呼吸機治療期間的監(jiān)測

1、 呼吸機治療期間的 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明） 急危重癥醫(yī)學(xué)科 陳慶青 監(jiān) 測 2監(jiān)測的意義：確保呼吸機的療效最大限度地預(yù)防并發(fā)癥合理應(yīng)用和調(diào)節(jié)呼吸機不可缺少的措施 3監(jiān)測內(nèi)容：基本監(jiān)測特殊監(jiān)測 4基本監(jiān)測：1.生命體征監(jiān)測2.呼吸機自動監(jiān)測3.動脈血氣分析監(jiān)測4.胸部X線監(jiān)測5.其他重要臟器或系統(tǒng)功能監(jiān)測 5 特殊監(jiān)測PETCO2和FETCO2呼吸力學(xué)監(jiān)測持續(xù)SaO2或SpO2監(jiān)測經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓的監(jiān)測VD / VT監(jiān)測呼吸指數(shù)（PaO2 / FiO2)監(jiān)測D(A-a)O2監(jiān)測QS / QT監(jiān)測持續(xù)心電圖監(jiān)測血液動力學(xué)的監(jiān)測床邊肺功能監(jiān)測 6基 本 監(jiān) 測 7一.生命體征監(jiān)測

2、：生命體征：指能代表呼吸和循環(huán)功能的、最基本的具體體征。呼吸方面循環(huán)方面 8（1）、呼吸方面呼吸頻率呼吸幅度呼吸音和羅音變化紫紺改善情況呼吸道分泌物病原學(xué)檢查 91.呼吸頻率自主呼吸存在R的監(jiān)測十分重要呼吸頻率異常減慢24次/分呼吸機治療的目的R趨于正常1620次/分機械通氣后呼吸頻率未恢復(fù)正常尋找原因，妥善處理， 直至正常 但需要時間，因為疾病恢復(fù)需要時間。 10監(jiān)測方法：視覺直觀法 觸診法儀器監(jiān)測和顯示法得到持續(xù)的呼吸頻率數(shù)據(jù)顯示直觀地顯示出呼吸的曲線圖由此可了解到病人的呼吸幅度的變化 112.呼吸幅度方法：視覺觀察胸廓抬舉或起伏 的幅度胸式呼吸不明顯時(COPD病人胸廓過度膨脹)觀察腹部

3、的抬舉或起伏的幅度 122.呼吸幅度 監(jiān)測得到的臨床信息 了解病人的通氣量判斷人工氣道建立得是否妥當了解自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)的情況觀察有無病理性呼吸動作 13了解病人的通氣量依靠呼吸幅度判斷通氣量十分粗糙作為初步觀察 再通過動脈血氣分析 監(jiān)測通氣量的變化指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié) 直至達到滿意或理想的 通氣量為止判斷人工氣道建立得是否妥當 氣管插管誤插至食管病人不會出現(xiàn)胸廓的抬舉或起伏,主要表現(xiàn)是隨人工呼吸的進行,腹部異常膨隆,叩診呈鼓音. 摸棱兩可,似是而非時,寧可重插以免耽誤時機給病人造成不可挽回的后果.可借助其他方法綜合判斷 如呼吸音的變化和紫紺改善的情況. 除非存在氣管食管瘺,可能會出現(xiàn)呼吸改

4、善和 腹部膨隆同時存在. 14 了解自主呼吸與 呼吸機協(xié)調(diào)的情況自主呼吸與呼吸機 不協(xié)調(diào)或不同步出現(xiàn)病人胸廓抬舉與呼吸機 供氣的時間不一致.病人吸氣時(胸廓抬舉), 呼吸機可能 正處于呼氣狀態(tài) 呼吸機供氣時,病人正處于 呼氣狀態(tài)(胸廓塌陷)自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)的原因很多給病人帶來的危害也大一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即尋找原因,妥善處理.呼吸幅度變化的觀察,正是掌握這方面信息的 主要途徑.觀察有無病理性 呼吸動作如連枷胸時的反常呼吸其存在或糾正情況,也是通過呼吸幅度變化的觀察來了解. 153.呼吸音和羅音變化 肺部聽診 獲得的臨床觀察指標得到更多臨床信息觀察病情的發(fā)展與改善。更好地應(yīng)用和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)預(yù)防

5、各種并發(fā)癥。價值 16呼吸音和羅音 變化判斷人工氣道位置判斷人工氣道通暢與否了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位了解肺部病變程度協(xié)助肺部疾病的鑒別診斷 171.人工氣道的位置 明確人工氣道確實在氣道內(nèi).誤插入食管或?qū)Ч芑鰵獾?肺部聽診呼吸音 不會隨人工通氣的增強而增強 通過了解兩側(cè)呼吸音的強弱是否均等,判斷人工氣道的深淺度.過淺易滑出,過深易入單側(cè)肺, 引起醫(yī)源性單側(cè)肺不張. 人工氣道一旦建立,尚未固定前,依靠肺部聽診, 確定人工氣道的位置. 呼吸機應(yīng)用過程中,也應(yīng)經(jīng)?？糠尾柯犜\了解和判斷人工氣道的位置。因為人工氣道位置可隨咳嗽,體位變化,氣道護理(吸痰)等經(jīng)常變化,或深或淺均可能發(fā)生. 氣切

6、置管病人還可能出現(xiàn)導(dǎo)管滑入皮下, 引起氣道阻塞和皮下氣腫. 18 2.判斷人工氣道通暢與否呼吸機治療過程中氣道護理十分重要,氣道濕化不夠或吸引不及時,分泌物結(jié)痂或聚集 均可使氣道不通暢, 嚴重時可完全阻塞氣道, 造成窒息和死亡.肺部聽診對呼吸音的觀察和了解可以協(xié)助判斷人工氣道的通暢情況 必要時及時采取措施如加強濕化和吸引,調(diào)整導(dǎo)管位置等 19 3.了解 呼吸道 分泌物量、 粘稠度 部位 肺部聽診, 了解是否有異常呼吸音和羅音出現(xiàn) 了解呼吸道分泌物多寡和粘稠度 分泌物多,干濕性羅音多,尤其是濕性羅音 分泌物粘稠時,多以干性羅音為主 以哮鳴音為主時,多意味著氣道狹窄 如分泌物阻塞或支氣管痙攣等聽診

