積聚（肝癌）手術(shù)中醫(yī)臨床路徑

1、積聚（肝癌）手術(shù)中醫(yī)臨床路徑一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10： C22. 0）中醫(yī)診斷：第一診斷為肝積（TCD編碼：BNG040）o行規(guī)那么性肝切除或非規(guī)那么性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 50. 22/50. 3）o（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版 社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1 .主要病癥：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道病癥， 消瘦、乏力、體重下降，

2、晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2,體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。.影像學(xué)檢查：B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT、MRIo.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、 生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肝癌診療方案”。肝癌臨床常見證候：1 .肝郁脾虛：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，口干不喜飲，大便澹數(shù)， 小便黃短，甚那么出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。2,肝膽濕熱：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脫痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿, 脅下

3、痞塊，納呆嘔惡，小便缺少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3,肝熱血瘀：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干 結(jié)，小便黃或短赤，甚那么肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4脾虛濕困：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少?？谡巢挥?，時(shí)覺惡心，大便澹爛，舌淡, 舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。5.肝腎陰虛：月鼓脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚 或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無苔，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通

4、外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版 社，2008年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。L根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評(píng)估結(jié)果。2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。3 .患者滿足肝切除術(shù)的條件：（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常 或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)藏功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足以下條件：單發(fā)肝癌，周圍界限較

5、清楚或有假包膜形成，受腫瘤 破壞的肝組織少于30%；假設(shè)受腫瘤破壞的肝組織大于30%,那么需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對(duì)多發(fā)性腫 瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3個(gè)，且最大結(jié)節(jié)5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。中醫(yī)治療：.肝郁脾虛治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)。推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、桅子、莪術(shù)、生甘草等。,肝膽濕熱治法：清熱利濕，涼血解毒。推薦方藥：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、桅子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、 澤瀉等。,肝熱血瘀治法：清肝涼血，解毒祛瘀。推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。

6、龍膽草、半枝蓮、桅子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。.脾虛濕困治法：健脾益氣，利濕解毒。方藥：四君子湯合五皮飲加減。黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、慧及仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半 枝蓮、甘草等。.肝腎陰虛治那么：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑棋子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。.辨病用藥在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用24味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、娛蚣、八月札、穿山甲、 七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辨證選擇口服中

7、成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化回生片、鴉膽子 油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑螫酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、 艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞種酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳 穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴

8、，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼 以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)脑\療設(shè)備以提高療效，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療 等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。參考臨床診療指南一一腫瘤分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護(hù)理包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、中醫(yī)辨證護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10： C22. 0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾

9、病編碼。.患者本人有手術(shù)治療意愿。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。1.必需的檢查工程：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；（3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；（4）肝臟CT平掃+增強(qiáng)或肝臟MRI/MRA,和/或肝膽胰腺B超。2.根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）胃鏡、胃腸領(lǐng)劑造影：對(duì)合并門靜脈高壓癥的患者；（2）靛氟綠清除率（ICGR）；（3）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測和/或血?dú)夥治?；?）必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影:進(jìn)一步了

10、解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。（七）選擇用藥。.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌 素，有反復(fù)感染史者可選頭弛曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗 菌藥物。.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（A）手術(shù)日為入院后第4-7天。,麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。.手術(shù)方式：（1）規(guī)那么性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除

11、、中葉肝切 除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；（2）非規(guī)那么性肝切除術(shù)。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。4,輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。,必須復(fù)查的檢查工程：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。.根據(jù)情況，選擇檢查工程：腹部B超、CT檢查、胸片等。.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004） 285號(hào)）執(zhí)行；（2）根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇：制酸劑、營養(yǎng)治療、護(hù)肝類藥物。.各種管道處理：根據(jù)患

12、者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。.康復(fù)情況監(jiān)測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.傷口愈合好，無感染征象。.腸道功能基本恢復(fù)。.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)復(fù)查無明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進(jìn)行）無明顯異常。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。（十一）變異及原因分析。,合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)平安性者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。.肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加：（1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、膽管癌栓；（2）合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道

13、大出血；（3）肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；（4）活動(dòng)性肝炎。.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)證者。.不同意手術(shù)者，退出本路徑。,肝外廣泛轉(zhuǎn)移。肝積（肝癌）手術(shù)中醫(yī)臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷西醫(yī)為肝癌（ICD-10： C22.0）；中醫(yī)為肝積（TCD編碼：BNG040）行規(guī)那么性肝切除或非規(guī)那么性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 50. 2/50.3）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成

14、住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證型判斷上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)檢查檢驗(yàn)等，進(jìn)行術(shù)刖討論，確定治療方案中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證型判斷手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、 手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中考前須知等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安 排及圍手術(shù)期考前須知簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處 置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意 書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、維 生素K1中藥治療中醫(yī)特色療

15、法基礎(chǔ)疾病治療其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾 病篩查心電圖、胸片上腹部CT平掃+增強(qiáng)+/血管重組 和/或腹部B超或MR/MRA必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、?聲心動(dòng)圖、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、 銀餐、胃鏡長期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥 物、維生素K1其它相關(guān)治療中藥治療中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療臨時(shí)醫(yī)囑相關(guān)?？漆t(yī)生的會(huì)診復(fù)查有異常的檢驗(yàn)及檢查 結(jié)果長期醫(yī)囑：見左列臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下 擬行肝癌切除術(shù)2）備皮3）藥物過敏試驗(yàn)4）術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4

16、 小時(shí)5）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道）6）麻醉前用藥7）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室必要時(shí)預(yù)約ICU主要 護(hù)理 工作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持病人活動(dòng)：無限制飲食：根據(jù)患者情況而定心理支持入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持病情 變異 記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天 （術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作送病人入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備,監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通

17、暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證型判斷重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑肝癌常規(guī)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療相應(yīng)治療（視情況）手術(shù)前0.5小時(shí)預(yù)防使 用抗菌藥物長期醫(yī)囑：肝癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗生素使用（酌情）監(jiān)測血糖（酌情）必要時(shí)測定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)

18、醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì)必要時(shí)查肝功能、凝血功能等明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）腸外營養(yǎng)治療中藥治療中醫(yī)特色療法基礎(chǔ)疾病治療其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、 血生化等）（視情況）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑留置尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥 后考前須知安排陪送病人入手術(shù)室心理支持夜間巡視術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié) 助改變體位及足部活動(dòng)吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記

19、錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持夜間巡視情異錄 病變記無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第670天 （術(shù)后第2-3天）住院第87 3天 （術(shù)后4-6天）住院第127 8天 （出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證型判斷 上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn) 行腫瘤分期與后續(xù)治療評(píng)定 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證型判斷 上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者告知出院后注意事