醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀與前景分析報(bào)告

1、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀與前景分析報(bào)告目錄1.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)概況及現(xiàn)狀31.1醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析31.3醫(yī)保政策靈活度低51.4商業(yè)保險(xiǎn)的市場概覽61.5商業(yè)保險(xiǎn)公司仍舉步維艱73.1醫(yī)療保險(xiǎn)市場規(guī)模82.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的問題82.3產(chǎn)品差異化不足82.2缺少標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力91.2自付比例過高92.4銷售模式成本較高102.1對客戶需求缺乏了解112.5醫(yī)院缺乏合作的動力122.6缺少稅收激勵124.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展趨勢分析134.1城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保、居民參保人數(shù)134.2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露144.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊154.4加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種的開發(fā)、銷售和管理155.醫(yī)療

2、保險(xiǎn)行業(yè)市場競爭格局155.1歷史經(jīng)驗(yàn)看，進(jìn)入醫(yī)保對競爭格局有顯著影響155.3醫(yī)保談判催化，競爭格局生變166.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)政策及環(huán)境分析166.1醫(yī)保重要政策176.2醫(yī)保藥品政策186.3醫(yī)保支付政策206.4醫(yī)保其他政策207.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展前景217.1發(fā)展國際化217.2政府監(jiān)管法制化217.3經(jīng)營方式集約化217.4運(yùn)行機(jī)制商場化211.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)概況及現(xiàn)狀1.1醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析中國醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在著相互矛盾的兩個(gè)特點(diǎn)：一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋；另一方面，基本醫(yī)保距離為民眾提供足夠的安全保障還存在明顯差距。老百姓大量儲蓄，以確保當(dāng)自己或家人突發(fā)大病時(shí)能夠支付高

3、昂的醫(yī)療費(fèi)。面對這樣的挑戰(zhàn)，政府在不斷加大醫(yī)保投入的同時(shí)，也在積極尋求公共保險(xiǎn)以外的渠道，以期實(shí)現(xiàn)更加完善的醫(yī)保覆蓋。全民醫(yī)?，F(xiàn)存的缺口為商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國這個(gè)世界上最大的市場提供了誘人的機(jī)會。但是面臨復(fù)雜的市場格局，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)軍中國市場前還有很多艱巨的準(zhǔn)備工作要做。為了深入了解中國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的現(xiàn)狀，我們首先分析在醫(yī)保幾乎實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的情況下，個(gè)人仍難以承受高昂醫(yī)療費(fèi)的原因。接著審視中國商業(yè)健康險(xiǎn)的市場格局，并探尋為何商業(yè)保險(xiǎn)公司在面對巨大市場機(jī)會的同時(shí)面臨重重挑戰(zhàn)。最后，我們討論了商業(yè)保險(xiǎn)公司在當(dāng)前制定中國戰(zhàn)略時(shí)應(yīng)該考慮的幾大關(guān)鍵問題以及成功要素。通過對當(dāng)前醫(yī)保制度的分析，我們發(fā)現(xiàn)如

4、下局限性：醫(yī)療費(fèi)個(gè)人支付比例過高、很多藥品不包括在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)、以及保險(xiǎn)條款不夠靈活等原因，使得醫(yī)保的保障功能大打折扣。1.3醫(yī)保政策靈活度低全民醫(yī)保的條款缺乏靈活度，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對性地選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品。如單間病房被排除在報(bào)銷范圍之外，即使病人愿意自付單間病房價(jià)格超額的部分，醫(yī)保的政策也是不允許的。全民醫(yī)保的上述局面在中短期內(nèi)不太可能有很大改變，這實(shí)際上反映出政府對于建立一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的社會福利體系的能力還缺乏足夠的信心。例如，即便在一些富裕城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)目前有很大的盈余的情況下，由于人口老齡化和相對較早的退休年齡，醫(yī)保仍然面臨資金短缺的壓力，估計(jì)到 2017