7、觀察干濕羅音的粗細,還能判斷分泌物所在的部位,并借此了解肺部病變的性質(zhì)和嚴重程度.一般情況下,羅音粗細與分泌物所在部位有關(guān),與肺部病變性質(zhì)和嚴重程度不一定呈正比 羅音越粗大,分泌物所在肺單位越高,如較大支氣管,提示病變不會很重; 反之,則可能為較小肺單位,如細小支氣管或肺泡,多意味肺實質(zhì)病變,病變較重.但未聞及羅音,不代表病變輕.以肺間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯牟∽?可能僅聞及呼吸音粗糙. 20 4.了解 肺部病變程度 觀察：呼吸音、異常呼吸音 的部位和性質(zhì) 協(xié)助判斷：肺不張或氣胸等并發(fā)癥的診斷：肺部呼吸音減低或消失, 注意： 肺不張和氣胸是呼吸機治療病人經(jīng)常出現(xiàn)或可能存在的疾病和并發(fā)癥, 呼吸音觀察 有

8、助于初期診斷 21 不能忽視： 未經(jīng)引流的氣胸是機械通氣的禁忌癥, 氣胸又是呼吸機應(yīng)用過程中 常出現(xiàn)的并發(fā)癥 5.協(xié)助肺部疾病的 鑒別診斷 鑒別診斷：1.急性肺水腫：肺部羅音出現(xiàn)快,消散也快, 尤其是心源性肺水腫。2.肺部炎癥：肺部羅音就不可能消散很快。 這些對判斷呼吸機療效,選擇通氣模式,設(shè)置呼吸機參數(shù), 均有相當?shù)呐R床價值. 224.紫紺改善情況代表著缺氧的糾正情況大部分病人的缺氧，能夠通過機械通氣得以改善隨病變的程度和性質(zhì)不同，改善的程度和速度可能有所不同，必要時需根據(jù)病情，綜合分析，以便采用特殊的呼吸模式。應(yīng)用呼吸機后，缺氧一度得到改善，以后又突然加重時，應(yīng)首先排除并發(fā)氣胸的可能。 2

9、35.呼吸道分泌物 病原學(xué)檢查 呼吸機治療期間 呼吸道感染 常規(guī)進行 定期送檢，且連續(xù)3次 包括細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 有條件還應(yīng)行真菌鏡檢和培養(yǎng) 標本收集要求： 避免污染 連續(xù)兩次或兩次以上為同一病原菌屬有價值的診斷依據(jù) 24 呼吸功能方面的監(jiān)測 1.最基本的監(jiān)測項目 2.很容易做到。 關(guān)鍵：1.重視 2.認真做 25（2）、循環(huán)方面：心率（律）脈搏血壓末梢循環(huán)或 微循環(huán) 261.心率（律） 維持病人血壓和生命 的重要因素臨床價值：1.建立人工氣道期間。（主要指氣管插管）時，對咽喉部的刺激，有時會反射性地引起心搏停止，心律失常也時常出現(xiàn)。2.呼吸機治療期間：病人的原發(fā)病導(dǎo)致的心律失常等。傳統(tǒng)方法

10、：心臟聽診:心率(律)變化,心音的強弱,異常心音判斷和分析.監(jiān)護儀顯示數(shù)據(jù)和圖形,可大致診斷和發(fā)現(xiàn)簡單的心律失常,而且監(jiān)測是持續(xù)的,十分便利而直觀.但替代不了傳統(tǒng)的心臟聽診 272.脈搏 反映心率（律） 的間接指標 （同等重要）脈搏監(jiān)測-血壓監(jiān)測。方法：1.撓動脈觸診間隔時間依病情而定。2.監(jiān)護儀為無創(chuàng)的，既可以持續(xù)監(jiān)測脈率和顯示脈率數(shù)，也可以顯示脈搏的波動圖形。 283.血壓 維持病人生命和各臟器功能 的基本保障監(jiān)測血壓的重要性：1.呼吸機治療的本身就可能引起血壓變化2.危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯3.血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎等；重者能直接

11、導(dǎo)致病人死亡。 29協(xié)調(diào)呼吸機時1.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，防止血壓的變化，必要時還需應(yīng)用血管活性藥。2.應(yīng)用對病人血流動力學(xué)有影響的呼吸模式和功能時，應(yīng)及時監(jiān)測血壓變化。3.血壓監(jiān)測方法：1.無創(chuàng)血壓監(jiān)測（1）血壓計：間隔時間不等 （依病情而定）（2）監(jiān)護儀：尤其適合循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人。 302.有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測：危重病人常用的方法（需特殊的儀器和設(shè)備，有一定的損傷性）。呼吸機治療的病人不必常規(guī)進行。3.血壓注意事項：1.警惕導(dǎo)管堵塞（影響監(jiān)測值的準確性）和滑脫（引起大出血）。2.無菌操作和預(yù)防感染留置時間不宜過長，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)當立即拔出。 31因原發(fā)病需要，如心臟大手術(shù)后的

12、監(jiān)護或循環(huán)功能狀況嚴重不穩(wěn)定時，有必要橈動脈置管，持續(xù)監(jiān)測血壓變化。4.末梢循環(huán) 或微循環(huán) 反映組織血液灌流 的重要臨床指標。監(jiān)測方法：1）肉眼觀察和觸摸，了解局部皮膚顏色、溫度、彈性等。2）特殊儀器設(shè)備：微循環(huán)測量儀等末梢循環(huán)或微循環(huán)的狀況能間接反映臟器的血液灌流，通過觀察體表的末梢循環(huán)或微循環(huán)的狀況，可了解到器官水平的組織灌流，以此來判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等。 32二.呼吸機自動監(jiān)測：從臨床應(yīng)用的角度考慮，呼吸機自動監(jiān)測裝置越多越好。 壓力監(jiān)測系統(tǒng) 容量監(jiān)測系統(tǒng) O2濃度監(jiān)測 濕化器溫度監(jiān)測 331.壓力監(jiān)測系統(tǒng)以壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測病人氣道壓力的變化。壓力監(jiān)測：高壓 低壓 -報 警（燈光閃爍、蜂鳴

13、聲） 341）吸氣峰壓高限 （高壓報警） 正壓通氣時，氣道壓力多為2030cmH2O，可設(shè)置在30cmH2O水平，小兒應(yīng)更低些 如遇病情變化，如支氣管痙攣、管道被分泌物結(jié)痂堵塞或管徑縮小，原因雖已查明，但無法立即去除，可在處理同時，適當提高高壓限制水平?？人苑置谖锒氯艿琅で粑鼨C與病人的自主呼吸不協(xié)調(diào) 氣道壓力升高的原因 352）吸氣峰壓低限 （低壓報警） 氣道壓力下降的原因管道脫落或漏氣病人與呼吸機脫離高壓氣源工作壓力下降 最危險：管道脫落或漏氣 對象：自主呼吸消失或減弱的病人，呼吸功能主要依賴呼吸機的工作 危害：缺氧或通氣不足 而危及生命 362.容量監(jiān)測系統(tǒng) 設(shè)置目的保障：病人的通氣量

