治療充血性心力衰竭的藥物(4)

1、第二十章 抗慢性心功能不全藥充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是指在適當?shù)撵o脈回流下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一種超負荷心臟病(cardiomyopathy of overload), 此時，心肌的收縮功能和/或舒張功能下降，最終導致體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血，成為CHF。治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)慢性心功能不全的主要病理學基礎是心排出量不足原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負荷過度前負荷（容量負荷）后負荷（壓力負荷）治療充血性心力衰竭的藥物(4)主要原因：心肌病變心肌炎、心肌缺血

2、或梗塞、心肌代 謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常， 收縮功能減退。心臟負荷加重高血壓、主A瓣狹窄 、二尖瓣 關閉不全，肺動脈狹窄、肺A高壓 甲亢：機體代謝，而對CO需求 嚴重貧血：血液攜O2，對CO需求治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)Symptoms of Heart FailureCongestive heart failure (CHF) symptoms that result from the pooling of blood include shortness of breath, edema (fluid rete

3、ntion), and swelling of the legs and feet. CHF symptoms that result from the inefficiency of the heart to distribute or adequately pump oxygen-rich blood to body tissues include fatigue and weakness, as well as loss of appetite. As CHF progresses, these symptoms can severely impact the patients qual

4、ity of life, so that even the ability to perform simple tasks,such as walking across a room, becomes limited.治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療CHF的常用藥物正性肌力藥物治療充血性心力衰竭的藥物(4)減負荷藥物治療充血性心力衰竭的藥物(4)第一節(jié) 強心苷 Cardiac GlycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD1733分子洋地黃毒糖Sugars- 3 mols. of digitoxose苷元Aglycones不飽和內酯環(huán)Unsaturated lac

5、tone甾核steroid nucleus治療充血性心力衰竭的藥物(4)Foxglove. Digitalis purpurea 治療充血性心力衰竭的藥物(4)構效關系（1）甾核上 C3 位的-羥基是和 糖結合部位，C14 有 構型的 羥基，C17 聯(lián)接 構型的不飽 和內酯環(huán)，否則無活性。（2）增加糖和羥基數(shù)則增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黃毒苷 C3 位均聯(lián)結 3 個洋地黃毒糖，地高辛 C12 位多一個羥基，毒毛花苷 K 的甾核上有多個羥基，所以脂溶性：洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷K ）治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)體內過程吸收、分布、清除（代謝、排泄）不同

6、強心甙差別很大，影響到了給藥方法，顯效快慢和作用持續(xù)長短。差別取決于強心甙本身脂溶性和血漿蛋白結合率。治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)藥理作用1、正性肌力作用（positive inotropic action） 加強心肌的收縮性 心收縮力CO心臟排空完全靜脈 淤血 靜脈回流循環(huán)改善。治療充血性心力衰竭的藥物(4) 縮短心肌收縮期 收縮期縮短，舒張期相對延長，1、有利于靜脈回流，增加CO。2、此種情況下(冠脈)心肌也可獲得較多的血流灌注，使心肌的O2和營養(yǎng)物質的供應得到改善，有利于衰竭心臟的功能恢復。治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充

7、血性心力衰竭的藥物(4) 對CO 的影響1、對正常心臟的CO影響不明顯。2、心衰患者 a. 用強心甙后收縮力，通過頸A竇，主A 弓的壓力感受器反射性降低交感活性， 使外周阻力； b. 舒張期延長，回心血量，故CO。治療充血性心力衰竭的藥物(4)2、負性頻率作用 （negative chronotropic action）心功不全時：心搏出量 ，交感神經(jīng)功能竇房結興奮性，HR代償性。用強心苷后：心收縮力心輸出量HR對心衰患者有利，HR可延長舒張期，使靜脈回流，心房和靜脈淤血，可增加冠脈流量，有利于心肌供血。治療充血性心力衰竭的藥物(4)3、對傳導組織的影響（電生理特性）強心甙對心臟的電生理的影響

8、隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。 自律性 治療劑量：由于使迷走N K+外流最大 舒張電位負值竇房結和心房自 律性。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶胞內失K+，最 大舒張電位(負值減小)，自律性。治療充血性心力衰竭的藥物(4) 傳導性小劑量：反射性迷走N傳導。中毒量：抑制Na+,K+-ATP酶細胞內失K最大 舒張電位負值傳導。強心苷興奮迷走N心房肌細胞K外流復極化ERP 。治療充血性心力衰竭的藥物(4)4 、對心電圖的影響治療劑量強心苷使 S-T 段下降呈釣魚鉤狀，T波低平， Q-T 間期縮短， P-R 間期延長，P-P 間期延長。Q-T間期縮短見于高血鈣、洋地黃作用、應用腎上腺素等

9、。 治療充血性心力衰竭的藥物(4)5、其他抑制交感神經(jīng)張力，降低NA水平。降低血漿腎素活性，減少血管緊張素的分泌。血管平滑肌收縮，外周阻力增高。心衰患者，強心苷具有明顯的利尿作用。治療充血性心力衰竭的藥物(4)正性肌力作用機制增加興奮時心肌細胞內Ca2+ 含量正性肌力作用的基本機制。治療充血性心力衰竭的藥物(4) The mechanism of cardiac muscle contraction治療充血性心力衰竭的藥物(4)強心苷的作用機理治療充血性心力衰竭的藥物(4)細胞外細胞內Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na +Ca+Na+Na+ 強心苷正性肌力作用機制Ca+ 正

