顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病PPT課件資料

1、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病是指顱內(nèi)或椎管內(nèi)血管病變引起顱內(nèi)或椎管內(nèi)出血或缺血而引起一系列臨床癥狀的一組疾病。腦血管病的分類：血管病變+血壓及(或)血液病變動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形脈管炎煙霧病高血壓低血壓血液病(包括藥物) 缺血 出血 TIA腦梗死SAH腦出血出血性腦血管病1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH):包括自發(fā)性和外傷性。2.腦出血（cerebral hemorrhage）：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH):各種原因引起的顱內(nèi)或椎管內(nèi)血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下

2、隙的統(tǒng)稱。 臨床表現(xiàn)：出血癥狀；腦神經(jīng)損害；偏癱；視力視野障礙；顱內(nèi)雜音。診斷：1、90%以上的SAH均能在CT上有所反映2、腰穿是否必須？ 大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生持謹(jǐn)慎態(tài)度，只有CT陰性時(shí)才考慮，因腰穿引起顱內(nèi)壓波動(dòng)可觸發(fā)再出血。 有些神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為須腰穿以明確診斷，須用細(xì)針穿刺3、CT，MRA，CTA，DSASAH病因分類1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2.血管畸形3.煙霧病4.動(dòng)脈硬化5.血液病，藥物因素動(dòng)脈瘤：是引起蛛血最常見原因，占54%， 其中： 前交通AN占30%， 后交通AN占25% 大腦中動(dòng)脈AN占13%有時(shí)CTA優(yōu)于DSA雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤（右側(cè)）SAH的臨床分級(jí)(hunt和hess分級(jí))1級(jí)-

3、無癥狀或頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直2級(jí)-腦神經(jīng)麻痹(如 )，中、重度頭痛，頸硬3級(jí)-輕度局灶神經(jīng)功能缺失，嗜睡或錯(cuò)亂4級(jí)-昏迷，中重度偏癱，去大腦強(qiáng)直早期5級(jí)-深昏迷，去大腦強(qiáng)直，死狀態(tài)一般情況下：手術(shù)治療： 適用于3級(jí)以下病人，4、5級(jí)因存在腦腫脹手術(shù)難度較大介入治療： 目前許多醫(yī)療單位對4、5級(jí)病人也嘗試積極的介入治療，部分病人取得了良好效果SAH的現(xiàn)代治療實(shí)際上是盡早的病因治療即動(dòng)脈瘤的早期處理動(dòng)脈瘤的早期治療：手術(shù)、介入國外 手術(shù)：介入 1：1 國內(nèi) 手術(shù)：介入23：1開顱顯微手術(shù) 傳統(tǒng)方法，為大部分神經(jīng)外科醫(yī)生所熟，比較普及療效確切，夾閉成功不復(fù)發(fā)部分動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，成功率低要求病人病情穩(wěn)定，

4、延誤搶救時(shí)機(jī)創(chuàng)傷較大介入栓塞微創(chuàng)方法，對病人不良影響少對病人病情要求低，便于開展急救，防止致命的再出血方法較新，大部分神經(jīng)外科醫(yī)生不熟悉需長期隨訪，療效有待提高術(shù)后即刻DSA 介入治療的特點(diǎn)：創(chuàng)傷小、費(fèi)用高、近期效果好、但遠(yuǎn)期效果不確切可能有30%的再通率。手術(shù)治療的特點(diǎn)：有一定創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥、費(fèi)用適中、效果確切、最適用前循環(huán)動(dòng)脈瘤。SAH致死的兩大主因： 1、顱內(nèi)壓增高 2、腦血管痙攣腦血管痙攣常發(fā)生于SAH后410天腦血管痙攣的診斷：臨床表現(xiàn)（發(fā)生SAH后） 1、突然高熱 2、意識(shí)障礙加重 3、神經(jīng)功能障礙加重或出現(xiàn) 新的 癥狀體征以上排除再出血輔助檢查：最常用為TCD也可用 CTA、D

5、SA等SAH的CT分級(jí)表(fisher分級(jí))級(jí)別 CT表現(xiàn) 腦血管痙攣的危險(xiǎn)性1 未見出血 低2 發(fā)現(xiàn)彌散性出血尚未形成血塊 低 較厚積血 高腦內(nèi)血腫形成或腦室內(nèi)積血 低基底池很少積血大腦縱裂島池環(huán)池厚度1mm腦血管痙攣的防治：1、最有效果：早期的病因治療開顱夾閉或介入治療AN血腫清除 2、3H治療：擴(kuò)容升壓血液稀釋3、鈣離子拮抗劑：尼莫地平4、腦內(nèi)血管成形術(shù)：DSA球囊擴(kuò)張等腦出血病因及發(fā)病機(jī)制病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤。發(fā)病機(jī)制常見出血部位殼核出血：三偏，向病灶側(cè)凝視。 丘腦出血：三偏，深感覺障礙突出，可破入腦室。橋腦出血：昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)

6、容物、中樞性高熱、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直發(fā)作小腦出血：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，但無肢體癱瘓，重者昏迷、腦干受壓征象，最后枕大孔疝死亡。腦葉出血：腦動(dòng)靜脈畸形、腫瘤高血壓腦出血 臨床表現(xiàn)： 中老年發(fā)病，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，較快達(dá)到高峰，大多有顱內(nèi)高壓癥狀（頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙）及局灶性腦神經(jīng)功能損害癥狀（偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲、癲癇等）。病理損傷機(jī)制、早期血腫擴(kuò)大,30%病人存在繼續(xù)出血、血腫擴(kuò)大33%繼續(xù)出血發(fā)生時(shí)間多在小時(shí)之內(nèi)、出血性腦水腫的形成早期血管源性腦水腫后期細(xì)胞毒性腦水腫輔助檢查：頭顱CT、MRI，腦血管DSA診斷及鑒別診斷：腦梗死、其他原因的昏迷，病

