私募基金投資者問卷調(diào)查非個(gè)人機(jī)構(gòu)適用

1、私募投資基金投資者風(fēng)險(xiǎn)問卷（機(jī)構(gòu)投資者適用）投資者名稱：填寫日期：商事登記號(hào)碼/登記號(hào)碼：風(fēng)險(xiǎn)提示：私募基金投資需承擔(dān)各類風(fēng)險(xiǎn)，本金可能損失。同時(shí)，私募基金投資還要考慮市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、性風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等各類投資風(fēng)險(xiǎn)。貴方在基金認(rèn)購過程中應(yīng)當(dāng)注意核對(duì)自己的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)承受能力，選擇與自己風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和風(fēng)險(xiǎn)承受能力相匹配的私募基金。根據(jù)私募投資基金募集行為管理辦法（“募集辦法”）的要求，請(qǐng)貴方在募集機(jī)構(gòu)向貴方提供私募基金推介材料等文件前，填寫并提交本問卷，請(qǐng)貴方在本問卷尾頁蓋章，并加蓋騎縫章。如募集辦法要求，募集機(jī)構(gòu)將根據(jù)問卷的填寫情況對(duì)貴方的投資風(fēng)險(xiǎn)整體承受程度及風(fēng)險(xiǎn)偏好進(jìn)行評(píng)估，并向貴方

2、提供本評(píng)估結(jié)果確認(rèn)書，供貴方簽署確認(rèn)。問卷后附的投資者風(fēng)險(xiǎn)如評(píng)估結(jié)果顯示貴方具備相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)承受能力且符合私募基金規(guī)定要求的其他合格投資者條件，募集機(jī)構(gòu)將向貴方提供私募基金推介材料等文件。1請(qǐng)確認(rèn)投資者屬于以下何種情況，請(qǐng)?jiān)谝韵路系倪x項(xiàng)前打勾：（1）最近一年末凈資產(chǎn)不低于2000 萬元，最近一年末金融資產(chǎn)不低于 1000 萬元，具有 2 年以上、基金、黃金、外匯等投資經(jīng)歷（2）社會(huì)保障基金、企業(yè)年金等養(yǎng)老基金或慈善基金等社會(huì)公益基金（3）依法設(shè)立并基金業(yè)備案的私募基金產(chǎn)品或其他投資計(jì)劃（4）受金融監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的金融產(chǎn)品（5）不屬于以上任何情況，說明，請(qǐng)?zhí)峁鹤ⅲ喝缤顿Y者屬于上述第（1

3、）項(xiàng)情況，募集機(jī)構(gòu)后續(xù)將要求投資者提供相應(yīng)的資產(chǎn)證明文件，即截至本問卷簽署日之上一年度及最近一期的資產(chǎn)負(fù)債表和現(xiàn)金流量表；若投資者設(shè)立未滿一個(gè)財(cái)務(wù)年度，則提供最近一期的資產(chǎn)負(fù)債表和現(xiàn)金流量表。投資者可以選擇在填寫完畢、向募集機(jī)構(gòu)提交本卷的同時(shí)提供前述證明文件。問如投資者屬于上述第（2）、第（3）項(xiàng)或第（4）項(xiàng)情況，投資者無需填寫問卷的第三部分（投資者投資知識(shí)及投資經(jīng)驗(yàn)）、第四部分（投資者的投本資目標(biāo)）和第五部分（投資者風(fēng)險(xiǎn)偏好）。2如投資者未選擇上述第 1 題第（2）、第（3）項(xiàng)或第（4）項(xiàng)，請(qǐng)回答本題：請(qǐng)確認(rèn)投資者是否屬于以合伙企業(yè)、契約等人形式，通過匯集多數(shù)投資者的是直接或者間接投資于私募

4、基金：否如投資者選擇“是”，請(qǐng)確認(rèn)投資者的直接、間接權(quán)益持有人、受益人（穿透至自然人或非為單一投資為目的之法人）是否符合私募投資基金監(jiān)督管理暫行辦是定的合格投資者：否注：若募集機(jī)構(gòu)要求，人形式的投資者的直接、間接權(quán)益持有人、受益人均須就“合格投資者”相關(guān)事項(xiàng)向募集機(jī)構(gòu)提交相關(guān)信息、資料、證明材料及/或填寫補(bǔ)充問卷。問卷：一、投資者基本信息3貴方的主要信息：（1）名稱：（2）地址/主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（商事登記的地址/住所/主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與實(shí)際辦公場(chǎng)所不一致的，請(qǐng)分別載明）：（3）經(jīng)營(yíng)范圍：（4）資本/認(rèn)繳出資總額、實(shí)繳出資為企業(yè)/主體類型/性質(zhì)為具有的特定行業(yè)資質(zhì)：（7）法定代表人/執(zhí)行事務(wù)委派代表/為