10、性肌力機制治療充血性心力衰竭的藥物(4)心肌收縮舒張的分子機制舒張收縮治療充血性心力衰竭的藥物(4)Ca2+與調節(jié)蛋白結合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動蛋白結合 形成橫橋與肌球蛋白結合的ATP水解釋放出能量 肌動蛋白滑動 心肌收縮治療充血性心力衰竭的藥物(4)臨床應用 1、治療慢性心功能不全（1）對瓣膜病、先天性心臟病、動脈硬化及高 血壓引起的CHF療效良好；對伴有房顫和 房撲或心室率快的 CHF療效最好：（2）重癥貧血、VB1 缺乏、甲亢等所致的CHF。 因能量產(chǎn)生障礙，療效較差：治療充血性心力衰竭的藥物(4)（3）對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷或活動性 心肌炎患者，療效不佳，易引起強

11、心苷中 毒。 （4）伴有機械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包 炎、二尖瓣高度狹窄等，療效不佳或無效。治療充血性心力衰竭的藥物(4)（1）心房纖顫 機理：強心苷房室傳導 心室率。（2）心房撲動 縮短心房的ERP，使撲動顫動。 有些病人在停用強心苷后可恢復為竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動過速 強心苷增強迷走神經(jīng) 興奮性，降低心房自律細胞的自律性來終止室 上性心動過速。強心苷引起者禁用。2、治療某些心律失常治療充血性心力衰竭的藥物(4)不良反應及預防1、毒性反應（1）胃腸道反應 最常見的早期中毒癥狀，停藥 指征之一，注意與強心苷用量不足鑒別；（2） CNS反應 眩暈、頭痛、失眠等。視覺障礙 （色視障

12、礙）：黃視、綠視，早期中毒癥狀， 停藥指征之一；治療充血性心力衰竭的藥物(4)（3）心臟反應 各種心律失常：1）快速型心律失常 室性早搏是早期中毒癥狀 。2）房室傳導阻滯 3） 竇性心動過緩 60次/分以下，停藥指征之一。 心臟毒性是抑制 NaK+ATP 酶和隨之的細胞嚴重失鉀所致 治療充血性心力衰竭的藥物(4)快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴重并發(fā)室性心動過速甚至室顫。治療充血性心力衰竭的藥物(4)二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律治療充血性心力衰竭的藥物(4)不良反應治療充血性心力衰竭的藥物(4)2、中毒的預防明確中毒癥狀和停藥指征；監(jiān)測地高辛的血藥濃度；避免誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀合并用藥：

13、奎尼丁使地高辛血藥濃度增加 1 倍，維拉帕米使之增加 70%；排鉀利尿藥可加重強心苷中毒。治療充血性心力衰竭的藥物(4)Drug interaction with digoxin治療充血性心力衰竭的藥物(4)中毒的治療 氯化鉀： 快速型心律失常。與強心苷競爭Na+- K+-ATP 酶，減少強心苷與酶結合； 苯妥英鈉： 強心苷引起的室性心動過速，苯妥英鈉可使與強心苷結合的 Na+-K+-ATP 酶解離下來，恢復酶活性； 利多卡因： 室性心動過速和室顫； 阿托品： 房室傳導阻滯、竇性心動過緩； 地高辛抗體： 極嚴重中毒。治療充血性心力衰竭的藥物(4)用藥方法（1）速給法：（2）緩給法：全效量后再用

14、維持量治療充血性心力衰竭的藥物(4)氨力農(nóng) Amrinone第二節(jié) 非強心苷類正性肌力藥治療充血性心力衰竭的藥物(4)磷酸二酯酶抑制藥抑制磷酸二酯 ( PDE ) cAMP正性肌力作用和擴血管 外周阻力 心輸出量。用于心衰時短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應差者。氨力農(nóng) (Armirinone)治療充血性心力衰竭的藥物(4)第三節(jié) 作用于 受體的藥物多巴酚丁胺 Dobutamine一、 1 受體激動劑治療充血性心力衰竭的藥物(4)1 受體激動藥不作為常規(guī)治療藥應用。只用于強心苷治療效果不佳或禁忌者。多巴酚丁胺（Dobutamine）主要激動 1 受體心肌收縮力心排出量，激動

15、2 受體擴血管心臟后負荷短期應用有良好的血液動力學效應。治療充血性心力衰竭的藥物(4)二、 受體和1受體阻斷藥 治療 CHF 的理論基礎：1. 受體阻斷藥可使心肌 受體上調，增加心臟對正性肌力藥物的敏感性。2. 受體阻斷藥可減少腎素的分泌，使血管擴張，減輕水鈉潴留，降低心臟的前后負荷，減少心臟做功。3. 受體阻斷藥可減慢心率，延長心室充盈時間，改善心肌供氧。治療充血性心力衰竭的藥物(4)第四節(jié) 減負荷藥1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥2、利尿藥3、血管舒張藥治療充血性心力衰竭的藥物(4)1、腎素-血管緊張素轉化酶抑制劑2、血管緊張素受體拮抗劑一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥卡托普利氯沙坦治療充血性心力衰竭的藥物(4)治療充血性心力衰竭的藥物(4)卡托普利氯沙坦治療充血性心力衰竭的藥物(4)二、利尿藥促進 Na 和水的排泄 心臟前、后負荷輕度 CHF 單獨應用利尿藥效果良好中度 CHF，可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴重 CHF、慢性 CHF 急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，宜連續(xù)靜脈注射呋塞米。治療充血性心力衰竭的藥物(4)三、擴血管藥藥物擴張血管應用硝酸甘油V前負荷加重為主，肺淤血明顯肼屈嗪A外周阻力增加，心輸