抗心律失常藥分類和藥理及應用

1、 抗心律失常藥分類和藥理及應用抗心律失常藥心律失常，cardiac arrhythmia（心動頻率、節(jié)律）緩慢型（阿托品、異丙腎上腺素）快速型（房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、 心房撲動、陳發(fā)性室上性心動過速、 室性早搏、心室顫動等）第一節(jié) 心律失常的電生理學基礎一、正常心肌電生理 1、心肌細胞膜電位 靜息電位 - 90mv(心室肌、普肯野) 動作電位 0相（快速除極）Na+內(nèi)流 1相（快速復極期）K+ 短暫外流 2相（緩慢復極）Ca2+和Na+（少量）內(nèi)流， K+外流 3相（快速復極末期）K+外流 4相（靜息期） 離子通道： Na+ 、Ca2+ 、K +通道非自律細胞靜息電位自律細胞4相坡

2、度2、快、慢反應電活動 根據(jù)0 相除極速度、幅度和傳導速度，分為： 快反應電活動（起搏電流、Na+電流）心 臟工作肌、傳導系統(tǒng)細胞 慢反應電活動（Ca2+電流）竇房結(jié)、房 室結(jié)細胞 心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應細胞可 表現(xiàn)慢反應電活動3、膜反應性膜對離子的通透性 指膜電位水平與0相除極速度和幅度的關系，反映傳導速度膜電位與傳導速度的關系 膜電位 0相上升速度 動作電位振幅 傳導速度高 快 大 快低 慢 小 慢 藥物降低膜反應性減慢傳導速度4、動作電位時程（APD） 指0相3相末的時間，為膜電位恢復所需時間， 其長短與膜對K+的通透性有關5、有效不應期（ERP）指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極

3、化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應性恢復時間”，與膜對Na+的通透性有關。 有效不應期（ERP） 0相 -60mv 絕對不應期 (ARP) 0相 -55mv ERP與APD的關系（1）二者同向關系，ERP在APD內(nèi)，若APD延長 ERP延長（絕對延長）（2）ERP相對延長 即 ERP / APD （ ERP/APD ） （利多卡因）二、心律失常發(fā)生的電生理學機制 1、沖動形成障礙 （1）自律性異常（ ） 原因：竇房結(jié)功能降低或潛在起搏 自律性增高 非自律細胞（膜電位減小至 - 60mv以下）出現(xiàn)自律性 決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加 快， 最大舒張電位變小,閾電位下移 （2）后除極

4、和觸發(fā)活動 后除極：動作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極 特點：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈 振蕩性波動，引起觸發(fā)活動 早后除極：2相、3相中，為異常性動作電 位顯著延長所致（Na+、 Ca2+內(nèi)流） 遲后除極：4相中（Na+內(nèi)流、Ca2+超載 ） 觸發(fā)活動：由后除極所導致的異常沖動的發(fā)放，由前一個沖動所觸發(fā)圖23-4 A早后除極和觸發(fā)活動，B遲后除極和觸發(fā)活動1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除極與觸發(fā)活a早后除極的膜電位變化； b.早后除極引起第二個動作電位；c 早后除極引起一連串觸發(fā)動作電位B遲后除極與觸發(fā)活a.遲后除極的膜電位變化（指示）； b.

5、遲后除極引起的觸發(fā)活動（指示）；ab2、沖動傳導障礙（1）傳導障礙傳導減慢、傳導阻滯 （阿托品治療）（2）折返激動一次沖動下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的 部位，并再次激動 單次折返期前收縮 連續(xù)折返心動過速，撲動或顫動 產(chǎn)生折返條件： 解剖或生理學環(huán)形通路 單向傳導阻滯 回路傳導的時間足夠長，折回的沖 動落在原已興奮心肌的不應期之外 相鄰細胞ERP不均一 環(huán)形通路包括： 解剖性竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)路 房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜， 再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路 功能性心肌缺血傳導阻滯，相鄰心肌ERP長 短不一 第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電

