ARDS機(jī)械通氣的應(yīng)用

1、ARDS機(jī)械通氣的應(yīng)用1ARDS的概念急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中，由于肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的以 進(jìn)行性嚴(yán)重低氧血癥、呼吸窘迫為臨床特征，X線胸片顯示斑片狀陰影，并以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，肺水腫和肺毛細(xì)血管靜水壓升高為病理特征的臨床綜合征。20年前ARDS的死亡率為90，近年來(lái)由于全身及器官功能支有了很大進(jìn)步，特別是機(jī)械通氣進(jìn)步顯著，ARDS的死亡率有所降低，但仍高達(dá)50 70%。研究認(rèn)為ARDS是感染、創(chuàng)傷等誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部部的表現(xiàn)，是急性肺損傷的嚴(yán)重表現(xiàn)，是SIRS導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)的一個(gè)組成局部

2、。2ARDS的病因在臨床許多病開(kāi)展過(guò)程中，均可發(fā)生ARDS。常見(jiàn)原因?yàn)閲?yán)重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷和大量誤吸，依 據(jù)肺損傷的機(jī)制，將ARDS的病因及危險(xiǎn)因素分為直接性損傷和間接性損傷。 (一)直接性損傷誤吸：見(jiàn)于吸入胃內(nèi)容物、毒氣、煙霧等。彌漫性肺部感染：見(jiàn)于細(xì)菌、病毒、真菌及肺囊蟲(chóng)感染等。肺鈍挫傷。肺栓塞，脂肪栓塞、羊水栓塞等。溺水。3ARDS的病因（二)間接性損傷嚴(yán)重感染及感染性休克嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)。心肺移植術(shù)后(少見(jiàn))。大面積燒傷。急性重癥胰腺炎。神經(jīng)源性，見(jiàn)于腦干或下丘腦損傷。4ARDS的臨床表現(xiàn)（一）表現(xiàn)ARDS往往起病急，有時(shí)緩慢。多在感染、休克、創(chuàng)傷等原發(fā)病的

3、救治過(guò)程中發(fā)生，出現(xiàn)呼吸頻速，呼吸困難，口辰發(fā)紺，病人常煩躁不安。其臨床特點(diǎn)是呼吸頻和紫紺進(jìn)行性加重，呼吸大于30次min，且不能用原發(fā)病解釋?zhuān)脱跹Y且經(jīng)一般氧療難以緩解。 (二)體征 ARDS早期肺部常無(wú)陽(yáng)性體征，在中期可聞及干、濕啰音，有時(shí)可聞及少量哮鳴聲，后期出現(xiàn)肺實(shí)變，呼吸音降低，并可聽(tīng)到水泡音。5ARDS的治療 ARDS目前尚無(wú)有效的治療方法，其治療原則是削除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)、病因治療和防治并發(fā)癥，維護(hù)肺和其他器官的功能。6機(jī)械通氣是ARDS重要的治療措施1)小潮氣量與允許性高碳酸血癥 一般采用潮氣量4 7mLkg，呼吸頻率可適當(dāng)增加，但應(yīng)不超過(guò)25次為宜、而將實(shí)施小潮

4、氣量引起的高碳酸血癥稱(chēng)為“允許性高碳酸血癥一般認(rèn)為，動(dòng)脈血二氧化碳分壓維持在40 80mmHg)，同時(shí)pH720是可接受的。但腦血管 意外，腦水腫和顱內(nèi)高壓病人為禁忌證。另外清醒病人多不耐受，需使用鎮(zhèn)靜、肌松劑，使臨床處理復(fù)雜化。另外調(diào)整潮氣量應(yīng)考慮當(dāng)時(shí)的呼氣末正壓水平。隨著呼聲末正壓水平增加，功能殘氣量增大，此時(shí)常需減少潮氣量，以防止肺泡過(guò)度充氣和跨肺壓過(guò)高。7機(jī)械通氣是ARDS重要的治療措施最正確呼氣末正壓：呼氣末正壓(PEEP)是ARDS重要的呼吸治療措施。呼氣末正壓可促使腫泡復(fù)張、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼氣末保持復(fù)張狀態(tài)。一方面增加功能殘氣量，改善通氣血流比值，減少肺內(nèi)分流，改善肺順應(yīng)

5、性，同時(shí)可防止塌陷的肺泡反復(fù)復(fù)張時(shí)產(chǎn)生剪切力，減少氣壓傷發(fā)生的可能性。所以“最正確PEEP實(shí)際上是復(fù)張的肺泡與過(guò)度膨脹肺泡獲得平衡的呼氣末正壓水平。ARDS病人使用的PEEP水平多為515cmH2O，高水平PEEP(25cmH20)可能弊多利少。8機(jī)械通氣是ARDS重要的治療措施吸呼比的調(diào)整：吸呼比影響肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比需根據(jù)病人具體情況采取延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，反比通氣等措施吸入氧濃度(Fi02)的限制：吸人氧濃度應(yīng)防止高于60%，如仍存在嚴(yán)重的低氧血癥，可吸人純氧，但不宜超過(guò)24小時(shí)，而且需積極采用新的治療措施，盡早降低吸人氧濃度。9ARDS的監(jiān)護(hù)對(duì)病人全身情況的監(jiān)護(hù)：包括準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)病人生命體征變及呼吸功能的變化；及時(shí)抽取及采集各種標(biāo)本作相應(yīng)檢查；保持各種引流管及靜脈輸液通路的通暢；注意無(wú)菌操作等。護(hù)理重點(diǎn)是氣管插管或氣管切開(kāi)后的呼吸道護(hù)理及呼吸機(jī)的管理：對(duì)于進(jìn)行呼吸機(jī)治療及氣管切開(kāi)者應(yīng)做到：保持呼吸道通暢，無(wú)分泌物蓄積；注意氣道的濕化及霧化，掌握正確的氣管內(nèi)吸痰方法，做到吸痰時(shí)不增加病人缺氧危險(xiǎn)；熟悉呼吸機(jī)常見(jiàn)故障及排除措施。10ARDS的監(jiān)護(hù)加強(qiáng)病人的心理管理：病人常急性起病，對(duì)治療信心缺乏，有恐懼、焦慮心理，加上呼吸困難或已置人工氣道而不能正常交