醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)糾紛防范ppt課件

1、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)糾紛防范內(nèi)容提要1、醫(yī)療糾紛的概念與成因、醫(yī)療糾紛防范的意義2、醫(yī)療安全與醫(yī)療安全管理的概念、模式與進(jìn)展3、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)糾紛防范一、醫(yī)療糾紛與防范概述1、醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛通常指醫(yī)患雙方對診療、護(hù)理后果及其原因的認(rèn)定有分歧，必須經(jīng)過行政、法律或仲裁才可解決的醫(yī)患糾葛。 特征：是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果的認(rèn)定有分歧.分歧的焦點(diǎn)是對醫(yī)療后果(主要是不良后果)產(chǎn)生的原因、性質(zhì)和危害性的認(rèn)識(shí)差距，病人及家屬要求追究發(fā)生不良后果的責(zé)任并要求對造成的損害進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償，這種醫(yī)患之間雙方的糾葛只有通過行政協(xié)調(diào)或法律裁決才能得以解決。要構(gòu)成醫(yī)療糾紛必須滿足糾紛的主體是醫(yī)患雙方，是因?yàn)椴涣己蠊a(chǎn)生的分歧，不良

2、后果是因?yàn)樵\療過程中的行為造成的。病人同衛(wèi)生行政部門之間的糾紛、同診療護(hù)理過程無關(guān)的不良后果都不屬于醫(yī)療糾紛。 2、醫(yī)療糾紛的成因（1）1）醫(yī)方因素 (1)醫(yī)療事故引起的糾紛：醫(yī)院方面為了回避矛盾，對醫(yī)療事故不做實(shí)事求是的處理而引起。 (2)醫(yī)療差錯(cuò)引起的糾紛：這類糾紛常因?yàn)椴∪撕歪t(yī)生對是否是醫(yī)療事故的意見不同引起。 (3)服務(wù)態(tài)度引起的糾紛：多是因?yàn)獒t(yī)生的態(tài)度粗暴等原因造成醫(yī)療糾紛，特別是當(dāng)病人出現(xiàn)不良后果時(shí)，即使不是醫(yī)務(wù)人員的過失，但病人及家屬易聯(lián)系起來而引發(fā)糾紛。 (4)行風(fēng)（不良行為）引起的糾紛：醫(yī)務(wù)人員的不良行為如索要紅包、開人情假等可能造成糾紛 2）患方因素： (1)缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和

3、對醫(yī)院規(guī)章制度不理解。 (2)病人及家屬不良動(dòng)機(jī)造成的糾紛，極少數(shù)病人及家屬企圖通過吵鬧來達(dá)到某些目的。醫(yī)療糾紛的成因（2）3）社會(huì)因素（經(jīng)濟(jì)、政治、文化因素）(1)醫(yī)療行為的雙刃效應(yīng)；(2)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化過程中伴隨的負(fù)面效應(yīng)；(3)相關(guān)法制建設(shè)的滯后；(4)衛(wèi)生資源分配不公、醫(yī)療保障制度不健全；(5)不同群體對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同；(6)醫(yī)療過程中的不正當(dāng)補(bǔ)償行為；(7)新聞媒體的不當(dāng)炒作 3、醫(yī)療糾紛防范的意義1）醫(yī)療糾紛的不斷增長，給醫(yī)院造成人、財(cái)物以及社會(huì)影響等諸方面的巨大損失糾紛增長原因：（ 1）廣大人民群眾醫(yī)療保健知識(shí)水平提高和法律觀念自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，病人開始用法律的武器保護(hù)自

4、己。（2）有些醫(yī)療主體因?yàn)閷ξ镔|(zhì)利益的追求等原因造成醫(yī)德水平降低，服務(wù)態(tài)度下滑，造成醫(yī)療糾紛。（3）醫(yī)療技術(shù)日新月異，但新技術(shù)的使用還存在許多末知的情況，可能帶來一些新的醫(yī)療糾紛。（4）醫(yī)患之間的關(guān)系因醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施而呈現(xiàn)多元化。醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施使原來醫(yī)患兩者之間的關(guān)系變成了醫(yī)、患和第三方之間的關(guān)系，可能帶來一些新的糾紛。2）醫(yī)患糾紛的不斷增長，不可避免地加劇醫(yī)患沖突，給醫(yī)務(wù)人員造成巨大的精神壓力：“深圳醫(yī)務(wù)人員集體帶頭盔上班”事件3）有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有助于緩和醫(yī)患矛盾，創(chuàng)建平安醫(yī)院、構(gòu)建和諧社會(huì)、維護(hù)醫(yī)療秩序、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定。二、醫(yī)療安全管理1、醫(yī)療安全的概念醫(yī)療安全是醫(yī)院在診療實(shí)踐過程

