內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)“癆病”“白色瘟疫”世界頭號(hào)傳染病認(rèn)識(shí)肺結(jié)核 難治性TBDR-MTB的危害性高死亡率TB卷土重來(lái)耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善、不少國(guó)家和地區(qū)對(duì)結(jié)核病控制的忽視等因素，全球結(jié)核病形勢(shì)急劇惡化，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病病人數(shù)都在增加。 發(fā)展中國(guó)家:占90%全球流行特點(diǎn) 新發(fā)：800-1000萬(wàn)人/年全球每4秒種就有1人患結(jié)核病、約20億人口曾受結(jié)核菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人：2000萬(wàn)人全球每10秒鐘就有人死于結(jié)核病、死于結(jié)核病300萬(wàn)人/年如不治療，一名活動(dòng)性結(jié)核病人一年可感染10到15人1993年：結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)” 并提出：“全程督導(dǎo)短程

2、化學(xué)治療（DOTS）”1998年:“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”聯(lián)合國(guó)提出：到2015年，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患病率和死亡率下降一半全球三高一低： 高感染率： 全國(guó)億感染者，大部分病人未發(fā)現(xiàn)、農(nóng)村疫情重（占80%） Tb病人數(shù)居世界第2位、世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 2000年統(tǒng)計(jì)：活動(dòng)性肺結(jié)核病人約500萬(wàn)人 高患病率：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn)、 中青年患病多（ 75% ）、西部東部 死亡13萬(wàn)人/年 高耐藥率：初始耐藥率（18.6%），獲得性耐藥率（46.5%） 低遞降率：平均遞降率3.2%結(jié)核病是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一，嚴(yán)重制約我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。 中國(guó)我國(guó)流行特點(diǎn)

3、 一、概述（一）定義（二）流行病學(xué)特點(diǎn)【一、定義】肺結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病?；顒?dòng)性肺結(jié)核：有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。開放性肺結(jié)核：痰菌陽(yáng)性。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核桿菌（二）流行病學(xué)（三）結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展（四）結(jié)核的基本病理改變?nèi)诵蜑橹饕虏【?牛型目前很少見，主 要通過(guò)飲用未消毒的 牛乳引起腸道結(jié)核。（一）結(jié)核桿菌1、分型：放線菌目、分枝桿菌屬、多形性 結(jié)核桿菌人型（90%）牛型鼠型非洲型（一）結(jié)核桿菌 2、抗酸性：耐酸染色呈紅色又稱抗酸桿菌湖南調(diào)查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支桿菌4.6% Tub

4、ercle bacillus（一）結(jié)核桿菌 3、生長(zhǎng)緩慢:需氧菌、增代時(shí)間14-20h、 適宜生長(zhǎng)溫度：37 、培養(yǎng)時(shí)間：2-8周4、對(duì)外界的抵抗力強(qiáng)： 對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)， 在陰濕處能生存5個(gè)月以上：（一）結(jié)核桿菌5.滅菌方法烈日曝曬2 h -7h紫外線30 min 70%酒精接觸2 min 濕熱90煮沸1min、100煮沸5min1.5%來(lái)蘇水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h最簡(jiǎn)單的滅菌方法：痰吐于紙上焚燒是最簡(jiǎn)便方法（一）結(jié)核桿菌 6、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)蛋白質(zhì)多糖壞死、液化、空洞、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)核球皮膚變態(tài)反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)免疫反應(yīng)（一）結(jié)核桿菌 7、耐藥性先天耐藥繼發(fā)耐藥原

5、發(fā)耐藥不規(guī)則用藥而引起結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)： 1.多形性 2.抗酸性 3.生長(zhǎng)緩慢 4.抵抗力強(qiáng) 5.滅菌方法 6.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 7.耐藥性 小結(jié)（二）流行病學(xué)1、傳染源:主要是繼發(fā)性肺結(jié)核病人 痰中帶菌的病人才是傳染源2、傳播途徑:（1）飛沫傳播為主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮膚、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、與肺結(jié)核有密切接觸者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、 濫用藥物、糖尿病、HIV、矽肺居住環(huán)境擁擠者、老年人、流浪人員、經(jīng)濟(jì)收入低下者、嬰幼兒等自然抵抗力低下者等 咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土人感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)病？入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力空間含結(jié)核桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況與傳染

