化膿性腦膜炎學(xué)習(xí)課件

1、化膿性腦膜炎致病菌和入侵途徑病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療 化膿性腦膜炎(Purulent Meningitis) 化膿性腦膜炎是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細菌的急性感染性疾病。臨床特點有急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、腦脊液膿性改變。 病死率5%-15% 預(yù)后：約1/3幸存者有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患病更為嚴重。致病菌和入侵途徑致病菌 腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，占2/3以上。 腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌）、金黃色葡萄球菌多見于新生兒、幼嬰（2個月以下）、原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者。侵入腦

2、膜途徑（1）血液：致病菌由上呼吸道、新生兒的皮膚和胃腸道黏膜及臍部侵入血液，形成菌血癥，在小兒免疫防御功能降時，細菌穿過血腦屏障到達腦膜。（2）鄰近感染：中耳炎、乳突炎擴散波及腦膜。（3）直接侵入：顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊髓膜膨出，細菌直接侵入蛛網(wǎng)膜下腔。病理 細菌毒素和多種炎癥相關(guān)細胞因子作用，在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表層腦組織形成炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)廣泛血管充血、大量中性粒細胞侵潤和纖維蛋白滲出，伴彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫。 早期或輕型 大腦頂部表面 ，蔓延至大腦基底部和脊髓表面。 嚴重 血管壁壞死、灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞。臨床表現(xiàn)年齡：5歲以下小兒，1歲以下為患病高峰， 3

3、月一3歲小兒集中流感桿菌。發(fā)病季節(jié)：四季均有發(fā)生 冬春季 肺炎鏈球菌 春秋季 腦膜炎球菌和流感桿菌一般情況：大多急性起病 發(fā)病前數(shù)日有上呼吸道或胃腸道 感染史 典型臨床表現(xiàn) (1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、進行性加重的意識障礙（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷）。30%以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點和休克。 (2) 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、前囟飽滿與張力增高、頭圍增大、腦疝( 呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆)。 (3) 腦膜刺激征新生兒和3個月以下的幼嬰不典型表現(xiàn)1、體溫可高可低或不發(fā)熱、體溫不升2、顱壓增高表現(xiàn)

4、可不明顯：吐奶、尖叫、顱縫開裂3、驚厥可不典型4、腦膜刺激征不明顯并發(fā)癥和后遺癥(一)硬腦膜下積液 發(fā)生率85%-90%特點:1.一歲以下嬰兒 2.有效治療48-72小時后體溫不退或熱退數(shù)日后復(fù)升，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或進行性加重檢查:頭顱透光檢查、CT掃描、硬膜下穿刺發(fā)生原因：（1）血管通透性增加 （2）表層小靜脈（橋靜脈）發(fā)生炎性栓塞，局部滲透壓增高(二)腦室管膜炎 治療被延誤的嬰兒發(fā)生多，治療困難，病死率和致殘率高。側(cè)腦室穿刺可確診。 有發(fā)熱不退，驚厥、意識障礙無改善，頸項強直進行性加重，角弓反張，腦脊液無正?；?，腦室擴大（CT）需考慮（三）抗利尿激素異常分泌綜合征 垂體后葉抗利尿激素分泌增加

5、引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，加劇腦水腫。(四)腦積水(五)各種神經(jīng)功障礙能實驗室檢查(一)腦脊液檢查 確診重要依據(jù)1.壓力增高, 外觀混濁似米湯樣,甚至膿樣。2.白細胞總數(shù)顯著增多,大于或等于1000/mm，以中性粒細胞為主。3.糖含量顯著降低1.1mmol/L(2.2-0.4g/L)，甚至測不出。4.蛋白含量顯著增高，多在1000mg/L。5.確認致病菌：腦脊液涂片革蘭染色找菌腦脊液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測致病菌的特異性抗原(二) 外周血象:白細胞總數(shù)明顯增高，可達20109/L-40109/L，分類以中性粒細胞為主，占80%以上。嚴重感染或不規(guī)則治療時,白細胞總數(shù)有時反而減少。(三)其他實驗

6、室檢查方法:1.血培養(yǎng):不一定獲陽性結(jié)果。2.皮膚瘀斑、瘀點涂片找菌。.頭顱CT掃描.診斷早期診斷，早期治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。急性發(fā)熱起病、神經(jīng)系統(tǒng)異常，及早腰穿腦脊液檢查。早期腦脊液正常,但血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)可陽性。天后再次復(fù)查腦脊液。明顯顱內(nèi)壓增高，先適當降低顱內(nèi)壓后再行腰椎穿刺，以防腦疝的發(fā)生。即刻進行腰穿的禁忌癥: 1.顱內(nèi)壓增高明顯 2.嚴重心肺功能受累和休克 3.腰穿部位皮膚感染鑒別診斷主要靠腦脊液常規(guī)及細菌學(xué)檢查，經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療,腦脊液中糖和蛋白含量可有一定變化，尤其是細菌數(shù)可減少。 情況壓力外觀潘氏試驗WBC(106/L)蛋白(g/L)糖（mmol/L)其他正常0.691

7、.96(新生兒0.290.78)清亮_05(小嬰兒020）0.20.4( 新生兒0.21.2)2.24.4化膿性(細菌性)腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+數(shù)百數(shù)萬,常數(shù)千,偶爾100,多形核為主增高或明顯增高明顯減低(2.2)涂片培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌結(jié)核性腦膜炎常升高,阻塞時低微混，毛玻璃樣+數(shù)十數(shù)百,淋巴為主增高阻塞時顯著升高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦炎.腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清+正常數(shù)百，淋巴為主正?；蛏愿撸?）正常病毒抗體陽性，培養(yǎng)時有陽性治療 (一).抗生素治療1.用藥原則:腦脊液細菌培養(yǎng)陽性時應(yīng)作藥敏以選用可穿透血腦屏障的高脂溶性低分子量抗生素. 2.病原菌尚未明確時的治療氨芐青霉素和氯霉素氨芐青霉素與大劑量青霉素頭孢 曲松鈉頭孢噻肟鈉3.病原菌明確后的治療和療程 新生兒腦膜炎 流感嗜血桿菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎 腦膜炎雙球菌腦膜炎(二).其他.對癥.支持1.觀察生命體征2.即時處理高熱、驚厥