5、中，采取措施防止各種醫(yī)源性因素對患者造成的生理、心理損害。對病人而言，醫(yī)療安全即意味著在醫(yī)療過程中，不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療安全既是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，也是患者選擇醫(yī)院的重要指標(biāo)，更是保證病人權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)的重要條件。由于醫(yī)院診療工作本身的高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性，以及醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，如何加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、杜絕差錯(cuò)事故、減少醫(yī)患糾紛已成為當(dāng)今社會(huì)各界與醫(yī)院管理者共同關(guān)注的焦點(diǎn) 。2、醫(yī)療安全管理模式（1） 重點(diǎn)病人醫(yī)療管理和醫(yī)療事故、糾紛并行管理模式 即醫(yī)療安全管理是醫(yī)療管理的一個(gè)部分，通過加強(qiáng)重點(diǎn)病例的醫(yī)療管理

6、來防范醫(yī)療不安全事件的發(fā)生，同時(shí)建立醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理制度。（2）醫(yī)療缺陷管理與醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛管理并行的管理模式 醫(yī)院從控制醫(yī)療缺陷人手進(jìn)行醫(yī)療安全管理，將醫(yī)療安全管理作為質(zhì)量管理的一部分。探索醫(yī)療缺陷控制辦法，制定醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療缺陷，同時(shí)將醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛由專人進(jìn)行管理。 （3）單純醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理管理模式 這是一種消極被動(dòng)的醫(yī)療安全管理模式。在中國仍有許多醫(yī)院只是單純進(jìn)行醫(yī)療事故、糾紛處理工作，而末進(jìn)行醫(yī)療安全防范。（4）以病人為中心，以安全防范為重點(diǎn)的系統(tǒng)化醫(yī)療安全模式 此模式的要點(diǎn)如下： (1)以病人為中心的醫(yī)療變?nèi)芾砭褪前踩珒?yōu)質(zhì)服務(wù)管理。 (2)醫(yī)療安全管理

7、全面納人全面質(zhì)量管理(TQM)，使之成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。 (3)醫(yī)療安全保障立足于積極有效的防范措施. (4)建立院、科兩級醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。 (5)逐步完善和規(guī)范醫(yī)療事故、糾紛處理程序。3、醫(yī)療安全管理進(jìn)展（1）1）目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均致力于加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)調(diào)防范意識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、維權(quán)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，全面規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高自身素質(zhì)，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入，加大藥品與醫(yī)療設(shè)備的管理，建立監(jiān)控組織，對醫(yī)療安全實(shí)施全程監(jiān)控，加大獎(jiǎng)懲力度等方面保障醫(yī)療安全。（1）三級防范學(xué)說：一級防范即基礎(chǔ)性防范、二級防范即重點(diǎn)性防范、三級防范即應(yīng)急性防范。（2）

8、全面質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)說：包括質(zhì)量保證體系學(xué)說：國家正研究制定醫(yī)療質(zhì)量保證體系，包括準(zhǔn)入體系、控制體系、評價(jià)體系、檢查監(jiān)督體系、信息監(jiān)測預(yù)警體系五大方面。從質(zhì)量全程監(jiān)控角度，建立融基礎(chǔ)質(zhì)量（如健全質(zhì)量管理組織、統(tǒng)一質(zhì)量理念與人員培訓(xùn)、信息化、優(yōu)化服務(wù)流程等）、環(huán)節(jié)質(zhì)量（層級管理與加強(qiáng)督查、行政查房與制度落實(shí)、合理用藥與預(yù)警、缺陷上報(bào)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)管理、醫(yī)技與后勤保障等）、終末管理（綜合目標(biāo)考核、醫(yī)療指標(biāo)分析、醫(yī)療文件質(zhì)量評比展覽、新技術(shù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)、社會(huì)評價(jià)與患者滿意度等）于一體的質(zhì)量保證體系。 借助計(jì)算機(jī)建立醫(yī)院質(zhì)量診斷監(jiān)控考核信息系統(tǒng)：包括中西醫(yī)結(jié)合的診斷質(zhì)量考核子系統(tǒng)、協(xié)商醫(yī)療方案設(shè)計(jì)

