顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成診治-多中心專家共識(shí)組

1、 .wd. .wd. .wd.靜脈和靜脈竇血栓形成診治的多中心專家共識(shí)組顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)最初于1825年由Ribes描述，當(dāng)時(shí)及以后相當(dāng)一段時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。對(duì)其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對(duì)癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，VmeS等對(duì)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者進(jìn)展系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開(kāi)放，患者的預(yù)后

2、得到了極大改善。隨后溶栓方式得到進(jìn)一步開(kāi)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)展接觸性溶栓。1991年，Bamwell利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進(jìn)展靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的治療手段。目前，抗凝治療是顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)首選的治療，隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，抗凝治療對(duì)于顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)是安全的，不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對(duì)于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會(huì)增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，承受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在承受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，

3、那么應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來(lái)自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。在我國(guó)，盡管顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)臨床少見(jiàn)，但因其病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率，同時(shí)由于對(duì)其發(fā)病原因尚未有明確的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有臨床治療手段及評(píng)價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)治療的共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的認(rèn)識(shí)，確定統(tǒng)一的治療手段及評(píng)價(jià)方法。一、流行病學(xué)特征及病因顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)約占所有卒中的0.5%-1%，多見(jiàn)于

4、孕婦、服用口服避孕藥的女性以及300cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)患者的臨床病癥常較重。(二影像學(xué)檢查1、CT檢查：直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。2、磁共振成像：急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且T1加權(quán)成像WI)上呈等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)；亞急性期：T1WI、T2WI均呈高信號(hào)慢性期：由于血管發(fā)生局部再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1w上出現(xiàn)等信號(hào)，T2w上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。3、磁共振靜脈造影MRV)：直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)那么狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，

5、或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號(hào)消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)那么的較低信號(hào)；間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。4、CT靜脈造影CTV)：CTV可以提供一個(gè)快速可靠的方法來(lái)檢測(cè)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對(duì)亞急性期或慢性期顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的診斷更有幫助。CTV能快速和可靠地評(píng)價(jià)腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開(kāi)放和引流增加等。5、數(shù)字減影血管造影DSA)：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭

6、皮靜脈和導(dǎo)靜脈明顯擴(kuò)張、動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)主要是靜脈期時(shí)間延長(zhǎng)10秒，顯示擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。需要注意的是對(duì)于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)展抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者，建議行DSA檢查。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。本共識(shí)建議盡管平掃CT或MRI有助于對(duì)疑心顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的患者進(jìn)展初始評(píng)估，但是其陰性結(jié)果并不能排除顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)。對(duì)于疑心顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示顱內(nèi)靜脈和

7、靜脈竇血栓形成(CVST)的情況下確定為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的范圍，建議進(jìn)展靜脈造影檢查CTV或MRV)。I類，C級(jí)證據(jù)對(duì)于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展病癥的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者或有血栓擴(kuò)大跡象的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者，建議早期隨訪進(jìn)展CTV或MRV檢查。I類，C級(jí)證據(jù)對(duì)于臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)復(fù)發(fā)病癥，并既往有明確顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。I類，C級(jí)證據(jù)結(jié)合MR的梯度回波T，敏感性加權(quán)圖像有助于提高顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)診斷的準(zhǔn)確性。a類，B級(jí)證據(jù)對(duì)臨床高度疑

8、心顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。a類，C級(jí)證據(jù)病情穩(wěn)定的患者，為評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3-6個(gè)月進(jìn)展CTV或MRV檢查是合理的。a類，c級(jí)證據(jù)六、治療(一抗凝治療1、作用和缺乏：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)開(kāi)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。缺乏：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。2、藥物和用法：抗凝治療早期可使用普通肝素按劑量調(diào)整或低分子肝素按公斤體重調(diào)整劑量：體重70kg，10000U，0.8ml)。均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周，使活化局部凝血活酶時(shí)間及激活全血凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的

9、2倍；同期口服華法林，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR)至2.0-3.0(血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的2倍。對(duì)于病因明確且臨床病癥改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6-12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者可考慮終身抗凝。本共識(shí)建議無(wú)抗凝治療禁忌證的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療依據(jù)劑量調(diào)整，目標(biāo)值使APTT增長(zhǎng)一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0-3.0。 需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證

10、，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥?？鼓掷m(xù)時(shí)間：對(duì)于病因明確且臨床病癥改善的患者，華法林可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6-12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者可考慮終身抗凝。(二溶栓治療1、系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過(guò)靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用相對(duì)較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑DPA)溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠(相當(dāng)劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流慢甚至無(wú)血液流動(dòng)，靜脈注藥后

11、，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無(wú)效。用量：尿激酶50-150萬(wàn)U/d，5-7d(同時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原1.0g)；r-tPA，0.6-0.9mg/kg，總量6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄、病癥無(wú)改善，遠(yuǎn)、近端壓力差10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，可考慮支架成形術(shù)。本共識(shí)建議目前尚未有充分證據(jù)支持顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者行動(dòng)脈溶栓治療。機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當(dāng)患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，那么考慮使用上述介入治療措施。共識(shí)組專家(按姓氏拼音順序：畢齊首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院；程焱天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；董強(qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；范一木天津環(huán)湖醫(yī)院；高連波中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院；管陽(yáng)太(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院；何俐四川大學(xué)華西醫(yī)院；胡波(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；胡學(xué)強(qiáng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院；吉訓(xùn)明首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；李寶民解