14、或潮氣量 監(jiān)測是以流量傳感器對吸氣或呼氣流量積分計算，持續(xù)監(jiān)測病人通氣量或潮氣量的變化，監(jiān)測得到的具體數(shù)值可以被直接顯示。 37流量傳感器 位置 呼出氣管道口監(jiān)測的是呼出氣的分鐘通氣量或潮氣量。容量控制狀態(tài)下，分鐘通氣量或潮氣量降低:主要為漏氣漏氣部位:人工氣道 的氣囊呼吸機 管道管道與病人 的連接處 加溫濕化器 一旦報警，逐一排查漏氣部位，一時查不到， 可暫時提高潮氣量，再仔細尋找。 383.O2濃度監(jiān)測主要指：吸入氣的氧濃度 （FiO2)FiO2 監(jiān) 測 目 的保障病人能吸入所需要的氧濃度氣體。必須控制 FiO2大多數(shù)呼吸機有此裝置，應(yīng)充分利用它的監(jiān)測作用 過高：氧中毒 過低：不能滿足病人

15、糾正 缺氧的需要 394.濕化器溫度監(jiān)測 濕化瓶溫度監(jiān)測 是防止?jié)窕績?nèi)溫度過高或過低的保險裝置。 溫度過高引起呼吸道 灼傷 溫度過低妨礙對吸入氣體的加溫 濕化 理想的溫度： 3040C 40三.動脈血氣分析監(jiān)測：臨床價值指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用呼吸機沒有血氣分析監(jiān)測 對接受呼吸機治療的病人來說，是最基本的常規(guī)監(jiān)測項目 接受呼吸機治療病人的盲目性 增加 呼吸機很難達到應(yīng)有的 臨床療效 可能增加呼吸機對病人造成 的不利影響 動脈血氣分析監(jiān)測，是發(fā)揮呼吸機臨床療效的重要保障 41一、主要價值確定應(yīng)用呼吸機治療的指征指導(dǎo)呼吸機模式、功能選擇與參數(shù)設(shè)置為判斷和分析病情提供依據(jù)確定撤離呼吸機治療的指征 42

16、1確定應(yīng)用呼吸機的指征臨床上 單憑病人的臨床癥狀和體征 很難掌握呼吸機治療 的指征。 借助動脈血氣分析 監(jiān)測 能對病人的缺氧與二氧化碳 潴留狀況作出 正確的估價 能協(xié)助 掌握應(yīng)用呼吸機的時機 432.指導(dǎo)呼吸機模式、功能選擇與參數(shù)設(shè)置 初用 呼吸機治療時 呼吸機模式 功能選擇 參數(shù)設(shè)置 均有操作者憑借 臨床經(jīng)驗和已 掌握的臨床資料 選擇和設(shè)置 接受 呼吸機治療后這些模式、功能選擇和參數(shù)設(shè)置是否妥當 除了依靠病人的臨床癥狀和體征反映 動脈血氣結(jié)果 是最可靠而直觀 的數(shù)據(jù) 定期 或間斷的動脈血氣分析監(jiān)測 能為呼吸機 參數(shù)設(shè)置和模式功能選擇的調(diào)整 提供可靠依據(jù) 443.為判斷和分析病情提供依據(jù)從兩方

17、面反映：1）缺氧或 低氧血癥的 嚴重程度。2）是否存在酸堿平衡失調(diào) 若 存在酸堿失衡 動脈血氣 可協(xié)助診斷酸堿失衡的類型 454.確定撤離呼吸機治療的指征 應(yīng)用 呼吸機治療時需要動脈血氣分析脫離或中斷呼吸機 治療時也少不了 動脈血氣分析 的指標 血氣分析 能增加脫機的 安全性 減少盲目性也可增加脫機成功 的把握性 46二、監(jiān)測方法間斷進行：取血方法-動脈穿刺次數(shù)不定：1）呼吸機治療后30分鐘常規(guī)做2）每當呼吸機參數(shù)有較大調(diào)整30分鐘后達到目標：1）所設(shè)置的呼吸機參數(shù)基本符合病人的需要2）病人原有的缺氧和酸堿失衡已得到糾正 47 初用呼吸機動脈血氣分析監(jiān)測的次數(shù) 取決于4個因素： 低氧血癥是否已

18、得到 糾正 是否 存在酸堿失衡 是否有病情變化 呼吸機參數(shù)和模式 是否改動 48 低氧血癥是否已得到 糾正倘若已得到糾正，主要看各參數(shù)設(shè)置得是否合理。如果FiO2很高（60%），低氧血癥已得到糾正，應(yīng)將FiO2逐步降低，直至較安全范圍（60%）如低氧血癥仍得以糾正的條件下，就可暫停動脈血氣分析的監(jiān)測。單純監(jiān)測低氧血癥，還可采用無創(chuàng)Sao2監(jiān)測。 49 是否 存在酸堿失衡有酸堿失調(diào)的病人，動脈血氣分析監(jiān)測應(yīng)一直做到酸堿失調(diào)已得到糾正或很有把握糾正時為止，否則只能繼續(xù)監(jiān)測。 50 是否有病情變化各種類型的病情變化，均可導(dǎo)致原已糾正的缺氧和酸堿失衡再度出現(xiàn)，這時的動脈血氣分析監(jiān)測十分必要。有條件時，

19、隨時變化，隨時監(jiān)測，直至病情穩(wěn)定。 51 呼吸機參數(shù)和模式 是否改動應(yīng)用呼吸機時，無論何種原因需要改動呼吸機參數(shù)或模式，為判斷療效或測試所改動的參數(shù)是否合理，均應(yīng)進行動脈血氣分析監(jiān)測。 52 鑒于上述諸因素有的病人初用呼吸機治療時，只需在應(yīng)用呼吸機前后各做一次動脈血氣分析監(jiān)測即可；有的病人則可能需要做45次，方得以調(diào)整合適。一旦病情穩(wěn)定，且沒有特殊病情變化，一般每日一次即可。長期應(yīng)用呼吸機的病人，一旦掌握了病情發(fā)展變化的規(guī)律，甚至無需每日進行動脈血氣分析監(jiān)測。借助SO2監(jiān)測或紫紺改善情況，判斷低氧血癥糾正情況借助CO2結(jié)合力，了解酸堿平衡失調(diào)糾正的情況 無血氣分析 53四.胸部X線監(jiān)測： 常規(guī)