5、年左右，盈余將可能演變?yōu)槌嘧帧Ｊ聦?shí)上，北京和上海的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)赤字，而上海規(guī)模更為龐大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)也已經(jīng)呈現(xiàn)負(fù)結(jié)余的局面。面對全民醫(yī)保赤字的隱憂，商業(yè)保險(xiǎn)將很有可能在解決這一問題上發(fā)揮重要作用。這與政府的規(guī)劃也是高度吻合的：全民醫(yī)保覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)來滿足市場上的多元化需求。政府還制定了積極發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的目標(biāo)，并鼓勵企業(yè)和個(gè)人加入商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃。2012年3月國務(wù)院在“十二五”醫(yī)改目標(biāo)中, 進(jìn)一步強(qiáng)化了這一政策。1.4商業(yè)保險(xiǎn)的市場概覽中國的市場環(huán)境為商業(yè)健康險(xiǎn)公司的進(jìn)入提供了獨(dú)特的機(jī)遇。麥肯錫研究表明，目前中國城市中大約30%的居民已經(jīng)購買了部分商業(yè)健康險(xiǎn)種，而

6、另外20%左右的居民計(jì)劃在不久的將來購買某些形式的商業(yè)健康險(xiǎn)。 在大眾市場（家庭月收入低于4,500元人民幣），商業(yè)健康的險(xiǎn)滲透率為27%，在中上收入階層（家庭月收入在4500元-1.1萬元之間），滲透率增至近40%，而大眾富裕人群（家庭月收入超過1.1萬元）中的滲透率則增至50%以上。這些數(shù)字乍一看非?？捎^，但實(shí)際上，健康險(xiǎn)市場并不像數(shù)字顯示的那樣完善，無論是保險(xiǎn)公司還是消費(fèi)者均不夠成熟。個(gè)人購買的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品往往是作為附加險(xiǎn)購買的，即作為儲蓄產(chǎn)品、人壽保險(xiǎn)或意外險(xiǎn)捆綁產(chǎn)品的一部分。我們在近期對1000多名消費(fèi)者進(jìn)行的醫(yī)療相關(guān)問題的調(diào)查研究進(jìn)一步表明，大多數(shù)消費(fèi)者并不了解其購買的商業(yè)健康險(xiǎn)

7、的具體細(xì)節(jié)：中只有不到20%的受訪者認(rèn)為他們完全理解其保單的內(nèi)容 。這個(gè)問題并不應(yīng)歸咎于消費(fèi)者的無知, 而是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司極少采用以消費(fèi)者為中心的業(yè)務(wù)模式，真正用消費(fèi)者能夠理解的語言來解釋其保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)值。保險(xiǎn)公司感到，在銷售比較復(fù)雜且保費(fèi)較高的健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)遇到很大的挑戰(zhàn)，很多的中國消費(fèi)者不能完全理解健康險(xiǎn)需要長期持續(xù)投資的概念，向他們解釋該類產(chǎn)品的價(jià)值非常困難，因而這類險(xiǎn)種的市場接受程度普遍偏低。對于醫(yī)院，商業(yè)健康險(xiǎn)的重要性逐漸顯現(xiàn)出來。由于很多醫(yī)院受到醫(yī)?？傤~控制的局限，醫(yī)生們在選擇診療方案時(shí)，往往很受制約。而商業(yè)保險(xiǎn)給醫(yī)生提供了很大的自由度。在麥肯錫近期對公立醫(yī)院的100多名醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查

8、中，大約有2/3的醫(yī)生表示商業(yè)健康險(xiǎn)更利于他們?yōu)榛颊咛峁┳罴训脑\療方案。最后要提到的是，雇主和員工雙方都認(rèn)為商業(yè)健康險(xiǎn)是工作待遇的一個(gè)重要組成。很多雇主已經(jīng)改善了員工的健康福利制度，以吸引國內(nèi)的頂尖人才。1.5商業(yè)保險(xiǎn)公司仍舉步維艱既然四個(gè)主要的利益相關(guān)方 (政府、消費(fèi)者、醫(yī)院和雇主) 一致認(rèn)識到商業(yè)健康險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，為什么中國的商業(yè)健康險(xiǎn)市場不能得到蓬勃發(fā)展呢？中國商業(yè)健康險(xiǎn)年總保費(fèi)僅為560億元, 而同期的壽險(xiǎn)為1萬億元，意外險(xiǎn)為790億元。 加之當(dāng)前健康險(xiǎn)的盈利情況普遍不盡人意，即使是行業(yè)領(lǐng)先公司也很難盈利，使得商業(yè)健康險(xiǎn)市場的前景更加具有挑戰(zhàn)性。3.1醫(yī)療保險(xiǎn)市場規(guī)模在中產(chǎn)階層與富裕人群積

