社保的培訓(xùn)-職工醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算

1、社保的培訓(xùn)-職工醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算提綱家庭病床業(yè)務(wù)介紹住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)家庭病床審批結(jié)算一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算一住院流程持卡住院無(wú)卡住院幾種特殊情況住院：急診留觀轉(zhuǎn)住院、15日內(nèi)重復(fù)住院、市內(nèi)轉(zhuǎn)院二住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策概念解釋計(jì)算公式1、持卡住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算注意：參保人處于灰名單狀態(tài)時(shí)，仍需持卡住院，結(jié)算時(shí)要交全款。2、無(wú)卡住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算急診留觀轉(zhuǎn)住院： 在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀轉(zhuǎn)住院的，其留觀 間的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算。15日內(nèi)重復(fù)住院：參保人患同一種疾病，15日內(nèi)一般不得重復(fù)住院。 確需住院的，需經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院： 參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)院，視同一次住院

2、，收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 需在2日內(nèi)辦完轉(zhuǎn)院手續(xù)。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算3、幾種特殊情況住院一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策概念解釋1、目錄外費(fèi)用：例如取暖費(fèi)、能量合劑等。2、目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用：例如CT自負(fù)10%、紅花注射液自 負(fù)15%。3、進(jìn)入統(tǒng)籌額度：即納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的金額。 =住院總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算概念解釋4、醫(yī)療年度：每年4月1日至次年3月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。5、住院起付線(xiàn)：參保人進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍的住院費(fèi)用中先由個(gè)人負(fù) 擔(dān)一局部的額度。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算濟(jì)南市職工醫(yī)保住院起付線(xiàn)注：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個(gè)起付標(biāo)

3、準(zhǔn)。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院等級(jí)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0概念解釋6、封頂線(xiàn)：統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用的最高限額，目前為29萬(wàn)。 根本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額9萬(wàn)，大額救助金保障額度20萬(wàn)。7、統(tǒng)籌基金支付比例：統(tǒng)籌基金支付的比例。一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算在定點(diǎn)社區(qū)住院，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%。在異地非定點(diǎn)醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。照顧重癥 照顧老人 社區(qū)分流 本地就醫(yī)濟(jì)南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例人員類(lèi)別0起付線(xiàn)起付線(xiàn) 1萬(wàn)1萬(wàn) 9萬(wàn)9萬(wàn)29萬(wàn)29萬(wàn)以上在 職0%85

4、%88%90%0%退 休88%91%建國(guó)前老工人93%96%計(jì)算公式：一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算第一步：計(jì)算 “進(jìn)入統(tǒng)籌額度第二步：計(jì)算“醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額舉例：在職職工，年度內(nèi)第一次住院三級(jí)，住院總費(fèi)用9000元， 目錄外費(fèi)用200元，目錄內(nèi)先負(fù)擔(dān)費(fèi)用500元。 一、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算提綱住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)家庭病床審批結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一類(lèi)別和要求二申報(bào)材料三辦理流程四金額領(lǐng)取五心臟、肝、肺移植救助政策二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和要求需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，必須符合以下條件：1本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能治療的危重疑難病癥；2經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上

5、專(zhuān)科醫(yī)院檢查、專(zhuān)家會(huì)診仍未確診；3接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)1、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 備案手續(xù)： 參保人異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，需經(jīng)過(guò)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院或市級(jí)以上定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院審核同意，并填寫(xiě)?濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表?。報(bào)銷(xiāo)條件：提供備案表、經(jīng)專(zhuān)家審核符合異地轉(zhuǎn)院條件。報(bào)銷(xiāo)政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)備案手續(xù)： 參保人因病情危急，就近到非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)辦單位，經(jīng)辦單位應(yīng)于參保人住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)持?濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特殊情況住院登記表?到市社保局職工醫(yī)保處備案。報(bào)銷(xiāo)條件： 5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專(zhuān)家審核確屬急癥

6、。報(bào)銷(xiāo)政策：與本市定點(diǎn)醫(yī)院住院相同。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)2、本市非定點(diǎn)急癥備案手續(xù)： 參保人出差、探親期間突發(fā)急癥在外地醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥。 報(bào)銷(xiāo)條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專(zhuān)家審核確屬急癥。報(bào)銷(xiāo)政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)3、準(zhǔn)假外出具體類(lèi)型： 1在職轉(zhuǎn)退休：辦理在職轉(zhuǎn)退休導(dǎo)致的灰名單在職減員，退休未增。 2離職減員：辦理離職減員導(dǎo)致的減員當(dāng)月灰名單。 3死亡減員：死亡后單位減員時(shí)間早于出院結(jié)算時(shí)間導(dǎo)致的灰名單。報(bào)銷(xiāo)條件：?jiǎn)挝缓蛡€(gè)人均不欠費(fèi)出院當(dāng)月享受待遇，且提供醫(yī)保發(fā)票。報(bào)銷(xiāo)政策：同本市定點(diǎn)醫(yī)院。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)4、灰名單報(bào)銷(xiāo) 異地安置和長(zhǎng)

