病理解剖學(xué)理論—泌尿系統(tǒng)疾病

1、病理解剖學(xué)理論 泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能 腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)： 腎單位: 腎小球腎小管血管球：20-40個(gè)盤曲 毛細(xì)血管袢腎小囊Bowmans capsule：臟層上皮細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞血管球毛細(xì)血管壁為濾過膜（filtering membrane）： 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 臟層上皮細(xì)胞 腎小球毛細(xì)血管： 內(nèi)皮細(xì)胞（Endothelium）： 胞體布滿70-100nm窗孔，呈不連 續(xù)狀。細(xì)胞表面含大量帶負(fù)電荷 唾液酸糖蛋白 腎小球基底膜（GBM）： 型膠原、LN、硫酸肝素、FN、 內(nèi)動(dòng)蛋白等。 臟層上皮細(xì)胞 （Visceral epitheliam）： 胞體伸出足突，細(xì)胞表面含一層 帶負(fù)電

2、荷唾液酸糖蛋白。 系膜細(xì)胞 系膜基質(zhì)將毛細(xì)血管袢聯(lián)系在一起有收縮、吞噬、分泌細(xì)胞因子功能， 腎小球血管系膜: 第二節(jié) 腎小球疾病 (glomerular disease) 腎小球腎炎(glomerulonephritis，GN) 以腎小球損害為主的一組疾病 主要臨床表現(xiàn): 蛋白尿、血尿、水腫、 高血壓 分類： 原發(fā)性：原發(fā)病變?cè)谀I小球 繼發(fā)性：全身性或系統(tǒng)性疾病中出現(xiàn) 的腎小球病變，如紅斑狼瘡 過敏性紫癜、高血壓、糖尿 病等。一、病因及發(fā)病機(jī)制(原發(fā)性) 大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明: 為型變態(tài)反應(yīng) 免疫復(fù)合物性變態(tài)反應(yīng)一、病因及發(fā)病機(jī)制(原發(fā)性) (一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉（二）原位免疫復(fù)合物形成 (

3、三)細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的 作用(四)腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì)(一)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 相關(guān)抗原： 內(nèi)源性抗原： 非腎小球性抗原：機(jī)體的DNA、核抗原、 免疫球蛋白、腫瘤抗原、 甲狀腺球蛋白等。外源性抗原： 病原體成分（細(xì)菌、病毒、 寄生蟲、真菌、螺旋體等）， 藥物，外源性凝集素， 異種血清等致病機(jī)制： 內(nèi)、外源性可溶性Ag（非腎小球性） Ab在血液循環(huán)中形成免疫復(fù) 合物沉積于腎小球引起 腎小球損傷(型變態(tài)反應(yīng))。 影響因素 ： 2.溶解度 電鏡：腎小球內(nèi)有電子密度較高的致密物 質(zhì)沉積沉積部位：內(nèi)皮C與基底膜之間： 含陰離子復(fù)合物不易通過BM 基底膜與足細(xì)胞之間： 含陽(yáng)離子復(fù)合物可穿過

4、BM 系膜區(qū)： 電荷中性復(fù)合物免疫熒光：顯示沿基底膜或在系膜 區(qū)出現(xiàn)顆粒狀熒光結(jié)局： Ag為一過性，復(fù)合物可被吞噬 細(xì)胞吞噬降解，炎癥隨之消退。 大量抗原持續(xù)存在，免疫復(fù)合 物不斷形成沉積，引起慢性膜 性增生性腎炎。（二）原位免疫復(fù)合物形成（in situ immune complex deposition) （在發(fā)病中起主要作用） Ab Ag（腎小球性、植入腎小球性） 腎小球原位免疫復(fù)合物形成(1)腎小球固有成分 腎小球基底膜抗原-抗GBM性腎炎 肺出血腎炎綜合征 成分： 層粘連蛋白、膠原的鏈、 型膠原3鏈羧基端的非膠原區(qū)(NCI)、 蛋白聚糖、巢蛋白等 1整合素等上皮細(xì)胞抗原 膜性腎小球腎

5、炎 系膜抗原（系膜基質(zhì)抗原、細(xì)胞表面抗原Thy1.1） -系膜增生性腎小球腎炎 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抗原 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原 (2)植入性抗原 非腎小球抗原+腎小球某一固有成分 植入抗原相應(yīng)抗體 抗原抗體在腎小球內(nèi)原位結(jié)合 成分： 免疫球蛋白、細(xì)菌、病毒和 寄生蟲等感染的產(chǎn)物和某些藥物(三)細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的 作用 許多證據(jù)表明： 致敏T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)物 腎炎發(fā)生、發(fā)展 (四)腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì) 1. 補(bǔ)體的激活 C5b9 膜攻擊復(fù)合物使細(xì)胞 溶解破壞. 產(chǎn)生多種蛋白水解片段和生物活性物質(zhì) 引起炎癥反應(yīng)： C3a、C4a和C5a 組織胺 毛細(xì)血管通透性增加 C5a 陽(yáng)性趨化 白

6、細(xì)胞2. 炎細(xì)胞及其產(chǎn)物 中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和血小板 多種蛋白溶解酶、血管活 性物質(zhì)變質(zhì)、滲出和增殖3. 腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物 腎小球固有細(xì)胞 (系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞) 分泌多種介質(zhì): 多肽細(xì)胞因子 (白介素1,6,8、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng) 因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng) 因子、集落刺激因子、腫瘤壞死因子等) 生物活性酯、蛋白酶、膠原酶、凝血及 纖溶因子、活性氧等 并產(chǎn)生粘附糖蛋白和基質(zhì)促進(jìn)增生 和硬化二、臨床表現(xiàn) (一)尿的變化 1. 少尿或無(wú)尿 少尿(oliguria) ：24h尿量400ml 無(wú)尿(anuria)： 24h尿量100ml