7、因診斷：高血壓、血液病、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形治療內(nèi)科治療： 維持生命體征、水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng) 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇、甘油果糖 利尿劑 控制血壓 防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍外科治療：適應(yīng)癥康復(fù)治療 高血壓腦出血的外科治療許多研究認(rèn)為：清除血腫可以解除其對周圍組織的壓迫作用減輕血腫成分(凝血酶、血紅蛋白)對腦組織水腫的影響早期手術(shù)與藥物治療對照的多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示：發(fā)病小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除血腫最為有效，之后清除血腫與藥物治療比較并不能明顯改善病人的預(yù)后 手術(shù)治療存在一個(gè)有限的時(shí)間窗占位效應(yīng)不明顯和神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定適合非手術(shù)治療占位效應(yīng)加重神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化時(shí)需手術(shù)治療基底節(jié)血腫：立體導(dǎo)向血腫引

8、流術(shù)立體定向血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡下血腫清除術(shù)小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)骨瓣開顱術(shù)手術(shù)治療殘余血腫的清除：尿激酶、鏈激酶、t-PA直接影響預(yù)后：術(shù)后再出血腦梗塞、腦水腫總結(jié)家屬的理解和長期支持準(zhǔn)確的判斷和處理成功的手術(shù)積極的說術(shù)后處理醫(yī)護(hù)人員的大量心血高血壓腦出血的外科治療腦血管畸形動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管瘤腦靜脈畸形毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 腦內(nèi)AVM硬腦膜AVM腦動(dòng)脈和靜脈之間缺毛細(xì)血管動(dòng)脈和靜脈直接相通后發(fā)生的一類病理改變，包括供血?jiǎng)用}、畸形血管巢、引流靜脈腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：病理：臨床表現(xiàn)：出血、癲癇、頭痛、神經(jīng)功能缺失、顱內(nèi)雜音等AVM治療策略：按華山醫(yī)院史玉泉教授分級(jí)：大小、部位及深淺、供血?jiǎng)用}、引流靜脈分四級(jí)

9、手術(shù)治療合適的AVM應(yīng)作早期徹底手術(shù)治療，如級(jí)者級(jí)者需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征:只有反復(fù)出血者才考慮手術(shù)，采取綜合性治療措施:如栓塞加手術(shù)、栓塞加放療、手術(shù)加放療等海綿狀血管瘤：一般主張手術(shù)切除根治重要部位手術(shù)難度大者:刀治療，觀察。刀治療只能減少出血率不能使病灶消失島葉CM頸動(dòng)脈海綿竇漏 外傷性頸內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支與海綿竇之間發(fā)生動(dòng)靜脈交通，造成腦血流循環(huán)紊亂而產(chǎn)生的一組癥候群【輔助檢查】眼部B超CTMRI缺血性腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic，TIA）腦梗死：（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（reversible ischemic neurological defic

10、it，RIND)（2）完全性卒中（complete stroke，CS）診斷腦血管造影顯示不同腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或扭曲。頸動(dòng)脈起始段狹窄時(shí)，造影攝片時(shí)應(yīng)將頸部包含在內(nèi)。頭頸部CT、CTA、MRI、MRA或HRMRI頭頸部B超或TCD腦血流量測定TIA發(fā)病機(jī)制：微血栓學(xué)說血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說血管痙攣學(xué)說TIA外科治療現(xiàn)狀：TIA大多是顱內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄粥樣斑塊形成脫落所致即微血栓學(xué)說經(jīng)TCD+CAV初選病人，MRA DSA確診后，若動(dòng)脈狹窄大于等于70%可行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療顱內(nèi)段狹窄：(脈管炎、動(dòng)脈硬化、煙霧病)外科采用架橋(by pass) 兒童病人采用顳淺動(dòng)脈貼敷術(shù)介入治療：球囊擴(kuò)張、放支架

11、等顱外段狹窄： (脈管炎、動(dòng)脈硬化等)內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：球囊擴(kuò)張、放支架等顱外段剝落之斑塊腦梗死診斷診斷：用1.5 TMRI快速診斷彌散加權(quán)成像(DW1)能1小時(shí)內(nèi)顯示梗塞灶，而T2W1和FLALR均不能發(fā)現(xiàn)超早期腦梗塞灶灌注成像技術(shù)(PW1)能顯示梗塞組織及缺血半暗帶若PW1DW1則存在缺血半暗帶，有動(dòng)脈溶栓指征，尿激酶(國內(nèi)),tPA(國外)若PW1=DW1則不存在缺血半暗帶，無溶栓指征，溶栓易引起出血若DW1陰性，PW1陽性提示腦缺血超 急 性 腦 梗 死(PWI=DWI)(1)DWIrMTT超急性腦梗死(PWIDWI, MRI-3Hr, CT- 7D)T1WIFLAIRMRADWIrCBVCT超 急 性 腦 梗 死(PWIDWI)rMTTrCBFrCBVDWI治療靜脈溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓：在腦梗塞急性期(612小時(shí))內(nèi)，最好