9、極尋求公共醫(yī)保替代方案的驅(qū)動下，到2020年，中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的規(guī)模將增長近4倍，從2015年的2410億元(367億美元)增至1.1萬億元(1670億美元)。到2020年，報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)市場的規(guī)模預(yù)計(jì)將增至4000億元，在整體規(guī)模高達(dá)1.1萬億元的中國商業(yè)醫(yī)保市場中占據(jù)36%的比例。其余64%則為壽險(xiǎn)企業(yè)主導(dǎo)的重大疾病保險(xiǎn)；這一市場品類的增長速度相對較低。2.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在的問題2.3產(chǎn)品差異化不足由于缺少高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法提供差異化的產(chǎn)品和服務(wù)，所有的公司開展同質(zhì)化競爭。例如，人保、平安、昆侖以及和諧健康保險(xiǎn)等大型本土公司，全都提供類似的產(chǎn)品組合，包括 “重大疾病”險(xiǎn)（如

10、惡性腫瘤）、住院補(bǔ)貼、報(bào)銷險(xiǎn)，意外險(xiǎn)，以及高端險(xiǎn)種（如可以使用醫(yī)院“特需”的 醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)），缺乏真正的差異化，讓消費(fèi)者無從選擇。因而，保險(xiǎn)公司之間只能靠降低價(jià)格和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提成進(jìn)行競爭，最終損害的是其自身的利潤。2.2缺少標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力成熟的醫(yī)療健康市場應(yīng)能夠提供全面且標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)體系以及健全的病歷系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司因而能夠有依據(jù)有針對性地推出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好管理承保的風(fēng)險(xiǎn)，建立妥善的理賠和報(bào)銷流程，甚至對參保人員的健康進(jìn)行管理。但是上述條件在當(dāng)前的中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中尚不具備。1.2自付比例過高毫無疑問，新醫(yī)改在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，以及政府對三大公共醫(yī)保體系的資金投入方面已經(jīng)取得了

11、很大的成績。然而，病人自身仍然需要承擔(dān)很大比例的醫(yī)療費(fèi)。住院病人的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是涉及到復(fù)雜、昂貴的檢查或?qū)＠幤窌r(shí)，很容易就會達(dá)到個(gè)人年收入的幾倍。對于像糖尿病這類主要在門診治療的慢性疾病，當(dāng)前的報(bào)銷比例仍然較低。盡管各個(gè)城市和地區(qū)之間差距較大，但總體來講，醫(yī)保的自付比例都是相當(dāng)高的。對于新農(nóng)合的參保人員，自付比例甚至超過90%。由此導(dǎo)致罹患慢性疾病的參保人群常常沒有被及時(shí)診斷，治療不當(dāng)，以及引發(fā)并發(fā)癥等。與此同時(shí)，過低的報(bào)銷總金額上限，也很可能造成急性或慢性的重癥患者不得不自己支付醫(yī)療費(fèi)用的很大部分。最后，醫(yī)保的報(bào)銷藥品的清單經(jīng)常將最新的藥品和治療方法排除在報(bào)銷范圍之外，或者限定很低的報(bào)銷

