最新 二尖瓣狹窄(mitral stenosis)

1、心瓣膜病 2021/4/2612021/4/2622021/4/263 心瓣膜病（valvular heart disease） 由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常，導致瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全，嚴重者產(chǎn)生血液動力學障礙，出現(xiàn)一系列臨床癥候群。 2021/4/264第一節(jié)二尖瓣狹窄 Mitral Stenosis2021/4/265課時安排：1學時教學課型：理論課教學目的要求：掌握：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則熟悉：病理生理、并發(fā)癥了解：病因、病理、預后2021/4/266教學重點與教

2、學難點 重點：臨床表現(xiàn) 難點： 病理生理教學方法： 課堂講授法教學手段： 多媒體教學2021/4/267一、病因 最常見病因為風濕熱，其余可見于先天畸形（如Lutembacher綜合征二狹并房缺）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、老年人瓣環(huán)鈣化等。在我國由于物質(zhì)生活和衛(wèi)生條件的改善，人群患病率較改革開放前明顯下降。 女性約占2/3；單純二尖瓣狹窄約占25%，其余為二尖瓣雙病變或聯(lián)合病變。2021/4/268二、病理瓣膜交界處粘連融合。瓣葉游離緣粘連融合。腱索粘連融合。上述病理情況的組合。瓣葉纖維化、融合腱索增厚、融合瓣下重度變形（箭頭）2021/4/269 （一）隔膜型 主瓣體病變較輕，腱索病變不明顯，瓣葉柔

3、軟，尚可自由活動。 （二）漏斗型 瓣膜有明顯增厚和纖維化，甚至鈣化，腱索與乳頭肌相互粘連及縮短，瓣葉活動受限，瓣口呈魚口狀改變，狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣膜明顯狹窄與關(guān)閉不全 。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/12

4、2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/1220

5、22/7/122022/7/122022/7/12三、病理生理 正常的二尖瓣面積是46c。 當面積減到1.52c時為輕度狹窄； 當面積減到11.5c時為中度狹窄； 當面積減到 1.0c時為重度狹窄。2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余

6、請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。

7、2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12（一）左心房代償期 當瓣口面積減到1.5-2.0時，由于二尖瓣狹窄造成瓣口血流受阻，致左心房壓力升高，以克服由于狹窄所致的瓣口流量限制，保證左心室充盈，此階段左心房壓增高，但心排血量能保證，沒有臨床表現(xiàn)。2021/4/2614（二）左心房失代償期 由于左心房壓力增高，使肺靜脈及肺毛細血管擴張、淤血，肺靜脈壓升高，致阻塞性肺淤血，可產(chǎn)生： 肺淤血使肺順應性減低，呼吸阻力增加；肺通氣血流比值下降（0.8），引起低氧血癥，致呼吸困難。 肺淤血可使肺靜脈和支氣管靜脈建立側(cè)支循環(huán)，使支氣管粘膜下靜脈曲張，破裂而致大咳血。 2021/

8、4/2615肺靜脈壓升高，一旦超過血漿膠體滲透壓則液體由毛細血管到肺間質(zhì)，可致肺水腫。左房壓力增加，最終導致左房肥大，壓迫旁邊的左喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。2021/4/2616（三）右心衰竭期 隨著二尖瓣狹窄逐漸加重，肺靜脈毛細血管壓力增高，機體勢必提高肺動脈壓以維持肺循環(huán)，早期則主要通過反射性肺小動脈痙攣，此階段為可逆性； 隨時間的推移，長期肺小動脈痙攣可導致血管內(nèi)膜增生及中層增厚，產(chǎn)生肺小動脈硬化，則進入阻塞性肺動脈高壓階段, 導致右心室肥厚，最終可致右心衰竭及體循環(huán)淤血。2021/4/2617四、臨床表現(xiàn)：癥狀多在瓣口面積1.5cm2的中度狹窄的患者出現(xiàn)。（一）癥狀 常見癥狀呼吸困難咯血

9、咳嗽聲音嘶啞2021/4/2618（二）體征 視診 “二尖瓣面容”（見右圖）觸診 可觸及舒張期震顫叩診 胸骨左緣第二、三肋 增寬，典型者呈“梨形心”聽診 可聽到舒張中晚 期低調(diào)的隆隆樣雜音、第一心音增強及開瓣音肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征 P2亢進 Graham Steell雜音。2021/4/2619正常對照五、實驗室和其他檢查X線檢查 左心房、右心室增大，肺動脈干擴張，肺淤血。附右圖：梨形心、雙心房（雙箭頭）、左心耳凸出（單箭頭）2021/4/2620心電圖 “二尖瓣P(guān)波”，電軸右偏，右心室肥厚 （附圖：二尖瓣P(guān)波、左房負荷重、右室肥厚）2021/4/2621超聲心動圖 明確和量化 診斷