9、子系統(tǒng)、復(fù)查子系統(tǒng)、診斷幫助子系統(tǒng)、多患者交替服務(wù)子系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)業(yè)績考核模塊、病歷管理模塊、系統(tǒng)維護(hù)擴(kuò)展與自學(xué)習(xí)功能模塊、輔助檢查子系統(tǒng)。 質(zhì)量體系認(rèn)證：ISO：9000系列認(rèn)證 3、醫(yī)療安全管理進(jìn)展（2）（3）單病種醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)說：鑒于傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)具有影響因素多、內(nèi)涵籠統(tǒng)、確定性差、無可比性等缺點(diǎn)，許多學(xué)者均提出采用單病種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量。包括單病種質(zhì)量管理的意義、標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法、計(jì)算機(jī)管理、費(fèi)用控制等。主要手段：臨床路徑。（4）病人安全學(xué)說：從患者角度加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的措施。更多關(guān)注醫(yī)療過程各細(xì)節(jié)的規(guī)范化服務(wù)，制定標(biāo)準(zhǔn)并以嚴(yán)格的管理措施保證落實(shí)。如對手術(shù)、昏迷、神志不清

10、、無自主能力的重?；颊呓y(tǒng)一制作腕帶作為辨識(shí)病人的一種手段等；三查七對至少同時(shí)使用兩種以上患者識(shí)別的方法等。如何取得患者的配合與支持：患者的積極配合與參與無疑可以促進(jìn)醫(yī)療安全，包括幫助獲得正確的診斷、選擇適宜的治療或處理策略、選擇合適的醫(yī)療服務(wù)提供者、確保有效的治療和管理、監(jiān)測不良事件的發(fā)生諸方面。應(yīng)當(dāng)妥善處理個(gè)人責(zé)任與管理系統(tǒng)原因的關(guān)系，擯棄苛責(zé)個(gè)人的文化而應(yīng)以系統(tǒng)改善為導(dǎo)向去強(qiáng)化醫(yī)療安全。（5）臺(tái)灣莊逸洲醫(yī)療安全質(zhì)量的三種模式：專業(yè)模式，科層模式和工業(yè)模式（industrial model）。專業(yè)模式，要求醫(yī)療服務(wù)沒有缺陷和滿足最低需求；科層模式是由于科學(xué)技術(shù)和社會(huì)發(fā)展，分工越來越細(xì)，依照其

11、專業(yè)分工與專業(yè)的不同，而處于不同層級中，這是醫(yī)療質(zhì)量保證無可避免的變化，醫(yī)患關(guān)系也由此發(fā)生了深刻變化；工業(yè)模型，則是80年代以后，由于消費(fèi)者注重品質(zhì)，從而影響了生產(chǎn)者的行為，也就是說，患者的意見需要引起醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對待，在醫(yī)療品質(zhì)保證的同時(shí)，也提高了醫(yī)療的安全保證，同時(shí)也兼顧了外部的競爭性，每一個(gè)人員或組織都必須關(guān)注質(zhì)量。 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)糾紛防范1、法律層次防范：是醫(yī)療糾紛防范的最基本層次，即 “必須”做到的層次。要求醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)醫(yī)療過程中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范與診療常規(guī)。否則，一旦因此產(chǎn)生不良后果將承擔(dān)包括民事、行政甚至刑事法律責(zé)任。具體措施（1）建立學(xué)法、知法、

12、守法、用法、護(hù)法的良好氛圍。（2）建立正確的證據(jù)意識(shí)：證據(jù)的構(gòu)成要件，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中涉及到的證據(jù)內(nèi)容：主要是標(biāo)本保留、檢驗(yàn)試劑與檢測方法合法性的舉證。（3）牢固證據(jù)保存保全意識(shí)。（4）明確醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在診療中的地位與法律屬性：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Laboratory Medicine)是指對臨床標(biāo)本進(jìn)行正確地收集和測定，并作出正確的解釋和應(yīng)用。這有兩個(gè)方面含義。一個(gè)是實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室早已不限于使用顯微鏡，已使用了各種先進(jìn)儀器，除了廣泛應(yīng)用自動(dòng)化技術(shù)外，還用了激光、色譜分析、質(zhì)譜分析、熒光分析、流式細(xì)胞術(shù)、DNA擴(kuò)增技術(shù)等一系列高精尖的技術(shù)手段，所以從從事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該有扎實(shí)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)工作的理論基礎(chǔ)和高超