6、源接觸的密切程度機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 1. 原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核 初次感染而發(fā)病-多為小孩-缺乏免疫力變態(tài)反應(yīng)-反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行導(dǎo)致全身播散。炎癥迅速吸收愈合或留有少量鈣化灶腫大淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化少量結(jié)核桿菌潛伏下來(lái)、長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)肺結(jié)核自然過(guò)程示意圖（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2. 繼發(fā)肺結(jié)核 受過(guò)Tb菌感染成年人 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 3.人體反應(yīng)性1、免疫力（主要是細(xì)胞免疫）非特異性免疫力：對(duì)任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng) 接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后將獲得。

7、 2、變態(tài)反應(yīng)：型（遲發(fā)型）48w感染：受過(guò)感染而不發(fā)病，健康患?。河忻鞔_組織病變（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（1）結(jié)核病免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。（2）變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。 3. 人體反應(yīng)性： 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)科赫（koch）現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死愈合結(jié)痂無(wú)局部淋巴結(jié)腫大、無(wú)全身播散和死亡T.B.局部紅腫潰瘍經(jīng)久不愈播至全身死亡死亡（3）初感染與再感染（36周后）初次10-14天后再次2-3天后1、起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）三、臨床表現(xiàn) 2、結(jié)核中毒癥狀

8、發(fā)熱：最常見的全身毒血癥狀，多為午后低熱，少數(shù)重癥（如、型）可有高熱； 疲乏、盜汗、納差、體重下降，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)3、呼吸道癥狀 咳嗽、咳痰最常見：干咳、少痰咯血（1/21/3）咯血后持續(xù)高熱常提示病灶播散。 胸痛 重者：呼吸困難 （一）癥狀（二）體征1、病變范圍小：無(wú)明顯體征，2、病變部位廣泛：肺實(shí)變（胸骨上下、肩胛 間區(qū)、咳嗽后濕羅音） 多在上肺部（好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段） 視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)； 叩：濁音； 聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性 羅音。線：絮狀或斑點(diǎn)狀陰影、胸水為滲出液、草黃色、有時(shí)呈血性，蛋白含量高、體外易凝固三、臨床表現(xiàn) （二）體征1.自發(fā)性氣胸2

9、.膿氣胸3.支氣管擴(kuò)張4.肺心病5.隨血行播散而出現(xiàn)的并發(fā)癥：腦、心、骨、腎結(jié)核等。三、臨床表現(xiàn) （三）并發(fā)癥分型的主要依據(jù) I型：原發(fā)型肺結(jié)核型 ：血行播散型肺結(jié)核型 ：繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型型：結(jié)核性胸膜炎型：其他肺外結(jié)核型：菌陰肺結(jié)核四、分型 （一） 原發(fā)型肺結(jié)核（1）發(fā)生：初次感染結(jié)核菌引起（人體抵抗力降低，吸入TB菌可形成滲出病變）（2）發(fā)病年齡：兒童、青少年、或邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村的成人 是小兒肺TB的主要類型（3）部位：肺部通氣好的部位 (上葉底部、中葉和下葉上部有原發(fā)病灶）;（4）起病隱慝,癥狀短暫并輕：類似感冒、微熱、食欲不 振、體重減輕、數(shù)周好轉(zhuǎn)（5）X線胸片: 肺原發(fā)病灶

10、：緊靠胸膜，范圍小，直徑23mm；原發(fā)綜合征：淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)炎：體積小直徑原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺門淋巴結(jié)炎 啞鈴征（一） 原發(fā)型肺結(jié)核（6）轉(zhuǎn)歸: 原發(fā)病灶:大部分吸收、鈣化, 惡化(少數(shù))：干酪性肺炎， 全身粟粒性肺結(jié)核； 原發(fā)空洞，支氣管播散； 肺門淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（7）是成人淋巴結(jié)核最主要原因 （二）血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高 新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均

11、亞急性 急性血行播散型肺結(jié)核（1）發(fā)生: 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái), 繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核、尤其機(jī)體抵抗力低下 或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時(shí)（2）發(fā)病年齡：多見于兒童（3）全身中毒癥狀重（高熱） +呼吸困難; （4）常伴結(jié)核性腦膜炎 （5）典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影, 三均勻（大小、密度、分布、直徑13mm ）（6）最嚴(yán)重（重癥肺結(jié)核）：急性粟粒性肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核（1）臨床特點(diǎn):多見于成年人;（2）全身中毒癥狀較上者輕;（3）病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞;（4）典型X線胸片:“老中青三結(jié)合” 三不均勻（大小不一、密度、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主）1.浸潤(rùn)性肺TB：肺尖鎖骨上

