中央健康保險局ppt課件

1、全民健保醫(yī)療服務沈茂庭中央安康保險局98.12.2.全民安康保險法中華民國83年8月9日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第 4705 號令公布中華民國83年10月3日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第 5865 號令修正公布第 八十七條條文；並增訂第 十一條之一及六十九條之一條文中華民國84年2月27日行政院 (84) 臺衛(wèi)字第 06956 號令發(fā)布本法定自中華民國84年3月1日施行中華民國88年7月15日 總統(tǒng)華總 (一) 義字第8800162120 號令修正公布第八條至第十二條、第十四條、第十九條、第二十四條、第二十六條、第三十條、第三十二條、第三十六條、第六十九條、第八十八 條條文；並增訂第 八十七條之

2、一至第八十七條之三條文第十一條 有以下情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、在監(jiān)、所接受刑之執(zhí)行或接受保安處分、管訓處分之執(zhí)行者。但其應執(zhí)行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執(zhí)行者，不在此限。二、失蹤滿六個月者。三、喪失前條所定資格者。第十一條之一 符合第十條規(guī)定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一 律參加本保險。.全民安康保險法-第31條保險對象發(fā)生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫(yī)事服務機構依本保險醫(yī)療辦法，給予門診或住院診療服務。前項醫(yī)療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發(fā)布之。.全民安康保險法-第39條.全民安康保險法-第50條第1項保險醫(yī)事服務機構應依據(jù)醫(yī)

3、療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫(yī)療服務之點數(shù)及藥品費用。.支付標準-檢查支付標準-手術特材給付項目.全民安康保險法-第51條醫(yī)療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫(yī)事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。.全民安康保險醫(yī)療辦法-第23條診所得提供以下服務項目：一、診察。二、檢查驗。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、普通治療處置、復健治療、精神科治療。六、門診手術。七、產前、產後檢查、分娩、新生兒照護。八、血液透析。九、輸血。.全民安康保險醫(yī)療辦法-第24條牙醫(yī)診所得提供以下服務項目：一、診察。二、檢查。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、牙科治療

4、處置。六、牙科門診手術。.全民安康保險醫(yī)療辦法-第25條中醫(yī)診所、中醫(yī)醫(yī)院門診及醫(yī)院中醫(yī)門診得提供以下服務項目：一、診察。二、中藥濃縮製劑之給與。三、治療資料之給與。四、中醫(yī)普通治療處置、針灸治療及傷科處置。中醫(yī)住院服務項目，由主管機關另定之。.全民安康保險醫(yī)療辦法-第26條醫(yī)院門診得提供以下服務項目：一、診察。二、檢查驗。三、處方藥或處方箋之給與。四、治療資料之給與。五、普通治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療、牙科治療處置。六、門診手術。七、產前及產後檢查。八、血液透析。九、輸血。.民眾因心臟功能異常，接受燒灼手術自付費用而申復爭議X民事釋憲.因應90.4.20司法院釋字第524號解

5、釋，使保險給付規(guī)範符合法律保管、法律明確原則第524號解釋要旨：健保攸關國民福祉至鉅，對因保險所生之權利義務應有明確規(guī)範。假設法律授權以命令為補充規(guī)定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。全民安康保險法及有關機關依各該規(guī)定所發(fā)布之函令與本解釋意指不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。 .18修正重點修正條文因應第524號解釋明定保險醫(yī)事服務機構依本保險醫(yī)療辦法、醫(yī)療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，給與保險對象門診、住院診療或居家照護服務。明定醫(yī)療辦法及預防保健服務實施辦法之授權規(guī)範內容。第31條明定醫(yī)療服務給付項目及支付標準由保險付費者代表、保險醫(yī)事服務提供者

6、代表及保險人共同擬訂，報請主管機關核定；藥物給付項目及支付標準另增列藥物提供者代表得參與共同擬訂。授權主管機關規(guī)定共同擬訂者之名額、產生方式、任期及共同擬訂程序。第31條-1（新增）明定本保險提供之醫(yī)療及預防保健服務以醫(yī)療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準所列者為限。並明定其增減時應考量之條件：醫(yī)療成本效益、人體健康、衛(wèi)生法規(guī)、本保險財務、醫(yī)療倫理。明定事前審查之原則及其例外。第31條-2 （新增）保險給付除以給付項目及支付標準作為正面表列之依據(jù)外，為避免仍有不明確之處，兼採負面表列之方式明定之不給付項目及其原則，以使保險對象得予預見。第39條.藥品之給付-過渡時期早期作法：新藥申