6、 生理作用及藥物分類 一、降低自律性 1、增加最大舒張電位 2、減慢4相自動除極速率 3、上移閾電位（阻Na+ 通道）二、減少后除極和觸發(fā)活動 1、減少早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流） 加速復極（縮短APD） 上移閾電位水平 增加最大舒張電位 2、減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流） 三、改變膜反應性（傳導） 1、增加膜反應性 加快傳導，取消單向 傳導阻滯，終止折返激動 2、降低膜反應性 單向傳導阻滯變?yōu)殡p 向傳導阻滯，終止折返激動 四、延長不應期，終止折返 1、延長ERP ，絕對延長ERP2、縮短APD ERP，相對延長ERP3、鄰近細胞ERP趨向均一 藥物抗心律失常四種機制 1、 自律性

7、2、 或 傳導 3、延長ERP或使相鄰細胞ERP均一 4、減少后除極和觸發(fā)活動抗心律失常藥的分類 類 鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分a、b、c三個亞類 a 類 適度阻鈉，減慢傳導，輕度阻鉀延長復極 奎尼丁、普魯卡因胺 b 類 輕度阻鈉，傳導略減慢或不變，加速復極 利多卡因，苯妥英鈉 c 類 重度阻鈉，明顯減慢傳導，對復極影響小 氟卡尼、普羅帕酮 類 -腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 類 延長的藥物：胺碘酮、索他洛爾 類 鈣拮抗藥：維拉帕米 其他類 腺苷 第三節(jié) 抗心律失常藥a類藥奎尼?。╭uinidine）1918生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用： 1、奎尼丁與心肌細胞膜Na+通道蛋白

8、結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流 降低自律性（ 4相除極速度， 閾電位） 減慢傳導（ 0相Na+ 內(nèi)流， 0相上升速度、幅度） 延長ERP 2、抑制Ca2+內(nèi)流負性肌力作用 3、阻滯K+通道，減少K+外流延長APD和ERP 4、阻斷受體和M受體（靜注引起低血壓和心動過速） 二、體內(nèi)過程 吸收：生物利用度70%80% 分布：心肌 血漿1020倍 血漿蛋白結(jié)合率：80% 代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性） 排泄：腎原型10%25% t1/2 ：6 h 、心衰，肝腎疾病延長三、臨床應用 廣譜抗心律失常藥 1、預防和轉(zhuǎn)復心律（心房顫動、心房撲 動、室上性和室性心動過速） 2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博四、不良反應：

9、 安全范圍小，個體差異大，不良反應多 1、金雞鈉反應：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏 2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導阻滯，尖端 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（奎尼丁暈厥 意識喪失，四肢抽搐、呼吸停止） 心室顫動或停搏 奎尼丁暈厥治療：異丙腎上腺素或阿托品， 心率 110次/分，補鉀、鎂，電復律五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導） 加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替?。p慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競爭與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度） 普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點：1、作用弱于奎尼丁 2、電生理同奎尼?。?自律性， 傳導，相對延 長E

10、RP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性 3、對室性心律失常較好二、臨床應用 1、室性心律失常（早搏、心動過速等），快V 給藥危急病例 2、室上性心律失常不如奎尼丁三、不良反應 1、心臟（竇性心動過緩，房室傳導阻滯） 2、胃腸道（惡心、厭食） 3、過敏反應（皮疹、藥熱、WBC ） 4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長期）關 節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等 心衰、低血壓、肝腎功能不全慎用Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點：1、輕度阻Na+ ,促K+外流2、相對延長ERP 3、選擇希浦纖維和心室肌 用于室性心律失常（窄譜）利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用 1、降低自