20、監(jiān)測的項目之一 以胸部攝片的形式監(jiān)測 在床邊進行。 54一、監(jiān)測價值明確人工氣道 的位置了解肺部感染 的情況 呼吸機治療 并發(fā)癥的診斷 和鑒別診斷 應(yīng)用呼吸機和脫離呼吸機的指標 選擇合理的人工氣道方法 551.明確人工氣道的位置初建立人工氣道接受呼吸機治療的病人，除利用物理診斷的方法了解人工氣道的位置是否妥當外，有必要借助胸部X線進一步明確人工氣道的位置。位置過深或過淺時，應(yīng)注意及時調(diào)整。即使長期應(yīng)用呼吸機治療的病人,經(jīng)口或鼻氣管插管的病人更為重要。病人的咳嗽、體位變動和吸痰等，均可能使導(dǎo)管位置變動。過淺時容易滑出，過深時容易進入單側(cè)肺通氣。 562.了解肺部感染的情況肺部感染：1.應(yīng)用呼吸機

21、治療的原發(fā)病2.應(yīng)用呼吸機治療后的并發(fā)癥有助于了解和判斷：1.肺部感染是否存在2.肺部感染嚴重程度3.原發(fā)病控制情況4.是否有肺部感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。 57常見并發(fā)癥：肺不張、氣胸、肺部感染等。單憑物理診斷方法，遠不能滿足臨床需要。凡接受呼吸機治療的病人，無論是否出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，均因常規(guī)定期拍攝胸片，以了解或及時發(fā)現(xiàn)各種類型的肺部并發(fā)癥，并及時處理。3.呼吸機治療并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷 58是決定病人是否需要接受呼吸機治療或脫離呼吸機的重要指標之一。治療前，根據(jù)X線表現(xiàn)，能判斷和分析病情的嚴重程度，尤其對肺部病變，能判斷預(yù)后，決定病人是否需要呼吸機治療；治療期間，可協(xié)助了解肺部病變的轉(zhuǎn)歸，決定是

22、否需要繼續(xù)應(yīng)用呼吸機或大致時間；終止呼吸機治療前，通過X線監(jiān)測，正確掌握脫機和拔出人工氣道的指征。4.應(yīng)用呼吸機和脫離呼吸機的指標 59 胸部X線監(jiān)測能了解和掌握肺部原發(fā)病或并發(fā)癥的嚴重程度，能大致估計需要呼吸機治療的時間，適當選擇人工氣道的方式：（1）估計72小時內(nèi)能好轉(zhuǎn)的病情，經(jīng)口氣管插管即可；（2）72小時以上者，盡可能選擇經(jīng)鼻氣管插管；（3）肯定在一周或半月以上時，直接選擇氣管切開置管。5.選擇合理的人工氣道 方法 60四.胸部X線監(jiān)測：監(jiān)測方法： 床邊注意事項1.攝片的體位橫隔上抬、心影增大、肺野暴露較小等；有胸腔積液或氣胸，會因平臥位使其鋪開，難于診斷。危重病人大多取平臥位不利點

23、612.攝片的呼吸氣相注意事項一般胸部攝片均在深吸氣相進行，這樣肺野暴露完善有利于疾病的診斷和鑒別診斷。危重病人很難主動配合，尤其是接受呼吸機治療的病人，此時可借助呼吸機附設(shè)的屏氣裝置，令病人被動性吸氣，并在吸氣末屏氣時攝片。該法操作簡單，只需撳下屏氣按鈕即可，一旦攝片完畢后，立即恢復(fù)原位，唯操作者有接受X線照射之顧忌。 62注意事項 3.攝片 時去除 所有遮擋X線的物體遮擋X線的物體（妨礙肺部視野的暴露）1.各種監(jiān)測的電極和導(dǎo)線。2.呼吸機的管道和各類傳感器 攝胸片時，這些物體應(yīng)盡可能的去除，以免妨礙對胸部疾病的診斷和分析。 63影像診斷技術(shù)人員掌握的技能。接受呼吸機治療的病人，大多肺部病變

24、較重，攝片的曝光度對肺部病變嚴重程度的判斷很有影響。合理掌握曝光度：1.曝光過度，病灶被濾過；2.曝光不足，肺野不清晰附加影太多。曝光度不合適所拍的胸片，很難對病情進行分析，必要時只能重拍。注意事項4.攝片的曝光度 64五.其他重要臟器或系統(tǒng)功能監(jiān)測： 呼吸機治療期間，其他方面的基本監(jiān)測，有助于全面掌握病人的全身情況，并對病情作出綜合判斷。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎功能消化道功能體溫 65 1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)是控制自主呼吸的頻率、強度、規(guī)則與否的主要器官。控制自主呼吸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞性：主要指腦對自主呼吸的控制。部位：有腦干呼吸中樞和大腦皮層，它既控制呼吸頻率，也控制呼吸的節(jié)律。周圍性：主

25、要指脊神經(jīng)對自主呼吸的控制，主要通過所支配的呼吸肌，控制呼吸的強度或幅度。 661)中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受呼吸機治療病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測主要分以下幾個方面：1）意識狀況2）精神狀態(tài)3）瞳孔4）眼底 671）意識狀況意識狀況主要受大腦皮層功能的影響，但皮層下功能障礙也可引起皮層功能障礙，引起意識狀況的改變。意識狀況：正常、障礙意識障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致。（如肺、肝、胰性腦?。１O(jiān)測應(yīng)定時、準確，按時記錄。監(jiān)測間隔時間視病情變化和意識障礙的程度而定。多則30min一次或病情變化隨時監(jiān)測，少則12次/日。 682）精神狀態(tài)精神狀況障礙可以是功能性，也可是器質(zhì)性病變所致

26、。精神狀況異常，同樣可以引起自主呼吸不規(guī)則或障礙。監(jiān)測較困難，因為精神障礙表現(xiàn)多樣，很難判斷，需較細致的觀察和分析。 693）瞳孔監(jiān)測內(nèi)容：大小、雙側(cè)是否等大、等圓、對光反射靈敏程度。尤其對意識障礙的病人，常規(guī)監(jiān)測瞳孔變化十分重要。監(jiān)測間隔時間，視病情變化和意識障礙的程度而定，基本可與意識障礙監(jiān)測同步。 704）眼底有條件時，對意識障礙的病人還可進行眼底監(jiān)測，主要通過觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血情況，間接監(jiān)測顱內(nèi)高壓的情況。眼底監(jiān)測并不困難，也不需要昂貴的儀器設(shè)備，但要求監(jiān)測者有一定的專業(yè)經(jīng)驗。瞳孔極度縮小的病人，眼底監(jiān)測也有一定的困難，非特殊情況，可以不做常規(guī)監(jiān)測。 712)腎功能腎功能與