7、請專家會議審查列入不列入給付現(xiàn)行作法：不列入給付列入給付新藥申請專家會議審查每年彙整報署公告.藥價基準壹、全民安康保險藥價基準(以下簡稱本基準)係依據(jù)全民安康保險法第五十一條訂定。原則上，每年檢討一次。貳、全民安康保險支付之藥品，以記載於本基準者為限。參、本基準未收載之品項，由藥品許可證之持有廠商，向保險人申請收載並經核準後，始得納入支付品項；前述品項保險人應依本基準之收載及支付價格訂定原則，暫予核定。保險人每年將核定結果，報請主管機關公告收載於本基準中。肆、經保險人暫予核定或調整支付價格之品項，於主管機關公告收載或修正前，暫依保險人核定或調整結果支付。.醫(yī)療費用支付標準-過渡時期早期作法：新

8、醫(yī)療項目健保局與醫(yī)界協(xié)商列入不列入給付現(xiàn)行作法：不列入給付列入給付新醫(yī)療項目給付協(xié)議會議報署公告.特材給付不列入給付列入給付新特材專家會議審查每年彙整報署公告 部分給付差額負擔逐案報署公告.部分給付實施內容項 目實施時間健保部分給付金額病人自付金額義 肢84/3/14,800 68,000元(依裝置部位) 屬個人量身訂做，依所選擇義肢則別及功能，自付費用新增功能類別人工心律調節(jié)器84/8/3102,500元2,332元91,250元塗藥血管支架95/12/119,940元23,410元78,000元陶瓷人工髖關節(jié)96/1/110,350 63,180元(依類別)69,300元78,600元特殊

9、功能人工水晶體96/10/12,843元12,000元70,000元金屬對金屬介面人工髖關節(jié)97/5/152,560元、10,350元(依類別)23,438元94,000元.血管支架之給付規(guī)定及種類、差額傳統(tǒng)血管支架 (Bare Stent)塗藥血管支架 (Drug Eluting Stent)功能一條非常精細的金屬管狀物，可擴張撐開動脈粥狀硬化斑，維持血管血流暢通。支架上塗藥物(如紫杉醇等)優(yōu)點:可降低血管再狹窄機率缺點:須長期服用抗擬血劑 (國外醫(yī)學文獻報導提醒 須留意引起血栓問題)費用健保支付：19,940元部分給付：19,940元民眾自付：23,41078,000元.差額負擔條文(二代

10、健保)保險醫(yī)事服務機構提供給被保險人之藥物，屬於同有效成分之藥品或同功能類別之特材，保險人得支付同一價格。屬於新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。前項藥物，被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付上限者，但應自行負擔其差額。前項負擔差額之品項及實施時間，由保險人送請監(jiān)理會討論後，報請主管機關核定公告。.公告不給付項目之困難1.未知新技術、新藥品何時出現(xiàn)市場2.審核有時費時甚長.全民健保與民間醫(yī)療險之差異全民健保民間醫(yī)療險投保資格強制性選擇性給付內容廣泛意外/重癥給付方式論量計酬/不設上限論日計酬/設上限. 29來源： 97.11.27中國時報. HTA之概念30本錢效果.人命何價？癌癥標靶

11、藥物罕見疾病藥物.巴金森氏癥運用深腦神經刺激器(DBS)技術費：立體定位術25,000點DBS治療參數(shù)調整作業(yè)：1200點特材費：DBS 50萬元DBS導線 5萬元DBS延長線 4萬元98.1.1給付研議中.99年醫(yī)院總額成長率項目表.支付標準修訂流程醫(yī)療院所或學會、公會提報增修支付標準建議擬定方案通過項目報署核定修正方案蒐集資料綜合評估召開醫(yī)療給付協(xié)議會議未通過項目本局公告回覆召開專家諮詢小組會議徵詢意見.全民安康保險醫(yī)療給付協(xié)議會議組成成員. (一)健保局各部門總額受委託單位1.醫(yī)院總額受委託單位推派12名2.西醫(yī)基層總額受委託單位推派6名3.牙醫(yī)門診總額受委託單位推派1名4.中醫(yī)門診總額受委託單位推派1名. (二)醫(yī)事團體之理事長或代表1名1.中華民國醫(yī)師公會全國聯(lián)合會2.臺灣醫(yī)院協(xié)會3.中華民國牙醫(yī)師公會全國聯(lián)合會4.中華民國中醫(yī)師公會全國聯(lián)合會5.中華民國護理師公會全國聯(lián)合會6.中華民國藥師公會全國聯(lián)合會7.中華民國物理治療師公會全