子宮頸上皮內瘤變的診斷及處理（61頁）

1、子宮頸上皮內瘤變的診斷及處理(CIN)2021/4/2612021/4/262宮頸癌流行病學我國每年新增病例13.15萬人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3，每年約5萬人死于宮頸癌我國40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3存在種族、民族間的差異農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來自經(jīng)濟落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)2021/4/263宮頸上皮內瘤變的分級CIN 包括 宮頸非典型增生和宮頸原位癌 分級 CIN I CIN II CIN III 反映了宮頸癌發(fā)生演進的過程2021/4/264子宮頸病變的特點1.子宮頸是可看到的內生殖器官 易于直接檢視 三階梯診斷步驟簡單明確（細胞學-陰道鏡-組織學檢查Cyt

2、oiogy-Colposcopy-Histology,CCH ） 癌瘤篩查技術便于應用2.子宮頸病變進展緩慢 漸進性 消退或可逆性 HPV感染狀態(tài) 2021/4/265HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關HPV分為低危型HPV和高危型HPV低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變高危險型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內瘤樣病變 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關 2021/4/2662021/4/267HP

3、V 感染的人群分布HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習慣HPV感染通過性生活傳播，通常無癥狀HPV感染十分常見，全世界婦女中每年約有420的新感染病例 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在1828歲2021/4/268HPV 感染的幾個要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會在感染HPV 9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風險增加250倍持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件2021/4/269CIN是宮頸癌前病變2021/4/26109、 人的價值，在

4、招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最

5、大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化 高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應2021/4/26122021/4/2613子宮頸上皮內瘤變(CIN

6、)宮頸原位癌（ cervical carcinoma in situ ）宮頸浸潤癌（ invasive cervical carcinoma ）2021/4/2614CIN的病理特點宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞代替異型細胞由基底膜以上向表面延伸細胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多細胞極向紊亂至消失2021/4/2615 * 細胞異型性輕； * 異常增殖細胞位于 上皮層下 l3； * 中、表層細胞正常。輕度不典型增生（CIN 級）2021/4/2616中度不典型增生（CIN 級）中度不典型增生 （CIN 級）：* 細胞異型性明顯；* 異常增殖細胞限于上皮層的下23，未累及表層；*

7、 基底膜完整 2021/4/2617 * 細胞異型性顯著； * 異常增殖細胞擴展 至上皮層的23以上 或可達全層；* 基底膜完整重度不典型增生（CIN 級）2021/4/2618宮頸原位癌（CIN 級） (cervical carcinoma in situ)區(qū)別于早期浸潤癌: 原位癌只限于上皮內，基底膜完整。區(qū)別于重度不典型增生： 細胞異型性較重度不典型增生嚴重。原位癌常與不典型增生、早期浸潤癌 或浸潤癌同時存在2021/4/2619轉歸可逆性及進展性輕度消退的可能性大于中、重度；重度發(fā)展為癌的可能性多于輕、中度轉常率級:13.5% 級:10% 級: 9.8% 轉癌率級:0.97% 級:4.

8、2% 級:23.7%2021/4/2620宮頸癌有那么可怕嗎？目前唯一病因明確的癌癥可以早期發(fā)現(xiàn)和預防有望被徹底消滅的癌癥一種感染性疾病，是可以預防、治療、治愈的，關鍵在于早期預防和消除HPV感染 2021/4/2621宮頸病變的檢查2021/4/2622宮頸病變的檢查方法婦科檢查和肉眼觀察法細胞學檢查HPV檢測陰道鏡檢查 錐切LEEPPET 組織病理學檢查是最后確診的唯一依據(jù)2021/4/2623婦科檢查對宮頸的情況進行最直觀的了解，必不可少糜爛情況、是否有肥大增生質地如何是否存在接觸性出血2021/4/2624肉眼觀察35%的冰醋酸染色45%的碘液染色假陽性和假陰性率都較高,可靠性較低20

9、21/4/2625細胞學檢查分類1954年,提出的“巴氏五級分類法” 1967年Richart提出宮頸上皮內瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報告（TBS）與CIN 一致的報告系統(tǒng)。 1988年12月，美國國立癌癥研究所( NCI )在Bethesda召開會議，提出宮頸陰道細胞學TBS分類的依據(jù)，1991年對 TBS 進行修訂2001年4月和9月重新評估、修改、完善，目前應用TBS描述性分類2021/4/2626細胞學檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鱗柱交界處（移行帶）巴氏涂片篩查使宮頸浸潤癌的發(fā)病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取

10、材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約1540%。2021/4/2627超薄液基細胞學檢查制片技術的改善-薄層液基細胞學 （Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的細胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過、均勻薄片、清晰易讀2021/4/2628TBS分期（2001） 鱗狀細胞4級分類：不典型鱗狀細胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）不除外上皮內高度病變的不典型細胞（ASC-H）鱗狀上皮內病變低度鱗狀上皮內病變（LSIL）高度鱗狀上皮內病變（HSIL）鱗狀細胞癌（SCC

