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文檔簡介

1、h1應(yīng) 激 性 高 血 糖h2定義 應(yīng)激性高血糖:無糖尿病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖入院后隨機測定兩次以上, 其空腹血糖 6.9mmol/L或隨機血糖 11.1mmol/L者, 即可診斷為應(yīng)激性高血糖。h3血 糖 的 平 衡血糖的來路動態(tài)平衡血糖的去路血糖的正常濃度:3.9-6.1mmol/Lh4血糖的調(diào)節(jié)細胞細胞D細胞(胰高血糖素)(胰島素)(生長抑素)降低血糖的激素 胰島素(insulin): 是體內(nèi)唯一的降 低血糖的激素。升高血糖的激素 胰高血糖素 兒茶酚胺類 皮質(zhì)醇類 生長抑素h5應(yīng)激性高血糖的機制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)細胞因子的大量釋放胰島素抵抗其他h6血漿游離脂肪酸和酮體蛋白質(zhì)分解糖異

2、生作用葡萄糖利用糖 原分解脂肪分解糖異生負氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿代謝率和能量消耗應(yīng)激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺胰島素分泌胰高血糖素分泌生長激素分泌應(yīng)激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化h7細胞因子 危重疾病狀態(tài)時,免疫細胞和其他組織如肺釋放的多種細胞因子,對應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生具有十分重要的作用。h8細胞因子腫瘤壞死因子- (TNF- ) 白細胞介素-1 (IL-1) 白細胞介素-6 (IL-6) 瘦素 (Leptin) h9細胞因子直接損傷破壞胰島細胞,導(dǎo)致胰島素分泌減少。刺激胰腺釋放NO,高濃度NO通過減少胰腺的血液供應(yīng),加重細胞的損傷作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激

3、素的分泌導(dǎo)致胰島素抵抗h10胰島素抵抗(insulin resistance , IR)指胰島素的外周靶組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低,導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。研究證實在危重病人中存在明顯的胰島素抵抗。h11胰島素的生物活性效應(yīng)取決于:到達靶細胞的胰島素濃度靶細胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量胰島素與靶細胞受體的親和力胰島素與受體結(jié)合后的細胞內(nèi)改變情況h12 IR 組織細胞糖饑餓 血糖和胰高血糖素 胰島素奇怪的現(xiàn)象?h13其他醫(yī)源性因素年齡長期臥床h14高血糖的危害導(dǎo)致高滲性利尿,影響血容量,并可造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂免疫力下降,易合并傷口及全身感染影響腦缺

4、血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)加重機體能量代謝障礙h15ICU面臨問題1.血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?2.如何控制血糖?3.在持續(xù)高血糖時給予外源性胰島素的注意事項?h16血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?傳統(tǒng)觀念認為,應(yīng)激后血糖升高是機體對能量消耗與需求增高的代償反映,故不強調(diào)予以嚴(yán)格控制,在10.0-11.1mmol/L范圍即可,所以胰島素常規(guī)治療一般將血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮癥酸中毒的發(fā)生.但隨著對應(yīng)激性高血糖的重視,目前這一觀點已得到糾正. h17血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?2001年英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了關(guān)于嚴(yán)格血糖控制的研究,這是改善危重癥患者預(yù)后方面25年來

5、最突出的成果之一,研究表明,強化胰島素治療使血糖保持正常(4.4-6.1mmol/L)可使危重患者死亡率降低3.4%,并減輕其他并發(fā)癥 h18血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?胰島素強化治療概念在1993年6月世界衛(wèi)生組織公布的“糖尿病控制與并發(fā)癥實驗”的報告中首次提出,該概念與胰島素常規(guī)治療相對應(yīng),胰島素強化治療方案要求盡早對危重患者開始血糖監(jiān)測,當(dāng)血糖6.1mmol/L即開始靜脈泵注胰島素,其血糖控制目標(biāo)是4.4-6.1mmol/L。h19血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?近年來,歐洲兩項多中心研究旨在比較不同血糖水平對各類重癥患者預(yù)后的影響,結(jié)果研究被迫中止,因為嚴(yán)格血糖控制組(4.4-6.1mmo

6、l/L)低血糖發(fā)生率明顯升高。所獲資料提示,血糖嚴(yán)格控制并未改善患者預(yù)后,且低血糖發(fā)生率與ICU病死率明顯相關(guān)。h20血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?第20屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會年會報道:目前,多數(shù)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)者認為,重癥患者血糖控制的目標(biāo)為 7.8-8.3mmol/Lh21如何控制血糖?解除應(yīng)激原合理營養(yǎng)支持外源性胰島素治療h22如何控制血糖?解除應(yīng)激原 包括處理原發(fā)病如臟器穿孔的修復(fù),骨折的復(fù)位固定,膿腫的引流以及有效的鎮(zhèn)痛,以減輕機體的應(yīng)激程度.h23如何控制血糖?合理營養(yǎng)支持 提倡低熱量營養(yǎng)支持,尤其是在創(chuàng)傷等應(yīng)激后初期 h24如何控制血糖?外源性胰島素治療 經(jīng)積極治療原發(fā)病和嚴(yán)格控制外源性葡

7、萄糖的輸入處理后,血糖仍持續(xù)升高者,考慮外源性胰島素治療.h25外源性胰島素治療途徑: 皮下 靜脈推薦靜脈輸注胰島素控制血糖.靜脈泵注胰島素的方法簡便易行,快速,平穩(wěn)降血糖,比較安全,臨床多采用。h26外源性胰島素治療胰島素強化治療方案 血糖值(mmol/ L) 胰島素用量(u/ h) 8. 311. 0 1 11. 113. 8 2 13. 916. 6 3 16. 719. 4 4 19. 4 0. 1 UKg- 1H- 1注:微量泵靜脈注射胰島素配方:生理鹽水50mL+ 胰島素50u(1mL/h= 1u/h)h27外源性胰島素治療血糖監(jiān)測ICU中胰島素的調(diào)整目標(biāo):維持血糖水平在7.011

8、.5 mmol/L ,調(diào)整:每小時測一次血糖(毛細血管法或者全血法),直到穩(wěn)定(連續(xù)3次監(jiān)測均在理想的范圍),減少到每2h測一次,如果血糖在理想范圍,4h后改為每4h測一次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時測一次血糖。如果血糖變化迅速(即使在理想范圍)或在嚴(yán)重范圍,如20 mmol/L,則需要30分鐘測一次血糖。h28外源性胰島素治療血糖監(jiān)測a 動脈血糖 b 靜脈血糖c 末梢血糖d 動態(tài)監(jiān)測皮下組織液中葡萄糖濃度的方法 h29避免發(fā)生低血糖危重病人在住院期間發(fā)生低血糖,原因多為醫(yī)源性的,其危害比高血糖更嚴(yán)重 h30避免發(fā)生低血糖低血糖的表現(xiàn): a. 神經(jīng)性低血糖癥狀:意識錯亂,易激惹,乏力, 頭痛,嗜睡,進而發(fā)展為抽搐,昏迷,死亡. b.腎上腺能神經(jīng)反應(yīng):低血糖導(dǎo)致兒茶酚胺釋放所引起,包括焦慮,煩燥,出汗,心動過速,高血壓,心率失常等.h31避免發(fā)生低血糖低血糖的治療: 成人50%葡萄糖50ml靜推,嚴(yán)重者可追加單次量的50

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