5、（8）營(yíng)業(yè)期限/存續(xù)期限為（8）股東/出資人為（9）（10）其他應(yīng)披露商事登記必備信息，請(qǐng)?zhí)顚懀嘿F方成立或設(shè)立時(shí)所屬的國家或其他司法轄區(qū)為。貴方法律載體類型為（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選，如為其他，請(qǐng)?zhí)钊刖唧w實(shí)體類型）AC公司（上市公司）B D FH（非上市公司）有限合伙企業(yè)計(jì)劃契約型基金E 普通合伙企業(yè)G 其他資產(chǎn)管理工具（請(qǐng)6受益人信息）若貴方為“集合投資載體”，包括在上述第 5 條中選擇第 D、E、F、G 或 H項(xiàng)的投資者及性質(zhì)為其他類型集合投資載體的投資者，請(qǐng)?zhí)顚懸韵隆笆芤嫒?有限信息表”并提供要求的其他補(bǔ)充信息（如適用）：（1）管理人/受托人信息（如與“3貴方的主要信息”重合，則

6、無須填寫）：名稱：住所/主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所： 經(jīng)營(yíng)范圍：資本/認(rèn)繳出資總額、實(shí)繳出資為企業(yè)/主體類型為法定代表人/執(zhí)行事務(wù)委派代表/為營(yíng)業(yè)期限/存續(xù)期限為股東/出資人為其他應(yīng)披露商事登記必備信息，請(qǐng)?zhí)顚懀海?）受益人/有限受益人/有限信息：或名稱住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為 證件名稱及號(hào)碼為出資方式認(rèn)繳出資實(shí)繳資本為(如受益人較多，請(qǐng)另附紙說明)7貴方的董事/（或者類似職位人選）、股東及最終控制人分別為：8請(qǐng)貴方逐層披露貴方的直接和間接股東、或其他類似所權(quán)益的持有人（統(tǒng)稱“所卷之目的，不包括人”），及，確認(rèn)所人中是否有非中國（僅為本問特別行政區(qū)、特別行政區(qū)和地區(qū)）護(hù)照持有人或人指，通過持有其他者成立于中國的實(shí)體

7、：（注：前述“間接”所中間實(shí)體的股權(quán)、合伙權(quán)益或其他類似所的情形）(如受益人較多，請(qǐng)另附紙說明)權(quán)益而間接作為投資者的所人9貴方的出資來源性質(zhì)：國有資本:A財(cái)政出資B D FH國有實(shí)業(yè)企業(yè)國有其他國有金融機(jī)構(gòu)其他國有資本C 國有保險(xiǎn)公司E 國有公司G 社會(huì)保障基金非國有資本:A 非國有實(shí)業(yè)企業(yè)B非國有保險(xiǎn)公司(請(qǐng)注明來源于自有還是保費(fèi)等其他C 非國有)DF非國有公司E 其他非國有金融機(jī)構(gòu)G其他非國有資本（注：1、“國有”包括國有獨(dú)資、國有控股（含國有相對(duì)控股）兩大類，其他計(jì)入“非國有”。2、“實(shí)業(yè)企業(yè)”包括生產(chǎn)型、服務(wù)貿(mào)易型等各類非金融企業(yè)。3、“”包括來自機(jī)構(gòu)、個(gè)人和境內(nèi)機(jī)構(gòu)等。）若貴方為上

8、述“集合投資載體”，請(qǐng)就每一受益人的資本來源情況填寫一份上表。10關(guān)于國有投資者（1）貴方是否具有以下任何情形：1）系機(jī)構(gòu)、部門或事業(yè)。2）系國有獨(dú)資企業(yè)或其出資人全部為國有獨(dú)資企業(yè)的。公司或系上述第 1）或第 2）項(xiàng)所述公司制企業(yè)。系上述第 1）或第 2）項(xiàng)所述或企業(yè)獨(dú)家持股比例達(dá)到或超過 50%的或企業(yè)直接或者間接合計(jì)持股比例達(dá)到或超過 50%，且其中之一為第一大股東的公司制企業(yè)。5）系上述第 3）或第 4）項(xiàng)所述企業(yè)連續(xù)保持絕對(duì)控股關(guān)系的任何一級(jí)子企業(yè)。6）系上述第 1）至第 5）項(xiàng)所述或企業(yè)的所屬或全資子企業(yè)。如貴方符合以上第（1）項(xiàng)第 2）種情形，請(qǐng)說明出資人的名稱：如貴方具有第（1