13、的技術(shù)，否則，無法提供準(zhǔn)確和及時(shí)的報(bào)告。另一方面又要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)才能正確地對各種檢驗(yàn)結(jié)果作出合理和恰當(dāng)?shù)慕忉?。同時(shí)為臨床提供咨詢服務(wù)，幫助臨床將這些數(shù)據(jù)正確地應(yīng)用于診斷治療和預(yù)防工作中去。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，實(shí)驗(yàn)室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的客觀診斷依據(jù)，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當(dāng)敗血癥血培養(yǎng)陽性時(shí)，既明確了疾病的病原診斷，進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)又為患者的治療提出明確的辦法。正是由于實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷工作中的重要性。從診斷學(xué)中逐步獨(dú)立出一個(gè)新的學(xué)科實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)。 涉及法律層次糾紛主要包括：因檢驗(yàn)者責(zé)任心不強(qiáng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛包括出具假檢驗(yàn)報(bào)告；將病人檢驗(yàn)標(biāo)本拿錯(cuò)或?qū)⒉∪诵?/p>

14、名張冠李戴，需要患者重新采血；由于檢驗(yàn)操作違反常規(guī)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確；因輸血配型失誤等而引起的醫(yī)療糾紛。因技術(shù)水平不高引發(fā)的醫(yī)療糾紛,包括檢驗(yàn)基本技能不扎實(shí)和基礎(chǔ)理論不完備產(chǎn)生的差錯(cuò)。只有注重檢驗(yàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量，建立檢驗(yàn)質(zhì)量手冊，嚴(yán)格執(zhí)行程序性文件（SOP），建立全面的質(zhì)量管理體系,保證分析前、中、后的檢驗(yàn)質(zhì)量，同時(shí)注意各種原始記錄的保存，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的聯(lián)系與溝通，才能杜絕醫(yī)療糾紛。 自2002年4月1日起,國家明確規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,有病人投訴,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要舉證倒置，拿出證據(jù)證明在檢驗(yàn)工作中一切行為是正確的。如何在圍繞檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確產(chǎn)生糾紛時(shí)

15、，檢驗(yàn)科能夠舉證自己的報(bào)告是準(zhǔn)確的，全面質(zhì)量管理體系的建立和實(shí)施是最重要的證據(jù)和手段。包括1 、對實(shí)驗(yàn)全過程進(jìn)行控制，按系統(tǒng)學(xué)原理建立起一個(gè)質(zhì)量管理體系,認(rèn)真分析這個(gè)體系中各項(xiàng)要素的相互聯(lián)系和相互制約關(guān)系,以整體優(yōu)化的要求處理好各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)的協(xié)調(diào)和配合,使可能影響結(jié)果的各種因素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài),從而保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。要求做到:1)檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)掌握每項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)診斷原理和臨床意義,不斷進(jìn)行信息交流,掌握過硬的本領(lǐng)2)應(yīng)熟悉每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對標(biāo)本的要求,知道在病人服用哪些藥物或處于哪些病理生理狀態(tài)下采集標(biāo)本,會(huì)影響標(biāo)本的檢測結(jié)果3)應(yīng)知道標(biāo)本送檢時(shí)需要什么條件以及如何保證這些條件4)檢驗(yàn)

16、人員應(yīng)進(jìn)行儀器的校準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)方法的選擇、試劑好壞，在發(fā)出報(bào)告前根據(jù)申請單提供的臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室的記錄，對本次結(jié)果與前次同項(xiàng)目結(jié)果作垂直分析，對報(bào)告的準(zhǔn)確性進(jìn)行再確認(rèn)等。2、詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室記錄：對標(biāo)本的驗(yàn)收、不合格標(biāo)本的處理，標(biāo)本采集、送檢、發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，室內(nèi)與室間質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，儀器的維護(hù)!維修，試劑的批間差異，實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)果及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系等都應(yīng)有詳細(xì)記錄。3、嚴(yán)格的操作規(guī)范：包括標(biāo)本收集、運(yùn)送、保存、處理和要求，實(shí)驗(yàn)方法原理!操作步驟，試劑和儀器的要求，實(shí)驗(yàn)室工作條件，儀器校準(zhǔn)方法及校準(zhǔn)物!質(zhì)控物規(guī)格!方法的有限性和干擾因素的影響，分析物參考范圍，測定值可接受范圍，實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)，質(zhì)量