12、比例。比如，對于治療自身免疫性疾病或惡性腫瘤的新型生物藥就屬于這種情況。據(jù)估計(jì)，醫(yī)療費(fèi)的自付比例一直居高不下 ，約占全國醫(yī)療總支出的35%。而且這個(gè)數(shù)字仍可能低估了問題的嚴(yán)重程度，因?yàn)楹芏嗖』紩驗(yàn)楸ｎ~不足而過早放棄了必要的預(yù)防和治療措施，致使自費(fèi)比例很高的那部分醫(yī)療服務(wù)被人為抑制，沒有得以發(fā)生。2.4銷售模式成本較高大多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)公司依靠自身龐大的銷售團(tuán)隊(duì)或保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人為主要的銷售渠道。擁有自身銷售團(tuán)隊(duì)的保險(xiǎn)公司很難招到合適的銷售人員，而且需要承擔(dān)工資快速上漲所帶來的成本壓力。那些靠保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行銷售的保險(xiǎn)公司則必須支付高額的提成，因?yàn)闊o論是在進(jìn)入市場還是擴(kuò)大市場份額方面，經(jīng)紀(jì)人都起著非常關(guān)

13、鍵的作用，在價(jià)格談判中占據(jù)優(yōu)勢。2.1對客戶需求缺乏了解中國大多數(shù)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品僅針對有限的疾病種類提供一定程度的財(cái)務(wù)保障。例如，對于重大疾病，保險(xiǎn)公司只為參保人支付一筆一次性的費(fèi)用，而不是從長期幫助保障健康的角度提供價(jià)值。這類產(chǎn)品往往并不成功，因?yàn)樗荒軡M足客戶的兩大需求：獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)：麥肯錫在2012年的病人及醫(yī)生調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于較富裕（也最有可能購買健康險(xiǎn)）人群而言，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償并不是他們唯一的考量，甚至未必是最重要的考量。 2/3的受訪者提到了對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平以及價(jià)格的不滿。然而，目前大多數(shù)的商業(yè)健康險(xiǎn)并沒有就醫(yī)療服務(wù)水平推出有針對性的產(chǎn)品。獲得全面無憂的保障：目前的全民醫(yī)保制

14、度，讓消費(fèi)者在重大疾病面前無法做到 “安枕無憂”。加之很多消費(fèi)者并不完全理解商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步加劇了他們的不安全感。目前這些未被滿足的市場需求說明，商業(yè)健康險(xiǎn)公司需要實(shí)施根本性的變革，為中國客戶提供有價(jià)值的產(chǎn)品，不但要滿足他們實(shí)際的需要，還要贏得他們心理上的認(rèn)同。只有那些深入了解客戶并真正解決其問題的產(chǎn)品才能把握住市場先機(jī)。2.5醫(yī)院缺乏合作的動力中國的三級醫(yī)院是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的主要支柱。他們擁有龐大的病患人群，按項(xiàng)目收費(fèi)，通過藥品、醫(yī)療器械加成和醫(yī)療檢查服務(wù)獲取收入。因此，這些醫(yī)院沒有動力采用在許多西方國家通行的做法，與保險(xiǎn)公司合作，優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營，吸引病人，包括增加患者流量、調(diào)整病例

15、組合、縮短住院時(shí)間等。目前，政府正在探索支付方式改革，促使醫(yī)院采取低成本高效率的運(yùn)營模式。盡管至今上述改革的成效尚不顯著，但給保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間建立協(xié)作關(guān)系提供了一個(gè)良好的基礎(chǔ)。2.6缺少稅收激勵與大多數(shù)成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場不同，中國市場并未提供稅收優(yōu)惠政策來鼓勵雇主購買員工健康險(xiǎn)。因此，對于除跨國公司以外的其他潛在客戶群體，企業(yè)團(tuán)體健康險(xiǎn)這個(gè)產(chǎn)品的大規(guī)模增長目前受到很大限制。出于以上原因，中國的商業(yè)健康險(xiǎn)市場未能如人所愿真正地實(shí)現(xiàn)繁榮、創(chuàng)新和多元化發(fā)展。即便是那些在成熟市場擁有完善商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品和專業(yè)技能的跨國公司，大多數(shù)在進(jìn)入中國市場后也無法施展拳腳，未能成功地在發(fā)揮其核心競爭力。只有少數(shù)