9、）項(xiàng)第 3）種情形，請(qǐng)說明該持股比例達(dá)到或超過 50%的或企業(yè)的名稱：如貴方具有第（1）項(xiàng)第 4）種情形，請(qǐng)說明該合計(jì)持股比例達(dá)到或超過 50%的各或企業(yè)的名稱，以及第一大股東的名稱：（5）如貴方具有第（1）項(xiàng)第 5）種情形，請(qǐng)說明該對(duì)貴方連續(xù)保持絕對(duì)控股關(guān)系的各企業(yè)的名稱：（6）如貴方具有第（1）項(xiàng)第 6）種情形，請(qǐng)說明貴方的該企業(yè)的名稱?；虺鲑Y11關(guān)于特殊的投資者（1）貴方的任何直接或間接出資人中是否具有如下特殊：特殊是否國家機(jī)關(guān)、職工市編辦認(rèn)定的行政事務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)和參照（黨的機(jī)關(guān)、工青婦機(jī)關(guān)、 組織部認(rèn)定的參照 管理的 黨派機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體機(jī)關(guān)） 管理的機(jī)關(guān)?。ú浚?、地（廳）級(jí)（以下簡(jiǎn)稱）的

10、配偶、子女縣以上黨和國家機(jī)關(guān)退（離）休國有獨(dú)資企業(yè)、國有控股企業(yè)（含國有獨(dú)融企業(yè)和國有控股金融企業(yè)）及其分支機(jī)構(gòu)的班子成員及其配偶、國有獨(dú)資企業(yè)、國有控股企業(yè)的職工（含管理層）業(yè)金融機(jī)構(gòu)從業(yè)（4）（2）根據(jù)規(guī)定，?。ú浚?、地（廳）級(jí)（以下簡(jiǎn)稱）的配偶、，在該管轄的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)個(gè)人從事可能與公共利益發(fā)生沖突的經(jīng)商辦企業(yè)活動(dòng)。如投資者的任何直接或間接出資人屬于的配偶、，其直接或間接投資于基金是否（3）根據(jù)規(guī)定，國有企業(yè)上述規(guī)定？員不得個(gè)人從事性經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和有償中介活動(dòng)，或者在本企業(yè)的同類經(jīng)營(yíng)企業(yè)、關(guān)聯(lián)企業(yè)和與本企業(yè)有業(yè)務(wù)關(guān)系的企業(yè)投資入股；國有企業(yè)員的配偶、及其他特定關(guān)系人，不得在本企業(yè)的關(guān)聯(lián)企業(yè)、與

11、本企業(yè)有業(yè)務(wù)關(guān)系的企業(yè)投資入股。如投資者的任何直接或間接出資人屬于員的配偶、其他特定關(guān)系人，其直接或間接投資于基金是否上述規(guī)定？如存在該種情形，請(qǐng)說明上述國有獨(dú)資企業(yè)、國有控股企業(yè)的職工（含管理層）所在企業(yè)的名稱：（4）根據(jù)規(guī)定，業(yè)金融機(jī)構(gòu)從業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)和本有關(guān)進(jìn)行投資和其他投資的規(guī)定，如投資者的任何直接或間接出資人屬于銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)從業(yè)，其直接或間接投資于基金是否上述規(guī)定？（5）據(jù)貴方合理所知，貴方及貴方直接或間接投資者/權(quán)益持有人是否存在其他投資限制？12除貴方以外的任何其他主體是否會(huì)在貴方對(duì)天成股權(quán)投資二期基金（有限合伙） (“本基金”)投資所形成的有限合伙權(quán)益中擁有受益權(quán)益（但不包括

12、作為投資者股東、擁有人）？是否（注:若對(duì)上述問題的、投保人或其他貴方權(quán)益結(jié)構(gòu)中已披露受益權(quán)益為“是”，則上述每一該其他主體必須填寫本問卷）13貴方擬對(duì)本基金出資的匯款名稱為賬號(hào)為上述賬戶之實(shí)益擁有人賬戶信息：貴方擬對(duì)本合伙企業(yè)出資的款項(xiàng)是否來自中國的賬戶？二、投資者的財(cái)務(wù)狀況14為了解貴方截至本問卷簽署日的資產(chǎn)狀況，請(qǐng)?zhí)峁┵F方最新一期經(jīng)審計(jì)財(cái)務(wù)及最新一期審計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)表；三、投資者投資知識(shí)及投資經(jīng)驗(yàn)15貴方的投資知識(shí)可描述為：（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）A BC有限：基本沒有金融產(chǎn)品方面的知識(shí)一般：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有基本的知識(shí)和理解豐富：對(duì)金融產(chǎn)品及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)具有豐富的知識(shí)和理解16