27、心肺功能的關(guān)系極為密切，呼吸機治療病人常規(guī)監(jiān)測腎臟功能很有必要。監(jiān)測內(nèi)容：1）尿量2）尿比重3）血或尿滲透壓4）尿液的病原學(xué)檢查5）尿常規(guī)6）血肌酐、尿素氮 721）尿量主要指24小時尿量，有助于判斷病人的血容量水平、腎臟的血液灌注和排泄的功能。 732）尿比重常規(guī)46小時1次，與24小時尿量結(jié)合，有助于綜合判斷和分析病人的血容量水平了解腎臟的濃縮功能。 743）血或尿 滲透壓每日1次即可，同樣有助于綜合判斷和分析病人的血容量水平和腎臟的濃縮功能，但必須是血、尿滲透壓同時監(jiān)測，利用血或尿滲透壓較單純監(jiān)測尿滲透壓更有價值。 754）尿液的病 原學(xué)檢查應(yīng)用呼吸機治療的病人，因應(yīng)用大劑量抗生素，易并

28、發(fā)菌群失調(diào)，引起泌尿系統(tǒng)真菌感染，定期進行尿液的病原學(xué)檢查，包括中段尿細菌和真菌鏡檢及培養(yǎng)。 765）尿常規(guī)尿中發(fā)現(xiàn)蛋白或紅、白細胞，有助于對尿路感染或腎功能損害情況的了解，雖然簡便易行，但同樣有價值，值得定期進行。 776）血肌酐 尿素氮屬于生化檢查，主要用于判斷腎臟功能。呼吸機使用不當，也有可能減少腎臟的血液灌流，妨礙腎臟的排泄功能。定期通過血液生化指標監(jiān)測腎臟功能，能防患于未然。特殊情況下隨時監(jiān)測，沒有特殊情況可每36天檢查一次，長期應(yīng)用呼吸機時每半月復(fù)查一次。 783)消化道 功能消化道功能監(jiān)測：1）對消化道出血的預(yù)防和處理。2）胃內(nèi)壓增高和消化道的排泄功能。 791）對消化道 出血的

29、預(yù)防 和處理有條件時，定期送胃腸引流液和糞便作隱血試驗，一旦有消化道出血或出血傾向，及時采取有效預(yù)防和治療措施。 802）胃內(nèi)壓增高 和消化道的 排泄功能接受呼吸機治療病人的胃內(nèi)壓增高、胃內(nèi)容物或胃腸消化液的反流，很容易因誤吸造成肺部感染或吸入性肺炎，嚴重時甚至能造成窒息致死。腸蠕動功能喪失（中毒性腸麻痹或腸麻痹性腸梗阻）的后果：1）腹內(nèi)壓急劇增高，嚴重時膈肌上抬，明顯影響病人的呼吸功能；2）可因反流造成誤吸。 812）胃內(nèi)壓增高 和消化道的 排泄功能胃內(nèi)壓增高和消化道排泄功能障礙的處理：尋找原因，積極去除，及時留置胃管，進行胃腸減壓。呼吸機治療的病人因人工氣道建立后氣囊的壓迫，有時胃管很難插

30、入，這時應(yīng)將氣囊內(nèi)的氣體抽出，胃管插入后再重新將氣囊充盈，必要時可借助導(dǎo)絲的幫助。呼吸機治療前就有胃內(nèi)壓增高或疑有腸蠕動功能障礙，應(yīng)在人工氣道建立前，常規(guī)留置胃管，進行胃腸減壓。 824）體溫體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫升高的原因很多。體溫升高對呼吸的影響是使呼吸加深加快，接受呼吸機治療的病人可因此出現(xiàn)呼吸機對抗。監(jiān)測體溫變化有利于綜合評定和分析病情，也有助于尋找呼吸機不協(xié)調(diào)的原因。對下呼吸道感染的病人，結(jié)合氣道分泌物的病原學(xué)檢查，有助于對肺部感染作出診斷和及時治療。 83方法要求分類體溫計間接測試，以腋下溫度變化為主。緊貼皮膚近來，借助溫度傳感器與儀器相連后持續(xù)監(jiān)測體溫變化。皮溫

31、（腋下）、肛溫、食管溫、血溫。 84血溫血溫是通過Swan-Ganz導(dǎo)管前端的熱敏電阻持續(xù)監(jiān)測。雖最能反映體內(nèi)真實溫度，但因操作復(fù)雜，又需特殊儀器和設(shè)備，且屬有創(chuàng)性監(jiān)測，臨床難以常規(guī)開展。肛溫和食管溫能較好地反映體內(nèi)真實溫度，有條件時盡量采用這兩種方法持續(xù)監(jiān)測體溫變化。腋下皮溫監(jiān)測較為普遍，但容易受外界溫度的影響，不如血溫和肛溫更能反映體內(nèi)真實溫度變化。肛溫皮溫 85特 殊 監(jiān) 測 861.PETCO2和FETCO2：臨床應(yīng)用較多的是將監(jiān)測所得的FETCO2換算成PETCO2 PETCO2呼氣末CO2分壓 單位:mmHg. FETCO2呼氣末CO2濃度， 單位:%。 87（一）方法與原理紅外線

32、測試法 氣相色譜熱導(dǎo)檢測儀血氣分析儀 檢測法 881）紅外線測試法測試原理 利用紅外線CO2濃度分析儀測試FETCO2,然后再換算出,并通過顯示屏顯示出PETCO2. 屬無創(chuàng)監(jiān)測,采用持續(xù)監(jiān)測,即將紅外線測試傳感器置于病人呼出管道的近病人端,持續(xù)監(jiān)測病人呼出氣中的PETCO2和 FETCO2,并通過顯示儀顯示出測得的數(shù)據(jù)和波型. 優(yōu)點簡便,安全,可靠 無并發(fā)癥 89注意事項傳感器由氣體通道和紅外線傳感器組成,兩者裝配時 要緊密,不能錯位.紅外線測試傳感器分成人和小兒兩種,體重30公斤以 下者,應(yīng)用小兒傳感器.打開分析儀開關(guān)后,應(yīng)先檢查傳感器的燈光是否發(fā)亮, 然后再將傳感器與病人氣管導(dǎo)管的接口處

