May occur with mild immunosuppression. Predisposing factors Chronic debilitating illnessAdvanced age. Alcoholism, Malnutrition.DM, COPD.Prolonged steroid therapyRadiation therapy.Inactive TB.Pneumoconiosis.Sarcoidosis

37、.57 SymptomsOften insidious and include chronic cough, sputum production, fever, and constitutional symptoms.Hemoptysis has been reported in 15% of affected patients . May manifest with chronic bronchitis and recurrent episodes of mild hemoptysis. Radiology Thin-section CT scan shows unilateral/bila

38、teral rounded segmental areas of consolidation with or without cavitation or adjacent pleural thickening, Multiple nodular areas of increased opacity .The findings progress slowly over months or years. Chronic Necrotizing(Semi-invasive) Aspergillosis5856歲男性，慢支和結(jié)核病史雙側(cè)慢性浸潤(rùn)伴鈣化提示既往結(jié)核病(箭). 上葉浸潤(rùn)明顯進(jìn)展雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)實(shí)

39、變慢性(半侵襲性)肺曲菌病Chronic semi-invasive pulmonary aspergillosis59慢性半侵襲性曲菌病曲菌病所致慢性肉芽腫性病變6068歲，男性，“慢支”和反復(fù)小量咯血左上葉圓形實(shí)變伴有空腔慢性半侵襲性（壞死性）肺曲菌病Chronic invasive pulmonary aspergillosis61Chronic Necrotizing Aspergillosis in DM patient 15 month f/uGotway MB et al. Journal of Computer Assisted Tomography; 26(2):159-17

40、36263肺曲霉病所致空洞慢性半侵襲性（壞死性）肺曲菌病Chronic invasive pulmonary aspergillosis64pulmonary aspergillosisfungal ball or aspergillomain a pre-existing cavityExposure of the lung by Aspergillus Acute IAChronic cavitary pulmonary aspergillosis+/- fungal ballChronic fibrosing pulmonary aspergillosis+/- fungal ball

41、AllergyABPAEAAOVERLAP syndrome12344Eur Respir Rev 2011; 20: 121, 15617465Difficulties in Establishing a Diagnosis for Invasive MouldsNo diseaseCultures/AntigenSigns andsymptoms Cultures/histopathologySequelaeProphylaxisPreemptiveEmpiricalCrude Mortality60-90%Disease burdenTreatmentMorbidity/Mortalit

42、yBeta-glucan/ GM/PCR test?Fever-drivenDiagnostic-driven侵襲性曲霉病早期經(jīng)驗(yàn)治療(?)的臨床思維急性侵襲性/變應(yīng)性/重疊綜合癥 -出現(xiàn)呼吸衰竭和/或遷徙病灶/危及生命 -可以綜合考慮予以經(jīng)驗(yàn)性治療亞急性/慢性曲霉病應(yīng)力爭(zhēng)目標(biāo)治療 -鑒別診斷包括：結(jié)核病、奴卡菌病 -完全不同的治療方案.Treatment Success for AspergillosisThe importance of early therapy7-10 daysNodular Lesion with Halo Sign(N=143)Nodular Lesion without Halo Sign(N=143)Greene R, et al. ECCMID. 2003.52.4%62.3%40.9%29.1%41.5%15.8%All treatedVoriconazoleAmphotericin BCure%67Aspergillosis: obt