13、貴方的投資經(jīng)驗(yàn)可描述為：（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題可多選）A B C DE除儲(chǔ)蓄外，基本沒有其他投資經(jīng)驗(yàn)過債券、保險(xiǎn)等產(chǎn)品參與過、基金等產(chǎn)品的交易參與過權(quán)證、等產(chǎn)品的交易投資過私募投資基金17貴方有多少年投資基金、私募或金融衍生產(chǎn)品等風(fēng)險(xiǎn)投資品的經(jīng)驗(yàn)為（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）A B C DE沒有經(jīng)驗(yàn)少于 2 年2 至 5 年5 至 10 年10 年以上18貴方是否了解私募投資基金及私募基金投資的相關(guān)和中國證券投資基金業(yè)本題為單選） A是B否的相關(guān)規(guī)定和自律規(guī)則？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，19貴方是否了解私募投資基金及私募基金投資，是否接受過私募投資基金的專業(yè)培訓(xùn)？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本

14、題為單選）A是B否20貴方是否已仔細(xì)閱讀本基金的資本招募文件、入伙協(xié)議（含類似文件）、合伙協(xié)議及其相關(guān)文件，是否了解及理解上述文件各項(xiàng)內(nèi)容之確切含義？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）是否21貴方是否經(jīng)過自身獨(dú)立判斷及/或征求貴方自身的投資顧問的意見而做出投資于本基金的決策，而不是依賴于本基金發(fā)起人、本基金普通（“普通”）或者本基金管理人（“管理人”）的介紹？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）是否22投資于私募投資基金為一種長(zhǎng)期投資，短時(shí)間內(nèi)可能沒有現(xiàn)金回流，根據(jù)貴方狀況，是否能適應(yīng)此種類型的投資？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）是否23投資于股權(quán)投資企業(yè)具有較高風(fēng)險(xiǎn)和較低的性。普通、管理人

15、及本基金均不對(duì)投資人的投資收益（是否有及收益/損失數(shù)額）作任何承諾，亦不保證投資本金可被全部或部分收回，貴方是否有險(xiǎn)？）（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）是否實(shí)力、意愿承擔(dān)該風(fēng)四、投資者的投資目標(biāo)24貴方計(jì)劃的投資期限是多久？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)）A B CD1 年以下1 至 3 年3 至 5 年5 年以上E本基金的存續(xù)期間（具體根據(jù)本基金合同等相關(guān)文件確定）25貴方的投資目的是？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）AB C資產(chǎn)保值資產(chǎn)穩(wěn)健增長(zhǎng)資產(chǎn)迅速增長(zhǎng)(但可能承擔(dān)較高風(fēng)險(xiǎn))五、投資者風(fēng)險(xiǎn)偏好26以下哪項(xiàng)描述最符合貴方的投資態(tài)度？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）A B CD厭惡風(fēng)險(xiǎn)，不希望本

16、金損失，希望獲得穩(wěn)定回報(bào)保守投資，不希望本金損失，愿意承擔(dān)一定幅度的收益波動(dòng)尋求的較高收益和成長(zhǎng)性，愿意為此承擔(dān)有限本金損失希望賺取高回報(bào)，愿意為此承擔(dān)較大本金損失27假設(shè)有兩種投資：投資 A 預(yù)期獲得 10%的收益，可能承擔(dān)的損失非常?。煌顿Y B 預(yù)期獲得 30%的收益，但可能承擔(dān)較大虧損。貴方會(huì)怎么支配貴方的投資：（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）A B CD全部投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的 A同時(shí)投資于 A 和 B，但大部分同時(shí)投資于 A 和 B，但大部分投資于收益較小且風(fēng)險(xiǎn)較小的 A投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的 B全部投資于收益較大且風(fēng)險(xiǎn)較大的 B28. 貴方認(rèn)為自己能承受的最大投資損失是多少？（注:請(qǐng)據(jù)實(shí)填入選項(xiàng)，本題為單選）A B CD10%以內(nèi)10%-30%30%-50%超過 50%（本頁以下無正文，為有意留白）投資者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確認(rèn)書：（募集機(jī)構(gòu)填