7、駐外地人員在備案的異地醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用,可以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)條件：在備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院。報(bào)銷(xiāo)政策：同本市定點(diǎn)醫(yī)院。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)5、異地人員定點(diǎn)醫(yī)院住院二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動(dòng)時(shí)間：2021年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時(shí) 備案80698610。報(bào)銷(xiāo)政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線(xiàn)。注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取?致參保人的一封信?。備案手續(xù)： 異地安置和長(zhǎng)駐外地人員突發(fā)急癥到非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥。 報(bào)銷(xiāo)條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、經(jīng)專(zhuān)家審核確屬急

8、癥。報(bào)銷(xiāo)政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)6、異地人員非定點(diǎn)急癥住院備案手續(xù)： 異地安置和長(zhǎng)駐外地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需由定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。備案手續(xù)同“本市非定點(diǎn)急癥。報(bào)銷(xiāo)條件：5個(gè)工作日內(nèi)備案、提供轉(zhuǎn)院?jiǎn)?、?jīng)專(zhuān)家審核符合轉(zhuǎn)院條件。報(bào)銷(xiāo)政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)7、異地人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院序號(hào)報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10

9、%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和要求二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算啟動(dòng)時(shí)間：2021年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺(tái)、濟(jì)寧7個(gè)地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時(shí) 備案80698610。報(bào)銷(xiāo)政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結(jié)算政策、濟(jì)南的封頂線(xiàn)。注：請(qǐng)各單位到醫(yī)保大廳二樓3號(hào)柜臺(tái)領(lǐng)取?致參保人的一封信?。序號(hào)報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低1

10、0%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和要求序號(hào)報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降

11、低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和要求序號(hào)報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長(zhǎng)駐外地）長(zhǎng)期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點(diǎn)急癥住院臨時(shí)備案需為急癥住院3準(zhǔn)假外出降低10%4異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員非定點(diǎn)急癥住院降低10%5異地安置（長(zhǎng)駐外地） 人員轉(zhuǎn)院需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供轉(zhuǎn)診單降低10%6異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不備案需滿(mǎn)足轉(zhuǎn)院條件并提供 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)一現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的類(lèi)別和要求必備材料： 1住院發(fā)票原件其中灰名單報(bào)銷(xiāo)需提供醫(yī)保發(fā)票； 2病歷首頁(yè)復(fù)印件； 3醫(yī)囑單復(fù)印件； 4匯總的費(fèi)用

12、明細(xì)； 5出入院記錄復(fù)印件； 6醫(yī)院等級(jí)證明； 7如有血費(fèi),需提供化驗(yàn)單復(fù)印件。 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)二現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)需要提供的材料其他材料： 1異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，還需提供?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表?； 2異地人員轉(zhuǎn)院的，還需提供轉(zhuǎn)診單復(fù)印件； 3在職轉(zhuǎn)退休灰名單的，還需提供?醫(yī)保年限確認(rèn)表?復(fù)印件； 4離職減員灰名單的，還需提供?減員表復(fù)印件?； 5死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復(fù)印件； 二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)三現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的辦理流程二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)咨詢(xún) ：82865997中國(guó)銀行柜臺(tái)80698610職工醫(yī)保處80698602職工醫(yī)保處 新開(kāi)銀行卡或存折領(lǐng)?。?、本人持身份證2、代領(lǐng)人持

13、身份證和單位介紹信四現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)金額的領(lǐng)取方法 2021年1月1日之后進(jìn)行心臟、肝、肺移植的參保人，可以通過(guò)經(jīng)辦單位到濟(jì)南市市社保局職工醫(yī)保處申請(qǐng)大病救助金50000元。申請(qǐng)條件： 1參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)； 2進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)； 3移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇其中在職職工需在移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費(fèi)36個(gè)月以上。 4已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用。二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)五心臟、肝、肺移植大病救助政策申請(qǐng)材料： 1?濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)心臟、肝、肺移植救助審批表?； 2住院發(fā)票原件及復(fù)印件； 3住院病歷復(fù)印件； 4匯總的費(fèi)用明細(xì)；二、住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)單位或社區(qū)勞保中心意見(jiàn) 簽章 年 月 日 醫(yī)療專(zhuān)家審核意見(jiàn) 簽章 年 月 日個(gè)人賬戶(hù)處審核意見(jiàn) 簽章 年 月 日業(yè)務(wù)處室審核意見(jiàn) 簽章 年 月 日提綱住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)家庭病床審批結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算1、開(kāi)設(shè)條件 1腦中風(fēng)喪失全部或大局部行動(dòng)能力且病情符合住院條件的； 2惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的； 3嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的； 4骨折牽引固定需臥床者； 580歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。三、家庭病床審批結(jié)算三、家庭病床審批結(jié)算2、開(kāi)設(shè)時(shí)限 家庭病床的治療周期一般為90天，因病情確需延長(zhǎng)的，應(yīng)辦理延期申請(qǐng)，