33、相連,不得 漏氣.經(jīng)過幾個呼吸周期后.紅外線CO2濃度分析儀的示波 屏上就會出現(xiàn)穩(wěn)定的波形和具體的數(shù)據(jù).傳感器的進氣口和出氣口分別與機械通氣機和病人 的氣管導(dǎo)管緊密連接,兩者連接時不能倒接. 902）氣相色譜熱導(dǎo)檢測儀 價格昂貴臨床應(yīng)用不多 方法與紅外線測試法基本相同只是監(jiān)測時需將氣相色譜熱導(dǎo)檢測器 預(yù)熱5分鐘,并應(yīng)調(diào)節(jié)零點無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測法利用氣相色譜熱導(dǎo)的檢測原理,檢測FETCO2原理 913）血氣分析儀檢測法收集呼出氣體,利用血氣分析儀的檢測原理進行監(jiān)測.原理 主要困難是呼出氣的收集,且操作時容易出現(xiàn)誤差 臨床應(yīng)用不普遍. 92（二）臨床價值PETCO2FETCO2主要用于反映或代表PACO

34、2 對接受呼吸機治療的病人 持續(xù)監(jiān)測的臨床價值較大,具體表現(xiàn)在四個方面PACO2PaCO2PETCO2PaCO2有較好的相關(guān)性能間接代表PETCO2正常值 38mmHgFETCO2正常值 5%。 93臨床價值持續(xù)監(jiān)測通氣功能作為脫機和拔管的指標P（a-E)CO2(動脈-呼氣末CO2）監(jiān)測紅外線分析儀描記的波形的價值 941）持續(xù)監(jiān)測 通氣功能過度通氣所致的呼吸性堿中毒是呼吸機治療時最常見的并發(fā)癥，持續(xù)監(jiān)測PETCO2替代PaCO2監(jiān)測，能免去反復(fù)抽取動脈血監(jiān)測之苦。單憑PETCO2監(jiān)測，能指導(dǎo)合理調(diào)節(jié)呼吸機的某些參數(shù)，預(yù)防和糾正過度通氣所致的呼吸性堿中毒。通氣不足所致的呼吸性酸中毒，也可通過P

35、ETCO2監(jiān)測得到預(yù)防和糾正。沒有血氣分析儀的單位，可借助監(jiān)測PETCO2，指導(dǎo)呼吸機的臨床應(yīng)用 952）作為脫機和拔管的指標主要用于脫機后的PETCO2。脫機后FETCO2明顯高于正常值（FETCO25.5%或PETCO238mmHg），提示病人仍可能存在通氣不足，故暫不能盲目拔除氣管導(dǎo)管，而應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察，尋找造成通氣不足的原因，并盡快去除。 963） P（a-E)CO2 監(jiān)測有報道P（a-E)CO2(動脈-呼氣末CO2）可作為選擇最佳PEEP水平的標準。P（a-E)CO2反映肺內(nèi)VA/Q(通氣/血流).VAQ增加時，P(a-E )CO2也增高; P(a-E )CO2正常，說明VAQ適當。

36、PEEP能減少肺內(nèi)分流（QS/QT），改善VAQ，降低P（a-E)CO2，使PaCO2增高，；相反，PEEP水平過高，心排血量減少，PaCO2反而降低。因此，可能P（a-E)CO2最低值時的PEEP為最佳PEEP。 974)紅外線分析儀描記波形的價值1.波形降低或消失，表示呼吸機與病人的人工氣道脫離或者導(dǎo)管扭曲。2.單線波形低平，表示漏氣或阻塞。3.逐漸降低，表示過度通氣、血壓下降、栓塞及心搏停止。4.逐漸升高，表示通氣不足或體溫驟升。5.波形全部升高，表示CO2吸收不良，無效腔量增多。 98應(yīng)用分析儀監(jiān)測PETCO2和FETCO2時，為減少誤差,應(yīng)定期用標準濃度的CO2 定標和校正。 （三）

37、注意事項 992.呼吸力學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測內(nèi)容氣道阻力 (RaW) 肺順應(yīng)性 (C) 理論上實際應(yīng)用 呼吸力學(xué)監(jiān)測 對了解肺功能狀況 尤其是肺力學(xué)改變 有相當重要的價值 有些呼吸機附有這些 監(jiān)測裝置 RaW和C的監(jiān)測 沒有起到其真正應(yīng)有 的價值，臨床醫(yī)師很少用這兩項指標來判斷病人的病情和肺部病變 的嚴重程度。 100原因： 這兩項指標值多變，不但隨病情多變，而且還隨呼吸機的類型不同而變，使臨床醫(yī)師難以掌握這兩項指標的正常值。 101體會： 觀察和監(jiān)測氣道阻力和肺順應(yīng)性的變化，任 何時候均應(yīng)強 調(diào)動態(tài) 觀察 同一個病人應(yīng)用同樣的機器監(jiān)測所得變化值 對判斷病人的 病情和肺部病變 的力學(xué)改變 程度應(yīng)該 具

38、有一定 的價值 若監(jiān)測的RaW進行性增高可能真正意味著病人RaW的增高 監(jiān)測的順應(yīng)性進行性下降，可 能意味著病人 肺順應(yīng)性 的下降。 102總之 對RaW和肺順應(yīng)性變化值的監(jiān)測，如同各種壓力監(jiān)測一樣，不能依靠某個 絕對的正常值，來判斷病人的 肺部力學(xué)變化。 103 3.持續(xù)SaO2或SpO2監(jiān)測：測試原理利用紅外線，測定末稍組織中的氧合血紅蛋白含量，間接測得SaO2;優(yōu)點簡便易行 能替代持續(xù)SaO2； 間接反映PaO2的變化 減少有創(chuàng)性動脈血氣分析 監(jiān)測影響因素：末稍組織的血液灌注和循環(huán) 1044.經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓監(jiān)測：借助經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓的測量電極，直接測試和顯示出測得的tcPO2和

39、tcPCO2；臨床價值：替代PaO2和PaCO2的監(jiān)測。 并對病情嚴重程度和預(yù)后 作出估價 能指導(dǎo)呼吸機各項參數(shù) 的設(shè)置和調(diào)節(jié) 能協(xié)助分析和判斷病人的缺氧或缺氧糾正 情況兩者相關(guān)性較好 1054.經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓監(jiān)測： 對小兒更有著特殊 的價值 新生兒和嬰幼兒的皮膚菲薄，穿透性好，經(jīng)皮測得的值與動脈測值相關(guān)性更好優(yōu)點簡便易行無損傷速度快可以持續(xù) 避免反復(fù)動脈 穿刺行血氣分析 106注意事項1. tcPO2和tcPCO2的監(jiān)測值與PaO2和PaCO2的相關(guān)性：主要受末梢循環(huán)狀況的影響。 末梢循環(huán)不良，相關(guān)性差，不能替代： 低溫、嚴重低血壓、休克、浮腫、皮下氣腫 107 2.準備 測試前，需預(yù)