12、下片狀云絮狀，邊緣模糊2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌3.結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑25cm多為一個(gè)，有時(shí)多個(gè)，多位于肺上葉4.干酪性肺炎：密度較高，濃密不一5.纖維空洞性肺結(jié)核： 多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化） （星星、月亮、垂柳） 纖維厚壁空洞 垂柳（肺門抬高）（三）繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型浸潤(rùn)型肺結(jié)核（1）發(fā)生: 內(nèi)源性感染：原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機(jī)體抵抗力低 外源性感染：與開放性肺結(jié)核患者密切接觸（2）多見于成年人（3）臨床癥狀依病變性質(zhì)、范圍、機(jī)體反應(yīng)性不同而不同;（4）X線: 好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段; 大小不等,密度不均,邊緣模糊的斑片狀影; 可并發(fā)干酪樣

13、肺炎、蟲蝕狀空洞、結(jié)核球.（5）最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核 右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核（2）空洞性肺結(jié)核： -可找到結(jié)核桿菌重要傳染源空洞，痰中排菌（3）結(jié)核球（瘤）：干酪樣壞死物質(zhì)被纖維包裹病灶孤立、境界分明，直徑25cm、多為一個(gè)，有時(shí)多個(gè)，多位于肺上葉（4）干酪性肺炎：浸潤(rùn)性肺結(jié)核+干酪樣壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀 密度較高，濃密不一（5）纖維空洞性肺結(jié)核：為主要傳染源 空洞長(zhǎng)期不愈合，空洞壁變厚，病灶廣泛纖維化、 多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化） 垂柳（肺門抬高） 右中肺結(jié)核球浸潤(rùn)性肺結(jié)核 慢性纖維空洞性肺結(jié)核（四）結(jié)核性胸膜炎（1）發(fā)病年齡：青少年多見（2）胸膜炎、 胸腔積液體征（滲出

14、液、草黃色、淋巴細(xì)胞為主、有時(shí)為血性、蛋白含量高、在體外易凝固）（五）其他肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核（六）菌陰性肺結(jié)核： 三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核（四）肺結(jié)核分型1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)性肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核：骨、腎、腸6、菌陰性肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培 養(yǎng)陰性的肺結(jié)核五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、痰結(jié)核菌檢查：結(jié)核桿菌檢查-是確診TB最可靠（特 異）方法 - “金標(biāo)準(zhǔn)”、陽(yáng)性率不高,僅為25%-30% -痰菌陽(yáng)性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性2、胸部X線檢查：是早期診斷肺結(jié)核的重要方法。對(duì)確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療方法具有重要價(jià)值。五、實(shí)

15、驗(yàn)室檢查 3、其他檢查： BR（貧血）、血沉4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)：（舊結(jié)素OT，純結(jié)素PPD）：了解結(jié)核病的感染率及指導(dǎo)卡介苗的接種。 采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)?！疽饬x】：測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌，不能檢出結(jié)核病【方法】： 左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射（5IU） 經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑。【結(jié)果判定】 ： 陰性：硬結(jié)直徑 4 mm（）； 弱陽(yáng)性：硬結(jié)直徑 59 mm（+） 陽(yáng)性：硬結(jié)直徑 1019 mm（+） 強(qiáng)陽(yáng)性：硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死、 淋巴管炎（+）。 4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)PPD試驗(yàn)【臨床意義】陽(yáng)性 成人陽(yáng)性反應(yīng): 表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患

16、病或接種過(guò)卡介苗 ； 并不表示一定患病； 成人強(qiáng)陽(yáng)性:提示活動(dòng)性結(jié)核病 3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng): 新近感染的活動(dòng)性肺結(jié)核 2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)10mm以上，并增加6mm以上：新近感染【臨床意義】陰性沒(méi)結(jié)核菌感染或受過(guò)結(jié)核菌感染，并不一定患病結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時(shí)陰性免疫力下降者：嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人：由于免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制，結(jié)素試驗(yàn)可暫時(shí)陽(yáng)性，但是待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、艾滋病等）5活動(dòng)性結(jié)核病人也可陰性操作失誤（一）診斷方法： 病史、接觸史+癥狀體征+

