醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.

1、荷澤市第二人民醫(yī)院標(biāo)題（標(biāo)題字號要求：宋體，小一號字加粗、居中）崇德敬業(yè)求精圖強(qiáng)科室（字號要求：宋體，小二號字，加粗、居中）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施標(biāo)準(zhǔn)：(1) 急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救 治療原則，快速、高效。(2) 病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照山東省病歷書 寫基本規(guī)范(2010年版)執(zhí)行。(3) 會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診 應(yīng)在10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。(4) 門診、急診留觀不得超過 72小時(shí)，住院病人3日未明 確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確 診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織

2、相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。(5) 緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，30分鐘內(nèi)做好 必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病 人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室， 麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各 項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán) 限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。(6) 急危重病員搶救成功率85%。(7) 急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。(8) 消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)措施:(1) 認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。(2) 為急危重病員的檢查、 入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”， 簡化手

3、續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。(3) 急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合， 提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的 搶救藥品和設(shè)備。(4) 參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的 搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。(5) 在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院 會(huì)診及搶救。(6) 嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確， 對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。(7) 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。(8) 及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)， 重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委 托人同意，

4、并簽署醫(yī)療同意書。(9) 及時(shí)完成病歷書寫和記錄。(10) 職能部門加強(qiáng)質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果，納入 每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法 部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一 )標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。(2) 術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開 展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。(3) 擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30 分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參 加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。(4) 麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。(5) 病歷書寫按照山

5、東省病歷書寫基本規(guī)范(2010 年版)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(6) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療 文書。(7) 手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理辦法標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(8) 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(9) 手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和 設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。(10) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施(二)措施:(1) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。(2) 擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明 確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。(3) 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌 癥。(4) 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及 相關(guān)醫(yī)療文

6、書。(5) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。(6) 1(7) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛 護(hù)組織。(8) 麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉 準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不 得隨意帶管回病房。(9) 嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。(10) 嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。(11) 嚴(yán)格查對制定。(12) 嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立 即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。(13) 及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病 歷中。(14) 標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家

7、屬。(15) 麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交 接工作。麻醉醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及 時(shí)、多次隨訪。(16) 主管(刀)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù) 相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。(17) 病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健 康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。(18) 急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清 創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)(19) 職能部門加強(qiáng)質(zhì)量控制、將檢查和考核結(jié)果、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng) 調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法 部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管

8、理標(biāo)準(zhǔn)和措施(一 )標(biāo)準(zhǔn)：(1) 操作人員必須具有相應(yīng)資格。(2) 有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。(3) 病員及家屬同意。(4) 配備必要的搶救藥品和設(shè)備。(5) 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（6）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。 （二）措施：（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。（2）充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同 意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（4）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療 操作規(guī)范和常規(guī)。（5）認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn) 備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。（6）及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。（7）操作完成后

9、及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真 做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措一） 標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。（ 2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（3）患者及其家屬同意，并簽字。（4）藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。（5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論( 6)完善輸血前各項(xiàng)檢查。( 7)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相 關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(8) 醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。(二)措施：(1)嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。(2) 充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同 意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療 操作規(guī)范和常規(guī)。(4) 嚴(yán)密觀察病情