糖尿病圍手術(shù)期的處理課件PPT

1、糖尿病圍手術(shù)期的處理 一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理一、概述（一）糖尿病患病率我國20歲以上人群糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)超過9240萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15% 為糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不 良會導(dǎo)致 代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長、死亡率高二、手術(shù)對糖尿病的影響（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的

2、影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素清除加速 ：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速 2應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞白介素-1和腫瘤壞死因子1白介素-1(內(nèi)源性致熱原) 刺激肝細(xì)胞生成和釋放 免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) 低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等3應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能

3、使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少:清除加速 胰島素需要量增加三、糖尿病對手術(shù)的影響 （一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹

4、癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等（三）低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反 應(yīng)衰退延遲低血糖藥物影

5、響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）（二）血糖控制1控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖2血糖控制水平擇期手術(shù)：術(shù)前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下（710mmol/L

6、）。眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島 素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功 能）更需密切監(jiān)測血糖（三）術(shù)前糖尿病治療選擇 1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)* 處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥

7、（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)* 處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量 （四）胰島素應(yīng)用 胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合五、術(shù)中處理（一）原口

8、服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超過14.0 mmol/Lc. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d. 術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時一次 六、術(shù)后處理（一）小型手術(shù) 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小時血糖8.011.0 mmol/L調(diào)整口服降

9、糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素(二）中、大型手術(shù)1監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）3維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)4胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療5防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等影響血糖的常用藥物利尿劑，受體阻滯劑，各種激素（特別是糖皮質(zhì)激素）、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物、甘露醇注射液、氨基酸注射液、脂肪乳注射液。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1.分類: 輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥） 中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA重度：酸中毒伴意識障礙（D