17、X線+痰結(jié)核菌檢查痰菌陽(yáng)性或陰性，分別以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”（二）診斷程序 是否肺結(jié)核 有無(wú)活動(dòng)性 是否排菌上下（）舉例：浸潤(rùn)型肺TB涂（+）進(jìn)展期，初治六、診斷要點(diǎn) 可疑病人篩選 六、診斷要點(diǎn)（二）診斷程序1、可疑病人篩選： 咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、接觸史2、是否肺結(jié)核： X線、難以確定可先觀察2周后復(fù)查 3、有無(wú)活動(dòng)性： 活動(dòng)性：邊緣模糊不清斑片狀陰影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治療 無(wú)活動(dòng)性：鈣化、硬結(jié)、纖維化、不 排菌、無(wú)癥狀 4、是否排菌：七、治療要點(diǎn)（凡活動(dòng)性肺結(jié)核均需治療）（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（二）對(duì)癥治療（三）預(yù)防早期：

18、有利于迅速發(fā)揮化療藥物的殺菌作用、使 病變吸收、和減少傳染性聯(lián)合：兩種以上，增強(qiáng)療效、減少或防止耐藥性適量：規(guī)律：按時(shí)服藥、不可隨意停藥或更改治療方案全程：堅(jiān)持完成規(guī)定療程，提高治愈率、減少?gòu)?fù) 發(fā)2、結(jié)核病藥物的作用和副作用一線藥物藥名用法作用副作用異煙肼（H/INH）0.3 po Qd完全殺菌劑，對(duì)結(jié)核桿菌A群菌作用是最強(qiáng)的肝臟損害多神經(jīng)病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害利福平（R/RFP）0.6 po Qd完全殺菌劑，對(duì)ABC菌群均有作用肝功能損害流感癥候群過(guò)敏反應(yīng)2、結(jié)核病藥物的作用和副作用一線藥物藥名用法作用副作用鏈霉素（S/SM）0.75 im Qd半殺菌劑，主要?dú)⑺缐A性環(huán)境中細(xì)胞外結(jié)核菌聽神經(jīng)損害

19、腎損害二線藥物乙胺丁醇（E/EMB）0.75po Qd抑菌劑球后視神經(jīng)炎2、結(jié)核病藥物的作用和副作用二線藥物藥名用法作用副作用吡嗪酰胺（Z/PZA）1.5 po Qd它是目前B群菌最佳半殺菌劑，殺死酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌肝臟損害關(guān)節(jié)癥狀胃腸道反應(yīng)偶有過(guò)敏對(duì)氨水楊酸（P/PAS）4 po Tid抑菌劑胃腸道反應(yīng)過(guò)敏肝功能損害國(guó)家防癆規(guī)劃的化療方案療程 6個(gè)月 療程個(gè)月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4R2H2或4RH（二）對(duì)癥處理1、毒性癥狀：潑尼松 20mg/d po 12周2、咯血：（1）休息（2）患側(cè)臥位

20、（3）使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（4）止血藥（5）心理護(hù)理3、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。胸膜反應(yīng) 在抽液時(shí)，若病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼處理：（1）立即停止抽液（2）讓患者平臥（3）皮下注射0.1%腎上腺素病例一個(gè)38歲肺結(jié)核女性患者，消瘦、面色蒼白，T：38.2，當(dāng)天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不著，有胸痛，與呼吸有關(guān)。針對(duì)這個(gè)病人，她有哪些護(hù)理診斷？【六、主要護(hù)理問(wèn)題】1、體溫過(guò)高：與結(jié)核菌感染有關(guān)2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加、食欲下降有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸5、活動(dòng)無(wú)耐力：與結(jié)核毒血癥、消耗有關(guān)6、焦慮：與對(duì)疾病的預(yù)后不了解有關(guān)7、有傳染的危險(xiǎn)：與開放性肺結(jié)核有關(guān)8、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)：與呼吸道隔離有關(guān)【七、護(hù)理措施】 （一）心理護(hù)理：（二）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：活動(dòng)期、咯血、高熱、結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液-臥床休息2.營(yíng)養(yǎng)療法：三高飲食（足夠營(yíng)養(yǎng)）、多飲水、每周測(cè)量體重（三）病情觀察：發(fā)熱、咳嗽、咯血；胸膜反應(yīng)（四）癥