17、控制措施，室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則和失控時(shí)的處理等均應(yīng)制定嚴(yán)格的操作規(guī)范。4、加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評：完整的室內(nèi)質(zhì)控是監(jiān)測儀器穩(wěn)定性和試劑質(zhì)量的重要方法,也是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要措施。若有失控現(xiàn)象，必須有失控的調(diào)查記錄和改正措施。室間質(zhì)評是對實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果準(zhǔn)確性進(jìn)行考核的重要方法。優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評成績，也是在檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性舉證中的重要參考證據(jù)。 注重正確采集標(biāo)本對防范糾紛的作用：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，臨床各種實(shí)驗(yàn)室檢查方法增多，采集標(biāo)本工作量增大，要求采集標(biāo)本者要掌握正確方法，以確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，避免檢驗(yàn)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.1器具的準(zhǔn)備采集標(biāo)本和裝標(biāo)本的器具必須干燥潔凈，化學(xué)定量檢測和血氨、

18、血清微量元素測定的容器必須經(jīng)化學(xué)處理，并用蒸餾水沖洗;細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)的容器必須消毒滅菌，否則可引起標(biāo)本污染。1.2病人的準(zhǔn)備應(yīng)告知病人享有的權(quán)利，尊重和保護(hù)病人隱私，耐心解釋，消除其恐懼心理，以取得他們的合作。1.2.1病人情緒、精神狀態(tài)有的可直接對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，有的則通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用而發(fā)生影響。如情緒緊張使血糖升高，劇烈運(yùn)動(dòng)使白細(xì)胞增多等。1.2.2病人飲食可影響標(biāo)本的成份和含量一般進(jìn)食后可使血糖升高，無機(jī)磷降低;進(jìn)食富含脂肪的飲食，可使乳糜微粒增加，血清混濁而干擾多種生化檢測;飲水過多可使血液稀釋;進(jìn)食動(dòng)物血，鐵劑可使?jié)撗栃裕^度饑餓可使膽紅素增高等。1.2.3病人服用藥物

19、或其在體內(nèi)代謝產(chǎn)物有的可使被測物濃度和活性改變，有的可直接干擾對被測物的檢測。如維生素C可干擾葡萄糖氧化酶對血糖的測定，使其結(jié)果降低。1.2.4病人姿勢影響在采集標(biāo)本中常被忽略血液中的血紅蛋白和血清蛋白，鈣和膽固醇濃度隨姿勢變化已被確證，這一影響因素的控制乃是減少病人結(jié)果變異的重要起點(diǎn)。因此，對于某一病人多次采樣觀察病情變化時(shí)，應(yīng)使病人處于同一姿勢:2。飯后1一2小時(shí)明顯增高，2小時(shí)后恢復(fù)正常水平。此外，運(yùn)動(dòng)和精神的應(yīng)激反應(yīng)也影響血液成份的改變。故選擇適當(dāng)?shù)牟杉瘶?biāo)本時(shí)間是較重要的。一般來說血液生化分析標(biāo)本應(yīng)在早晨空腹或禁食6小時(shí)以上采血，此時(shí)病人基礎(chǔ)狀態(tài)平衡，測定結(jié)果較真實(shí)。血脂檢查必須空腹1

20、2小時(shí)以上;細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本在應(yīng)用抗生素藥物之前采集，對疑是菌血癥的標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格掌握好采血時(shí)間，一般認(rèn)為細(xì)菌從侵入血液循環(huán)到出現(xiàn)發(fā)熱和惡寒不超過1小時(shí)，在開始發(fā)熱而未出現(xiàn)惡寒時(shí)采血最為適宜。另外，要考慮輸液對結(jié)果的干擾，血漿與體液之比為1: 44，如果在短時(shí)間內(nèi)輸人0.5克KCL,一位50Kg體重，體液2000m1的病人血鉀濃度可由3.2mmol/L上升到6. 3 mmol/L2.2采血部位選擇人體不同部位其物質(zhì)含量不同，觀察病情或療效判斷應(yīng)固定部位采集標(biāo)本。對細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本采集要考慮循環(huán)血中的細(xì)菌易受抗體等因素的影響，應(yīng)在距原發(fā)病灶近的血管采集標(biāo)本。2.3消毒措施選擇采血部位確定后，采集者應(yīng)注