10、二尖瓣狹窄 的可靠 方法。二維短軸“魚嘴樣” （見下圖） ，M超“城 墻 樣”（見右圖） 。2021/4/2622 六、診斷和鑒別診斷診斷有賴于雜音和超聲心動圖檢查。心尖區(qū)舒張期雜音的鑒別診斷：通過二尖瓣口的血流增加Austin Flint雜音左房粘液瘤：隨體位改變的舒張期雜音2021/4/2623七、并發(fā)癥心房顫動 為早期常見并發(fā)癥，可使心排血量減少20，易于誘發(fā)心衰，且心房易有附壁血栓形成。急性肺水腫 咯粉紅色泡沫痰，重度二狹最緊急而嚴重的并發(fā)癥。血栓栓塞 絕大部分（80）見于房顫患者。右室衰竭 晚期癥狀。感染性心內(nèi)膜炎 相對少見。肺部感染 常與肺淤血互為因果，常見。2021/4/2624

11、八、治療一般治療 無癥狀者避免劇烈體力活動、定期復查，抗風濕治療，預防感染性心內(nèi)膜炎。并發(fā)癥的處理大咯血 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿以降低靜脈壓。急性肺水腫 快速利尿 擴張血管(擴張靜脈系統(tǒng)) 心房顫動 盡量維持竇性心律，控制心室率70 90 次/分 。受體阻滯劑 預防栓塞 華法令抗凝。右心衰竭 限鹽、利尿。2021/4/2625介入治療 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 效果與閉式分離相似（上圖連續(xù)顯示球囊二尖瓣成形）。12342021/4/2626手術(shù)治療：閉式分離術(shù)。直視分離術(shù)。人工瓣膜置換術(shù)：嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜分離者；合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全。（附圖：各型人工瓣）2021/4/2627思考題：

12、二尖瓣狹窄的常見病因是什么？二尖瓣狹窄的常見癥狀是什么？你能用病理生理來解釋這些癥狀嗎？心臟聽診聞及什么雜音要考慮二尖瓣狹窄？又要作何鑒別？二尖瓣狹窄的并發(fā)癥處理？二尖瓣狹窄在何時考慮介入或手術(shù)？2021/4/2628病例： 患者，女性，37歲，已婚，工人，因活動后心慌、氣短兩年，突感胸悶、氣急、咳粉紅色泡沫樣痰1小時急診入院?；颊邇赡昵盁o明顯誘因逐漸出現(xiàn)體力活動后心慌、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，近1年來癥狀加重，休息后不能完全緩解，1月前曾因日間勞累入睡后突然憋醒，同時伴咳嗽、氣喘，咳白色泡沫痰，經(jīng)坐起后數(shù)分鐘癥狀緩解。2021/4/2629病例： 入院時查體：T36.0，P120次/分，R32次/

13、分，BP110/80mmHg, 二尖瓣面容，端坐位，雙肺可聞及濕啰音，心前區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，局限不傳導，腹部無異常，雙下肢無浮腫。既往曾有過發(fā)熱伴雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛史，幼時經(jīng)?！氨馓殷w發(fā)炎”。2021/4/2630問題：1.試述可能的診斷及診斷依據(jù)。2.如果明確診斷還需做哪些檢查？ 3.治療原則。2021/4/26311.診斷：風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄 急性左心衰 心功能級 既往有可疑風濕熱病史及反復鏈球菌扁桃體炎史。 2年前開始勞累后出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，且逐漸加重，出現(xiàn)過夜間憋醒、端坐呼吸、咳白色泡沫痰，1小時前癥狀加重咳粉紅色泡沫痰。 查體：二尖瓣面容，端坐位，雙肺可聞及濕啰音，心

14、前區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。2021/4/26322.輔助檢查：胸片 心電圖 超聲心動圖 心導管檢查3.治療原則： 緊急治療：取坐位、雙腿下垂 吸氧、鎮(zhèn)靜（嗎啡） 快速利尿、擴血管、強心 一般治療：低鹽飲食 減少體力活動 抗風濕治療 預防感染性心內(nèi)膜炎 介入和手術(shù)治療2021/4/2633謝謝2021/4/26349、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:06:30 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬

15、余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/26359、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:06:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7