7、 2. 多尿、夜尿和等比重尿 多尿(polyuria) ：24h尿量2500ml 3. 血尿 血尿(hematuria)： 1個(gè)RBC/HP 肉眼血尿(gross hematuria): 0.1%的血液 鏡下血尿(microscopic hematuria) 4. 蛋白尿 蛋白尿(proteinuria):150mg/日g/日 選擇性蛋白尿(selective proteinuria) 白蛋白等低分子蛋白 腎小球的電荷和大小選擇屏障損傷較輕 非選擇性蛋白尿(non-selective proteinuria) 球蛋白等大分子蛋白 腎小球的選擇屏障損傷較重 5. 管型尿 透明管型(白蛋白) 顆粒

8、管型(細(xì)胞碎片) 細(xì)胞管型(上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、 白細(xì)胞） (二)系統(tǒng)性改變 1. 腎性水腫 (renal edema) 血漿滲透壓下降+水鈉潴留 顏面水腫、腹水、胸水 2. 腎性高血壓 (renal hypertension) 體內(nèi)水鈉潴留有效循環(huán)血量增多 腎小球缺血腎素分泌增多3. 血肌酐值 mg/dl：腎功能不全mg/dl）4. 腎性貧血和腎性骨病 腎性貧血(renal anemia) 促紅細(xì)胞生成素減少 腎性骨病(renal osteopathia) 電解質(zhì)紊亂鈣磷代謝失調(diào) 骨質(zhì)疏松(三)腎小球腎炎的臨床綜合征 1. 急性腎炎綜合征 (acute nephritis syndrome)

9、血尿、蛋白尿、少尿、高血壓和輕度水腫 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 2. 快速進(jìn)行性腎炎綜合征 (rapidly progressive nephritis syndrome) 血尿、蛋白尿、貧血，快速進(jìn)展為腎衰 新月體性腎小球腎炎 3. 慢性腎炎綜合征(chronic nephritis syndrome) 多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血氮質(zhì)血癥和尿毒癥 病程半年，緩慢發(fā)展為腎衰 4. 腎病綜合征 (nephrotic syndrome) 大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥 低蛋白血癥 膜性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 微小病變性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化5.

10、 反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性血尿 (recurrent or continuous haematuria) 肉眼血尿或鏡下血尿 IgA腎病6. 隱匿性腎炎綜合征 (occult nephritis syndrome) 無(wú)癥狀，鏡下血尿或蛋白尿 系膜增生性腎小球腎炎 7. 腎功能衰竭(renal failure) 血肌酐和尿素氮升高 高血壓，少尿、無(wú)尿或多尿 8. 尿毒癥(uremia) 體內(nèi)毒性物質(zhì)的刺激和水電解質(zhì)失衡 多系統(tǒng)出現(xiàn)病變 （水腫+纖維素性炎+腎性貧血和腎性骨?。┤⒒静∽兒筒±韺W(xué)分類 (一)基本病變 1. 變質(zhì)性變化 (各種蛋白溶解酶和細(xì)胞因子) 基底膜變性通透性增加 腎小球固有細(xì)胞變

11、性纖維素樣壞死 2. 滲出性變化 中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞 中性白細(xì)胞（蛋白水解酶） 破壞內(nèi) 皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及基底膜 紅細(xì)胞漏出 3.增生性病變腎小球中任何細(xì)胞、基質(zhì)都可以增生1）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞血管系膜細(xì)胞 明顯增生時(shí)毛細(xì)血管腔狹窄甚至閉塞2.腎小球的上皮細(xì)胞（主為壁層上 皮細(xì)胞）增生，形成新月體或環(huán) 形體 (二)病理學(xué)分類病理學(xué)分類的原則：病變腎小球的分布特點(diǎn)腎小球內(nèi)增生細(xì)胞的種類 和分布特點(diǎn)1. 微小病變性腎小球腎炎 2.局灶性節(jié)段性腎小球腎炎3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化4.彌漫性腎小球腎炎 (1)膜性腎小球腎炎 (2)增生性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 膜增

12、生性腎小球炎 新月體性腎小球腎炎(3)慢性硬化性腎小球腎炎 5. IgA 腎病 6.未分類腎小球腎炎 四、原發(fā)性腎小球疾病(一)輕微腎小球病變(minimal change disease)輕微病變性腎小球腎炎(minimal change glomerulonephritis)腎小球無(wú)病變，主要為腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性 病理變化： 光鏡：腎小球無(wú)病變 近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見脂滴空泡 脂性腎病(lipoid nephrosis)。 電鏡：上皮細(xì)胞足突部分融合 足突病(foot process disease) 免疫熒光：腎小球內(nèi)無(wú)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積輕微病變性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎臨床特點(diǎn)： 多見幼兒，2-8歲 可繼發(fā)于上感或預(yù)防接種后 臨床主要表現(xiàn)腎病綜合征 糖皮質(zhì)激素治療對(duì)90%以上病兒有 明顯療效，預(yù)后好 部分出現(xiàn)激素依賴性 5%兒童慢性腎衰 發(fā)病機(jī)制：