21、意消毒措施。采血過程中混入一個(gè)雜菌將引起偽菌血癥，從而給臨床細(xì)菌學(xué)診斷帶來一定的混亂。目前已知，清除皮膚常居菌是比較困難的。Baii等報(bào)告:8654份血標(biāo)本中有166份混入雜菌，在98份污染標(biāo)本中主要為棒狀桿菌，其次是來自皮膚污染的表皮葡萄球菌和芽胞桿菌。碘fff是常用的消毒藥物，但有時(shí)也難達(dá)到消毒目的，如在皮脂腺發(fā)達(dá)之處，碘RT消毒后，在消毒部位表面的細(xì)菌反而有增加趨勢，原因是由于碘配促進(jìn)皮脂腺分泌，使存在于皮脂腺深部的丙酸桿菌等溢出表面，故采集標(biāo)本時(shí)，消毒時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。對于長期臥床病人的腹股溝或前肘部采血，應(yīng)注意有梭菌屬的污染，應(yīng)用殺芽胞作用較強(qiáng)的消毒液消毒。2采集標(biāo)本時(shí)的注意事項(xiàng)2.

22、1采血時(shí)間選擇人體體液內(nèi)某些成份有明顯晝夜波動(dòng)和日間變化。如血漿皮質(zhì)醇在早晨高而傍晚低，到午夜降至最低水平。血清鐵也有類似波動(dòng);血糖3. 1防止溶血溶血對某些生化檢驗(yàn)結(jié)果影響很大。血細(xì)胞中濃度比血漿中濃度明顯高的物質(zhì)有鉀(約23倍)、乳酸脫氫酶(約200倍)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(約15倍)等。案例聚焦：1、案例1：體檢起糾紛,“好心”成被告。據(jù)報(bào)載，某政府機(jī)關(guān)招考國家公務(wù)員5名,而報(bào)名的有200多人,競爭異常激烈。受招考單位委托,某院承擔(dān)了考生的體檢任務(wù),在招考單位人員的陪同下,考生抽血作了乙型肝炎檢查,某考生通過熟人找到了做乙型肝炎檢查的檢驗(yàn)人員,將乙型肝炎陽性改為陰性,此考生順利通過了考試,成為5

23、名幸運(yùn)者之一。上班3個(gè)月后,經(jīng)它人舉報(bào),稱其5年前就已患乙型肝炎。于是招考單位對錄用的5人在當(dāng)時(shí)的體檢醫(yī)院重新作了體檢,發(fā)現(xiàn)被舉報(bào)人乙型肝炎確為陽性。招考單位對被舉報(bào)人作出了辭退的處理。而被辭退的考生卻一紙?jiān)V狀將體檢醫(yī)院告上法庭,原告認(rèn)為因體檢醫(yī)院的誤診使自己為了這次考試,花費(fèi)了大量的時(shí)間、精力、財(cái)力,且給原告造成了重大的精神打擊,請求法院維護(hù)原告的合法權(quán)益,判令被告賠償原告經(jīng)濟(jì)損失和精神損失費(fèi)5萬元,并承擔(dān)本案的一切訴訟費(fèi)用。案例2：案例2:弄錯(cuò)檢驗(yàn)標(biāo)本,無病成有病。2002年4月17日下午,原告王某因全身乏力、消瘦到深圳某醫(yī)院就診。院方對其進(jìn)行了肝功能檢查,檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告GPT355U/L。