16、公司填補(bǔ)了某些特殊市場的空白，這些市場雖然誘人，但規(guī)模卻很有限。例如，美國信諾集團(tuán)（Cigna）、聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Aetna）和萬欣和（MSH）紛紛推出了高端的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但其針對的客戶主要是在華的駐外人員。上述產(chǎn)品依托于高端醫(yī)院的成熟網(wǎng)絡(luò)，以及將參保人送到其他國家接受尖端治療的機(jī)會。盡管迄今為止，還沒有一家跨國保險(xiǎn)公司在綜合性商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)大規(guī)模增長，但這些公司仍在繼續(xù)擴(kuò)大其產(chǎn)品范圍，力圖拓展在中國市場的滲透。4.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展趨勢分析4.1城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保、居民參保人數(shù)2016 年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)共計(jì)74392 萬人，實(shí)現(xiàn)收入13084億元，同比增長16.9%，醫(yī)保支

17、出10767億元，同比增長15.6%，逐步扭轉(zhuǎn)收支失衡狀態(tài)。我國制藥工業(yè) 目前已步入底部企穩(wěn)，優(yōu)化轉(zhuǎn)型的新階段。未來總體控費(fèi)的趨勢不會變(總額預(yù)付、三保 統(tǒng)籌、醫(yī)保支付價(jià))，而新醫(yī)保目錄的出臺有望為獨(dú)家品種、品牌藥等帶來結(jié)構(gòu)性機(jī)會。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提 供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定從 2007 年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。4.2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯

18、露隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規(guī)律、消耗過度、運(yùn)動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的國際保健雜志發(fā)表了有關(guān)部門對全球健康及醫(yī)療狀況的評級，日本在最健康國家和地區(qū)中排名第5位，中國臺灣列第14位，中國大陸列第20位。東南亞國家的醫(yī)療健康問題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。中國1992年人均住院費(fèi)用才737.9元，到1996年已達(dá)2189.60元，年均增長31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上

19、年同期增長43.2%.都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來作為社會醫(yī)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障的給付不足，擴(kuò)大保險(xiǎn)金額和社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會化是社會發(fā)展的必然趨勢，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會在社會各階層日漸得到重視。4.3商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊會公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過500元時(shí)，可報(bào)銷全部門診和住院費(fèi)用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一律自負(fù)20%.隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)

20、展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，則個(gè)人自負(fù)的20%部分，必然會成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。4.4加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種的開發(fā)、銷售和管理要根據(jù)市場變化，對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開發(fā)，加強(qiáng)對險(xiǎn)種的管理，推出受市場歡迎的新險(xiǎn)種。及時(shí)開發(fā)新險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)是中國壽險(xiǎn)業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險(xiǎn)的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險(xiǎn)公司比較明智的選擇。5.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)市場競爭格局5.1歷史經(jīng)驗(yàn)看，進(jìn)入醫(yī)保對競爭格局有顯著影響2016年5月，吉非替尼和?？颂婺嵬ㄟ^談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，隨后兩個(gè)品種陸續(xù)進(jìn)入各地醫(yī)保。2017年開

21、始，其醫(yī)院終端銷售增速均出現(xiàn)明顯提升，國內(nèi)一代EGFR抑制劑競爭格局發(fā)生變化。我們認(rèn)為此時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注小分子靶向藥格局變化帶來的投資機(jī)會。5.3醫(yī)保談判催化，競爭格局生變小分子靶向藥研發(fā)競爭激烈，主要競爭集中在EGFR抑制劑、ALK抑制劑和多靶點(diǎn)抑制劑，研發(fā)競爭的主要方向是提升療效、解決耐藥性、降低副作用。EGFR抑制劑：應(yīng)用最廣泛的靶點(diǎn)之一，已進(jìn)入第三代研發(fā)競爭階段，即對T790M耐藥突變有效，出現(xiàn)明星品種奧希替尼，阿斯利康成最大贏家，貝達(dá)藥業(yè)為國產(chǎn)贏家。ALK抑制劑：第二代ALK抑制劑主要解決第一代的耐藥和腦轉(zhuǎn)移問題，出現(xiàn)阿來替尼、布格替尼等明星品種，在研產(chǎn)品恩沙替尼（貝達(dá)藥業(yè)）、勞拉替尼亦值