11、）2021/4/2629細胞學檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細胞 (AGUS）分為：不典型腺細胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細胞 （AGC - favor neoplasia，AGC-fn）頸管原位腺癌（CIS）腺癌2021/4/2630宮頸和頸管活檢及宮頸管診刮術：是確診 CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點四處取活檢或在碘試驗不著色區(qū)、熒光素檢查異常處陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織2021/4/2631宮頸環(huán)狀電挖術（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤癌的

12、診斷及治療。適應癥： 不滿意的陰道鏡檢查； 頸管診刮術陽性； 細胞學和頸管活檢不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。此種方法具有熱損傷性質，應切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤癌的診斷。 2021/4/2632宮頸錐形切除術： 宮頸細胞學檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術為陰性時；細胞學檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術結果不符；活檢診斷為宮頸原位癌或微灶間質浸潤癌，但不能完全除外浸潤癌；高級別CIN病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸到頸管內；臨床懷疑早期腺癌，細胞學檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2021/4/2633正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質標記

13、上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會在惡性腫瘤細胞內積聚起來，目前PET檢查85是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點：靈敏度高、特異性高 、全身顯像 、安全性好 。2021/4/2634宮頸病變及宮頸癌的篩查所有有性活動或年齡超過18歲的婦女，都應每年進行一次宮頸細胞學涂片檢查，當連續(xù)三次或三次以上檢查均獲得滿意且正常的結果，則可由醫(yī)生決定對低度危險者減少檢查次數(shù) ACOG，19952021/4/2635細胞學陰道鏡組織學堅持三階梯診斷程序2021/4/26362021/4/26372021/4/2638202

14、1/4/2639鑒別診斷子宮頸炎粘膜下肌瘤子宮頸癌子宮頸濕疣2021/4/2640CIN的治療2021/4/2641治療原則根據(jù)CIN級別，參照HPV檢測結果，明確診療目的，使治療規(guī)范化根據(jù)病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍級別及癥狀、隨診及技術條件、病人意愿等綜合考慮，做到治療個體化2021/4/2642CIN 級 按炎癥治療，必要時活檢。對合并濕疣或HPV16/18型DNA陽性者，或精神緊張者可進行物理治療或手術治療2021/4/2643CIN IIICIN 級 以手術為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術后密切定期隨訪。無生育要求者可行全子宮切除術治療后每36月隨訪一次。2021/4/2

15、644CIN 級按炎癥治療，采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術 2021/4/2645分類 TBS (The Bethesda System）系統(tǒng)為目前常用病理學分類方法(一) 宮頸鱗狀細胞1、正常范圍(WNL)2、非典型鱗狀細胞(ASC)(1) 不明確意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASC- US)(2) 不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細胞(ASC - H)2021/4/2646宮頸病變細胞學陰道鏡檢查 組織活檢 頸管診刮 HPV檢測（-）CIN ICIN IICIN III定期復查物理治療LEEP錐切（CKC）或全子宮切除2021/4/2647 3、鱗狀上皮內病變 Squ

16、amous Intraepithlial Lision , SIL低度鱗狀上皮內病變 LSIL ; CIN (2) 高度鱗狀上皮內病變 HSIL ; CIN / CIN 4 鱗狀細胞癌 SCC2021/4/26482021/4/2649(二) 宮頸腺細胞1、不典型腺細胞 atypical grand cells , AGC2、傾向于腫瘤的不典型腺細胞 AGC favor neoplasia3、頸管原位腺癌AIS4、腺癌2021/4/2650TBS分類和CIN分類的對應關系2021/4/2651篩查2021/4/26522021/4/26532021/4/2654婦科腫瘤循證治療學建議：復查細胞

17、學和HPV無意義，應做陰道鏡宮頸管診刮，對病理學陰性的患者，做宮頸冷刀錐切術2021/4/2655(一) 宮頸HPV 感染(二) CIN 處理(三) CIN 、處理(四)宮頸癌處理處理2021/4/26562021/4/2657婦科腫瘤循證治療學建議：可以考慮做宮頸錐切術或LEEP術2021/4/26582021/4/2659CIN 、治療后隨訪方法及時間:(1) 3 個月復查細胞學+ HR - HPV , 異常者行陰道鏡檢查。(2) 連續(xù)兩次陰性, 6 個月后復查, 再次陰性者每年篩查一次。2021/4/2660 宮頸錐切？CINIII 宮頸錐切？ 子宮切除60年代以來的臨床研究表明，陰道鏡

18、下多點活檢提供的組織學診斷的準確性與錐切一致。協(xié)和醫(yī)院在07年提出的婦科規(guī)范化診治建議：特殊情況下，可考慮宮頸錐切明確診斷：1、EEC不能觀察到鱗柱交界區(qū)；2、ECC報告CINII-III；3、陰道鏡檢查懷疑為隱匿型浸潤，活檢為CINIII；4、細胞學和組織學檢查結果差別過大；5、可疑腺癌；6、活檢診斷微小浸潤。2021/4/2661扼住CIN的脖子2021/4/26629、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:55:16 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。11-7月-2211-7月-22*11 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 2022*11-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*11-7月-22*11 Ju