24、該院肝病科醫(yī)生診斷王某患有肝炎,并將結(jié)果告知她,同時(shí)為她開了護(hù)肝、降酶的藥物,并建議住院治療。4月20日,王某決定乘飛機(jī)回老家武漢治療,4月21日在武漢某肝病醫(yī)院門診就診,復(fù)查肝功能正常。4月23日,王某回到深圳,遂向該院提出了賠償來回路費(fèi)和精神損害費(fèi)等共計(jì)5萬元的請求。經(jīng)調(diào)查是檢驗(yàn)人員將一個(gè)肝炎患者的標(biāo)本與該患者的標(biāo)本弄錯(cuò),導(dǎo)致結(jié)果錯(cuò)誤。協(xié)商未果后,起訴至法院,向被告索賠近13萬元(其中精神損害賠償10萬)。最后法院對本案進(jìn)行了審理后判決如下:被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)7000元,精神撫慰金7500元。案例3:輸血感染艾滋病,獲賠70萬元。據(jù)網(wǎng)載,1995年任某因分娩

25、大出血,在某縣醫(yī)院輸血800ml。當(dāng)時(shí),縣血庫尚未建立,血液從兩名供血者身上直接抽取后輸入任某體內(nèi)。任某出院時(shí),病歷記載為痊愈。2000年4月,任某參加義務(wù)獻(xiàn)血體檢時(shí),發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)含艾滋病病毒和丙肝病毒,同年9月14日,任某被衛(wèi)生部艾滋病病毒預(yù)防與控制中心確診為艾滋病病毒攜帶者。病情被確診后, 任某認(rèn)為感染艾滋病系輸血所致。同時(shí)縣醫(yī)院沒有對從供血者身上直接采血并為任某輸血的事實(shí)提出異議,但同時(shí)提出,輸血不是感染艾滋病病毒的唯一途徑,任某感染艾滋病與輸血并沒有必然聯(lián)系。法庭認(rèn)為,任某感染艾滋病病毒與輸血之間因果關(guān)系的證明,應(yīng)適用舉證責(zé)任倒置原則,患者僅在該醫(yī)院輸過血,并且在輸血后的合理期間被確認(rèn)感

26、染艾滋病的舉證責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對輸血行為與感染艾滋病病毒之間不存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任?？h某醫(yī)院在采、供血時(shí)違反操作規(guī)程,對采輸?shù)难簝?nèi)是否存在艾滋病病毒和丙肝病毒沒有進(jìn)行檢測,即直接輸入患者體內(nèi),無法證明所輸血液是健康的,故應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。經(jīng)經(jīng)調(diào)解被告醫(yī)院與原告任某達(dá)成協(xié)議:分期賠付原告任某醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)70萬元。2、倫理層次防范（1）倫理層次防范屬于“應(yīng)當(dāng)”做到的層次。 內(nèi)容： 敬畏生命 尊重人（生命、本身、權(quán)利、尊嚴(yán)）； 尊重 不傷害人 ；有益于人； 對人公正 公正 （美）佛萊徹關(guān)于“愛”的六項(xiàng)基本命題： 寬容 愛是唯一的永恒善；愛是唯一的規(guī)范； 愛 愛是公正

27、；愛不是喜歡；愛的手段是 正當(dāng)?shù)模粣凼钱?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臎Q定。 醫(yī)療過程中貫徹1.尊重原則 （自主和知情、保密和隱私）2.有利和不傷害原則3.公正原則4.生命價(jià)值原則 。 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：主要保密原則。涉及與臨床科室的相互尊重與理解配合、環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)。3、道德層次防范 （1）道德層次防范屬于“最好”做到的層次。注重醫(yī)德修養(yǎng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，是保障醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的歷史主流。由于道德與法律產(chǎn)生的條件不同，法通過國家機(jī)關(guān)制定、修改、補(bǔ)充和廢止，道德是人們在共同生活中逐步形成；歸屬的范疇有異，法屬于制度范疇，道德屬于意識(shí)形態(tài)范疇；表現(xiàn)形式也有差別，法以國家政權(quán)意志表現(xiàn)出來，是明確、肯定、普遍的行為規(guī)范，一般有憲法、法律、法規(guī)等具體表現(xiàn)形式，而道德不以國家政權(quán)意志形式表現(xiàn)出來，一般較籠統(tǒng)、概括和抽象，沒有確定的成文形式，大多存在于社會(huì)輿論和人們的信念之中；調(diào)整范圍和內(nèi)容更有區(qū)別，法是調(diào)整人們某些行為的規(guī)范，以規(guī)定權(quán)利和義務(wù)為主要內(nèi)容，道德對人們的思想意識(shí)和行為都調(diào)整，所調(diào)整的范圍也廣泛得多，其內(nèi)容主要是個(gè)人對社會(huì)、對他人應(yīng)履