22、得期待。多靶點(diǎn)抑制劑：主要針對胃癌、腎癌、肝細(xì)胞癌等，目前仍以末線治療為主，其競爭主要在于提升療效。我國1.1類新藥阿帕替尼、安羅替尼在晚期胃癌、晚期肺癌等領(lǐng)域具有獨(dú)特優(yōu)勢。6.醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)政策及環(huán)境分析2018年5月底，在新一輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中，新組建的國家醫(yī)療保障局正式揭牌。國家醫(yī)療保障局整合了分散在多個(gè)部委的醫(yī)療保障職責(zé)，改變了以往醫(yī)保管理“九龍治水”的局面，成為我國醫(yī)保制度建設(shè)的歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)和新起點(diǎn)。在國家醫(yī)療保障局組建背景下，醫(yī)保供給側(cè)改革就緒，醫(yī)保局采購、定價(jià)、支付三權(quán)合一，主導(dǎo)“三醫(yī)聯(lián)動”，結(jié)構(gòu)調(diào)整開啟。6.1醫(yī)保重要政策2016年1月，國務(wù)院印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

23、意見，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。此后，人社部、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等部門相繼開展建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作。2018年7月，國家醫(yī)療保障局會同財(cái)政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知，提出2019年全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面啟動實(shí)施。除了建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探索醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用、推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”也是醫(yī)保政策的重點(diǎn)關(guān)注方向之一。2016年6月，人社部印發(fā)關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見，要求加快推進(jìn)

24、醫(yī)保統(tǒng)籌，發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用；續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革；加大醫(yī)保管理機(jī)制創(chuàng)新。2016年9月、11月，人社部、國務(wù)院分別在關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見提及醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”的作用。2018年8月，國務(wù)院辦公廳在關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知中，就堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，聚焦解決看病難、看病貴等重點(diǎn)難點(diǎn)問題，從七大方面提出了50項(xiàng)工作任務(wù)。醫(yī)保目錄調(diào)整同樣是醫(yī)保政策的重點(diǎn)，2016年9月，人社部印發(fā)2016年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作

25、方案（征求意見稿），是2009版醫(yī)保目錄之后啟動的新一輪調(diào)整。2017年2月，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）發(fā)布，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來的第四次醫(yī)保目錄調(diào)整，與上一次時(shí)隔8年。6.2醫(yī)保藥品政策2015年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重大舉措，對于加快公立醫(yī)院改革，規(guī)范藥品流通秩序，完善國家藥物政策，建立健全以基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系具有重要意義。同年5月，發(fā)改委發(fā)布關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知，要求自2015年6月1日起取消絕大部分藥品（麻醉、第一類精神藥品除外）政府定價(jià)，

26、不再實(shí)行最高零售限價(jià)管理，按照分類管理原則，通過不同的方式由市場形成價(jià)格。自此后，醫(yī)保藥品價(jià)格市場化，醫(yī)保支付銜接。而醫(yī)保局組建后，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)歸于醫(yī)保局。2018年10月，醫(yī)保局便發(fā)布關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知，公布了17個(gè)藥品價(jià)格談判結(jié)果。另外，值得一提的是，為實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低，我國已開展國家藥品集中采購試點(diǎn)。2018年10月15日，經(jīng)國家醫(yī)保局同意，4+7城市藥品集中采購文件在上海藥事所網(wǎng)站正式發(fā)布，公布31個(gè)品種。11月21日，上海發(fā)布4+7城市藥品集中采購上海地區(qū)補(bǔ)充文件，對上海地區(qū)集中采購方案進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。12月6日，相關(guān)藥企進(jìn)行報(bào)價(jià)和談判。12月7日，帶量采購結(jié)果公布：31個(gè)品種，共25個(gè)品種中選；降價(jià)幅度