11、律性（ 4相坡度， 室顫閾值） 2、傳導性 治療量對心室傳導無影響，高濃度或細胞外高 K+減慢傳導 細胞外K+低時促K+外流致超極化 加快傳導 消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導 消除折返 3、ERP相對延長二、體內(nèi)過程 1、不口服：首關消除（1/3入循環(huán)） 胃刺激（惡心、嘔吐） 2、靜注：作用時間短（20min） 3、肝代謝（全部） 嚴重肝功能不良慎用 4、急性心肌梗死產(chǎn)生耐受（與1-酸性糖蛋白合， 游離藥物濃度）三、臨床應用 室性心律失常（早搏、心動過速、室顫） 心肌梗死急性期防室顫苯妥英鈉（Phenytoin Sodium）一、藥理作用 同利多卡因，輕抑Na+，促K+ 1、 自律性（ 最大舒

12、張期電位，4相坡度） 2、相對延長ERP： APD ERP 3、傳導：加快房室結(jié)傳導（對抗強心苷中毒傳導阻滯）二、臨床應用 1、室性心律失常 心肌梗死、心臟手術、麻醉、電復律等引起的室性心律失常 強心苷中毒心律失常（競爭Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導） 2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)1美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）1、為利多卡因的衍生物，應用同利多卡因2、可口服，無明顯首關消除3、t1/28h4、常用于維持利多卡因療效普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用、阻滯Na+通道 減慢傳導（心房、心室、浦肯野纖維） 降低自律性（浦肯野纖維） 延長ERP（亦阻通

13、道）、阻斷受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心 動過緩和負性肌力作用c類藥明顯阻滯鈉通道（廣譜）二、臨床應用(廣譜) 室性和室上性心律失常（早搏、心動過速）三、不良反應及注意事項 1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變 2、心血管：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、 低血壓、心衰 3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室 傳導阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用II類受體阻斷藥普萘洛爾 兒茶酚胺： 4相Na+內(nèi)流 自律性 0相Ca2+內(nèi)流（慢反應細胞） 傳導一、藥理作用 1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導纖維、浦肯野纖維） 降低兒茶酚胺所致晚后除極 2、傳導 治療量：無作用 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野

14、纖維傳導（膜穩(wěn)定） 3、ERP：浦肯野纖維（治療量 APD和ERP，高濃度則延長） 房室結(jié)（延長） 二、臨床應用(室上性為主) 1、竇性心動過速（運動、情緒激動、甲亢、受 體亢進） 2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性 心動過速） 3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）III類 延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用 抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻斷、受體 1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2、 傳導：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3、 APD和ERP ：心房和浦肯野纖（阻K+通道） 4、阻斷、受體（非競爭性），松弛血管平

15、滑肌，擴冠脈， 減少心肌耗氧量二、體內(nèi)過程 1、口服吸收慢：68h達峰，生物利用度 30%40% 2、與血漿蛋白結(jié)合率95% 3、代謝排泄慢：t數(shù)周，停藥可維持46周三、臨床應用 廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、 室性心動過速）三、不良反應與注意事項 1、靜注過快：心動過緩，房室傳導阻滯，BP 2、消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常 3、角膜微粒沉著（停藥可恢復） 4、甲狀腺功能亢進或低下（含碘）、間質(zhì)性 肺炎、肺纖維化、碘過敏、房室傳導阻滯 禁用 維拉帕米（verapamil）一、藥理作用 1、 自律性（ 4 相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié) 2、 傳導（ 0 相上升速率和振幅）：竇房結(jié) 房室結(jié)

16、 3、 APD和ERP（延長相末段Ca2+ 通道恢復開 放 時間） 4、 消除后除極與觸發(fā)活動Iv類 鈣通道阻滯藥二、臨床用途 1、陣發(fā)性室上性心動過速，減慢房顫、房撲的心室率 2、心肌梗死、心肌缺血、強心苷中毒 室性早博三、慎用或禁用 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，、度房室傳導阻滯，心衰， 心源性休克 禁用 老年人、腎功能不良 慎用腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體 1、激活K+通道（ATP） K+外流 膜超極化 自律性 2、抑制Ca2+內(nèi)流應用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長AV結(jié)的ERP，減慢傳導 抑制交感神經(jīng)的興奮性第四節(jié) 快速型心律失常的用 藥原則及藥物選擇一、用藥原則 1、先單用，后聯(lián)合用藥 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應及