40、熱，校標儀器和皮 膚電極。 3.放置電極 為保證電極與皮膚的良好接觸1）選擇血管多、脂肪少、并能緊密 粘貼皮膚的部位：上胸部、腹部、上臂和大腿內(nèi)側(cè)等。2）用細砂片摩擦皮膚表面，并用乙醇或乙醚去除皮膚表面的鱗屑和油脂。 108 4.試測電極粘貼到皮膚上后，待將皮膚加溫15-20分鐘，經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓值基本趨于穩(wěn)定方可監(jiān)測。如不穩(wěn)定，提示局部灌注不好或電極受壓，應(yīng)更換粘貼部位。一般情況下，電極溫度不應(yīng)超過45度，新生兒小于43度，并要求在4-6小時更換一次測量部位，以防局部發(fā)生燒灼傷。 109 5.判斷血流情況儀器在測試tcPO2和tcPCO2時，可同時顯示電極的耗熱量。電極耗熱量受局部血流的

41、影響，血流越多，電極耗熱量越大。倘若測得的tcPO2或tcPCO2突然下降，同時伴電極的耗熱量也顯著下降，提示局部的血流減少；倘若僅有tcPO2或tcPCO2值的突然下降，電極耗熱量沒有明顯改變，提示局部血流沒有明顯改變.tcPO2或tcPCO2下降可能意味著PO2和PCO2的下降，尤其是PO2的下降。 1105.VD / VT監(jiān)測：常用的監(jiān)測方法：通過對PaCO2和PETCO2的監(jiān)測通過對PaCO2和MV（分鐘通氣量）監(jiān)測:生理無效腔和潮氣量之比，主要反映肺泡有效通氣量VD / VT 正常值0.3（0.2-0.4）VD / VT0.4,表示死腔過大，肺泡有效通氣量下降，是PaO2下降的常見原

42、因。 1111）通過對PaCO2和PETCO2的監(jiān)測 PaCO2 -PECO2 VD / VT = - PaCO2 1122）通過對PaCO2和MV分鐘通氣量監(jiān)測 MVex(呼出氣的MV) PaCO2 VDVT = - 0.33 - MVee(預(yù)計的MV) 40MVee可由Radford表 查出 呼吸機有 VDVT 直接測試裝置 數(shù)值可顯示 1136.呼吸指數(shù)監(jiān)測： （PaO2 / FiO2) PaO2 / FiO2 是監(jiān)測 肺換氣功能的 主要指標之一 當肺彌散功能正常時，隨FiO2升高，PaO2應(yīng)該能相應(yīng)地升高； 尤其是對接受呼吸機治療的病人， FiO2可以得到充分的保障， 提高FiO2，P

43、aO2應(yīng)相應(yīng)地升高。 1146.呼吸指數(shù)監(jiān)測： （PaO2 / FiO2) 正常值：350-500mmHg（PaO2 85-100/FiO20.2-0.6） 倘若隨FiO2 升高， PaO2不能相應(yīng)地升高， 除提示病人有一定程度肺彌散障礙外，主要提示病人可能存在不同程度 的肺內(nèi)分流所致的 低氧血癥。 因為一般情況下， 肺彌散功能出現(xiàn)較晚， 即使有彌散障礙時，早期彌散障礙仍然可以通過提高FiO2使PaO2下降得到 不同程度的改善。 1156.呼吸指數(shù)監(jiān)測： （PaO2 / FiO2) 只有肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，不能通過提高 FiO2使PaO2下降 得到改善。 ARDS病人低氧血癥 產(chǎn)生的主要原

44、因就是 肺內(nèi)分流增加， 故PaO2 / FiO2也是診斷ARDS的指標之一。 1166.呼吸指數(shù)監(jiān)測： （PaO2 / FiO2) 方法： 借助動脈 血氣分析測得 PaO2， 再根據(jù)所設(shè)置的FiO2或監(jiān)測得到的 FiO2值進行計算 雖然 在不同的條件下 均可計算，但為簡化操作和計算， 用呼吸機的病人， 選擇FiO2為100%時 的PaO2計算或測試 PaO2 / FiO2值。 FiO2為100%時，不但PaO2 / FiO2值準確， 而且肺內(nèi)分流 （QS/QT)值 也最為準確。 當改變FiO2時，為使肺內(nèi)氣體充分得到平衡， 應(yīng)在至少20分鐘后 抽動脈血進行血氣分析。 1177.D(A-a)O2

45、監(jiān)測： （肺泡-動脈氧分壓差） D(A-a)O2也是代表肺換氣功能 主要指標之一對不接受呼吸機治療的病人較難監(jiān)測（吸純氧測得的D(A-a)O2值可能最準確)；接受呼吸機治療的病人可以做到吸純氧，故監(jiān)測D(A-a)O2比較方便。 118監(jiān)測方法：（1）吸純氧時 (FiO2100%)D(A-a) O2 PAO2 -PaO2 標準大氣壓-47(飽和水蒸汽壓)- PACO2 -PaO2 760-47-PaCO2 -PaO2 119監(jiān)測方法：（2）吸氧氣時D(A-a) O2 PAO2 -PaO2 1-FiO2 PIO2 - PACO2FiO2 + -PaO2 R呼吸商 1-FiO2 PIO2 - PaO

46、2 FiO2 + - -PaO2 0.8PIO2吸入氣氧分壓(mmHg)，F(xiàn)iO2吸入氣氧濃度(%)。 120（3）吸空氣時(1)D(A-a)O2 PAO2 -PaO2 20-PaCO2 1.25- PaO2 20為吸入氣體(空氣)中的氧分壓(以千帕，kPa計算)，1.25為校正因素，約為呼吸商的倒數(shù)。(2)D(A-a)O2 PAO2 PaO2 (150-PaCO2 )-PaO2 監(jiān)測方法： 121D(A-a)O2監(jiān)測方法：吸純氧時測得的D(A-a)O2值可能最準確，接受呼吸機治療的病人又很容易做到。對需要了解肺換氣功能的呼吸機治療病人，可定期、間斷測定FiO2100%條件下的D(A-a)O2

47、值，并由此計算出QSQT（靜-動脈分流/總血流量）。1/日，動態(tài)觀察了解肺換氣功能障礙改善的情況。 122臨床價值：1）指導(dǎo)治療：D(A-a)O2是判斷氧從肺泡進入血液難易程度的標志，任何原因引起的通氣/血流比值失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散功能障礙，均可導(dǎo)致D(A-a)O2增加。監(jiān)測D(A-a)O2改變，能協(xié)助判斷和分析呼吸衰竭產(chǎn)生的病理生理機制，能指導(dǎo)對不同病理生理改變所產(chǎn)生的呼吸衰竭的治療。 123臨床價值：（2）預(yù)后指標：通過測得和計算所得的D(A-a)O2值，能計算出QSQT。QSQT能作為疾病診斷的指標，也能作為病情嚴重程度或轉(zhuǎn)歸的指標。動態(tài)監(jiān)測D(A-a)O2值，能起到動態(tài)監(jiān)測QSQT的作

48、用。 1248.QS / QT監(jiān)測： （靜-動脈分流/總血流量） QS / QT是肺內(nèi)分流 的指標。QS / QT 10%時，意味著肺內(nèi)分流指標的異常增加。監(jiān)測QS / QT，就是監(jiān)測肺內(nèi)分流量，這對ARDS的診斷和治療有著特殊的臨床價值。ARDS與其他類型呼吸衰竭最根本的區(qū)別，就在于肺內(nèi)分流增加是其產(chǎn)生低氧血癥的主要病理生理改變。所以，QS / QT可謂是診斷ARDS最特異性的指標。監(jiān)測其動態(tài)變化，也有助于對病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)的判斷和觀察。正常值：5%。 125監(jiān)測方法：兩種方法，以吸純氧20分鐘后抽動脈血的間接測定法較為普遍，尤其對接受呼吸機治療的病人十分方便，每日一次。 直接測定法 間接測定

49、法 126直接測定法通過Swan-Ganz導(dǎo)管 采取混合靜脈血QsQTCcO2 -CaO2 CcO2 CvO2 CcO2 (肺終末毛細血管氧含量)1.39Hb+0.0031PAO2 CaO2 (動脈血氧含量) CvO2(混合靜脈血氧含量) 127間接測定法吸純氧20分種后 抽取動脈血(1) QSQT(700-PaO21.0)5% PaO21.0為吸100%氧氣至少20min后，測得的PaO2(mmHg)。(2) D(A-a)O2(mmHg)16QSQT (%) 1289.持續(xù)心電圖監(jiān)測： 主要功能監(jiān)測心率和心律的變化 對監(jiān)測危及生命的 嚴重心律失常 十分有價值 對嚴重心肌缺血如心肌梗塞的診斷、

50、定位 動態(tài)觀察病情變化等 不盡如人意， 故不能替代常規(guī) 心電圖檢查 129持續(xù)心電圖監(jiān)測對接受呼吸機治療患者 監(jiān)測的好處有助于對病人心律失常的監(jiān)測綜合判斷評估病人的心肺功能狀況和呼吸機療效間接了解呼吸機使用情況，協(xié)助判斷和分析呼吸機療效不滿意的原因，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理。 130持續(xù)心電圖監(jiān)測 13110.血液動力學(xué)的監(jiān)測： 價值 對病人血流動力學(xué)狀況的監(jiān)測 了解呼吸機對病人血流動力學(xué)影響的情況 指導(dǎo)更加合理地應(yīng)用各種不同的通氣模式有效地預(yù)防各種不必要或可以避免的并發(fā)癥 尤其是對血流動力學(xué)干擾的并發(fā)癥。有創(chuàng)無創(chuàng) 132有創(chuàng)無創(chuàng) 利用阻抗的原理 雖無損傷但準確程度受一定的限制 需要專門的儀器設(shè)備

51、和操作技術(shù): 深靜脈置管至上下腔靜脈,測定CVP外周或深靜脈穿刺置帶氣囊的右心導(dǎo)管 或稱漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)至 肺動脈水平測定一系列 血液動力學(xué)數(shù)據(jù) 133深靜脈置管:監(jiān)測CVP監(jiān)測意義判斷病人的容量負荷水平。增高：容量增多或右心前負荷增多。靜脈壓增高如右心功能不全門靜脈壓力增加如肝硬化門脈高壓上腔靜脈壓迫綜合癥接受呼吸機治療的病人，胸內(nèi)壓增高，CVP也應(yīng)該有所增加 尤其當應(yīng)用PEEP、CPAP等通氣模式或功能時。 134監(jiān)測CVP價值:對病人血容量或右心功能狀況的了解和估價便于對呼吸機各參數(shù)進行合理設(shè)置和調(diào)節(jié)預(yù)防和避免機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不利影響,起到指導(dǎo)合理應(yīng)用呼吸機的目的

52、135CVP監(jiān)測方法：簡便法注意事項1.確定導(dǎo)管抵至上下腔靜脈胸腔段2.影響因素多：病人的體位、檢查者的視線、導(dǎo)管內(nèi)是否有血凝塊等強調(diào)：動態(tài)觀察 儀器測定法需要特殊的壓力傳感器和特殊的壓力顯示儀優(yōu)點：數(shù)值直接顯示，操作和觀察方便。 136Swan-Ganz導(dǎo)管:獲得的 參數(shù)1反映左室功能或左心前負荷的參數(shù) PCWP（肺毛細血管楔壓）主要臨床反映左室舒張末壓，間接了解左室功能的狀況。2反映肺血管阻力和右心的后負荷的參數(shù) RAP（右房壓）、PAP（平均肺動脈壓）通過壓力傳感器直接測得，對了解肺循環(huán)的阻力和右心的后負荷有價值。 137Swan-Ganz導(dǎo)管:獲得的 參數(shù)3反映體肺循環(huán)阻力的參數(shù)借助已

53、測得的壓力和容量數(shù)據(jù)，利用監(jiān)測儀中的微電腦裝置和已有的程序，按公式計算，還能測得體、肺循環(huán)阻力，體、肺循環(huán)阻力指數(shù)，左、右室每搏功，左、右室每搏功指數(shù)，射血分數(shù)，左室舒張末容量，這些數(shù)據(jù)綜合反映病人的心肺功能、前后負荷和容量水平。 138Swan-Ganz導(dǎo)管:獲得的 參數(shù)4測定心排量CO的測定有三種：溫度稀釋、染料稀釋、通過Fick公式計算法。Swan-Ganz導(dǎo)管是利用溫度稀釋法的原理將測得的CO結(jié)合病人體表面積，計算出心排指數(shù)、每搏量、每博指數(shù)。這些參數(shù)通過監(jiān)護儀可直接顯示。5QS/QT計算通過Swan-Ganz導(dǎo)管抽取的不同部位的血標本，如肺動脈、混合靜脈血，與動脈血氣分析結(jié)合，還能較準確地計算病人的QS/QT。 139Swan-Ganz導(dǎo)管:獲得的 參數(shù)6氧消耗（VO2）的計算已知病人的CO(CI)、動脈和混合靜脈血的血氧含量，應(yīng)用Fick公式，能計算出病人的VO2。VO2=CI（CaO2動脈血氧含量-CvO2靜脈血氧含量)X1