從冰山理論談安全風(fēng)險管理課件

1、編制：郭祥輝 2012年3月 從冰山理論談安全 風(fēng)險管理7/15/2022概述：鐵路安全風(fēng)險管理的引入冰山理論及扁鵲的典故我局既有安全管理體系存在問題分析風(fēng)險管理相關(guān)知識昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求探討分層管理的控制方法推行風(fēng)險管理中應(yīng)注意的問題課程核心內(nèi)容和試圖解決的問題 概述1.安全風(fēng)險管理在鐵路的引入在723” 特別重大鐵路交通事故調(diào)查報告中，專家提出的措施建議中四次出現(xiàn)風(fēng)險管理的建議：要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行項目立項、策劃、分析、研究和變更風(fēng)險。 切實加強單位內(nèi)部設(shè)計審查把關(guān)工作，加大系統(tǒng)安全風(fēng)險分析，全面進(jìn)行故障模擬試驗 。有針對性地開展防雷風(fēng)險評估，進(jìn)一步修訂和完善提升高鐵對雷電

2、的設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，切實提高高鐵的雷電防護(hù)能力。不斷建立健全和完善落實運營風(fēng)險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展 。鏈接“723”甬溫線動車事故報告-摘要.doc第一講 概述1.安全風(fēng)險管理在鐵路的引入在路網(wǎng)規(guī)模不斷擴大、高鐵迅速發(fā)展、新技術(shù)裝備大量投入使用的情況下，安全風(fēng)險問題更加凸顯。部黨組認(rèn)為，必須強化安全風(fēng)險防范意識，引入安全風(fēng)險管理的方法，構(gòu)建安全風(fēng)險控制體系。通過對風(fēng)險因素的有效控制，達(dá)到最大限度減少或消除安全風(fēng)險的目的。 第一講 概述2.對鐵路安全風(fēng)險管理的認(rèn)識 實行安全風(fēng)險管理，是在現(xiàn)有安全管理的基礎(chǔ)上，對安全意識的強化、安全理念的提升、工作思路的優(yōu)化，有利于安全基

3、礎(chǔ)工作的加強和各項措施的落實。第一講 概述3.實行安全風(fēng)險管理的前提 前提是要強化安全風(fēng)險意識。 強化安全風(fēng)險意識，必須牢固樹立“三點共識”，做到任何時候都把安全作為大事來抓，任何情況下都把安全放在第一位來考慮，任何影響安全的問題都要立即解決，牢牢掌握安全工作的主動權(quán)。 盛光祖在全國鐵路工作會議上的報告2011年12月23日第一講 概述4.實行安全風(fēng)險管理的基礎(chǔ)基礎(chǔ)是要加強對安全風(fēng)險的研判。各系統(tǒng)、各單位都要對面臨的安全風(fēng)險進(jìn)行全面分析，突出重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確風(fēng)險點，全面準(zhǔn)確掌控安全風(fēng)險，為消除安全風(fēng)險提供可靠依據(jù)。 盛光祖在全國鐵路工作會議上的報告2011年12月23日第一講 概述5.

4、實行安全風(fēng)險管理的目的目的是減少人的不安全行為、減少物的不安全狀態(tài)、改變環(huán)境不安全條件、消除管理缺陷，預(yù)防減少事故、降低事故損失，防范、規(guī)避風(fēng)險。要以高鐵和客車安全為重點，突出高風(fēng)險環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位的管理，落實“三個重中之重”的要求：一是要把客車安全作為安全工作的重中之重；二是要把加強安全管理作為安全工作的重中之重；三是要把抓落實作為安全管理工作的重中之重。 盛光祖電視電話會議講話2011.9.29第一講冰山理論及扁鵲看病的典故1、冰山理論 造成死亡事故與嚴(yán)重傷害、未遂事件、不安全行為形成一個像冰山一樣的三角形，一個暴露出來的嚴(yán)重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山

5、整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻龐大得多。第二講水上八分之一水下八分之七冰山理論及扁鵲看病的典故就“安全風(fēng)險管理工作”而言，真正暴露在海面上的問題已經(jīng)非?？膳?，而深藏在海面下的隱患則更是深水中的炸彈。 為此，安全工作必須要破“冰”才能順利遠(yuǎn)航，才能真正實現(xiàn)安全運轉(zhuǎn)，從真正意義上摧毀 “事故冰山”隱藏在深處的根基，實現(xiàn)安全生產(chǎn)可控、在控、能控的目標(biāo)。第二講安全生產(chǎn)的兩個理論及典故2、扁鵲治病對企業(yè)安全管理上啟示 魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位醫(yī)術(shù)最好呢？”扁鵲回答說：“大哥最好，二哥次之，我最差。” 文王再問：“那為什么你最出名呢？”扁鵲答：“我大哥

6、治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家里的人才知道。我二哥治病，是治病于病情剛剛發(fā)作之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他只在我們的村子里才小有名氣。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時。一般人看見我都是在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以他們以為我的醫(yī)術(shù)最高明，因此名氣響遍全國。”文王連連點頭稱道：“你說得好極了。事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。”第二講既有安全管理體系存在問題分析第三講 1234567問題管理工作的系統(tǒng)性不足安全管理以事故為核心安全考核機制不夠科學(xué)超前控制沒有系統(tǒng)的辦法和控制體系風(fēng)險控制缺乏

7、“落地”的方法既有安全關(guān)鍵控制措施不細(xì)安全管理績效不理想第一是管理工作的系統(tǒng)性不足 傳統(tǒng)安全管理在自我改善、協(xié)調(diào)性、管理驅(qū)動力和管理核心內(nèi)容都存在不足。頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳 針對引發(fā)事故的漏洞，進(jìn)行“補漏”，而對其它漏洞 “識別”與“關(guān)注”不夠。部分繁雜，部分缺乏管理工作部分繁雜，部分缺乏，管理制度或流程的可執(zhí)行性還有差距。依賴性強，主動不夠 安全管理工作的改進(jìn)習(xí)慣于靠上級部署來推動，沒有形成內(nèi)部的推動機制。針對性差，核心不明 沒有形成安全風(fēng)險管理的核心內(nèi)容，沒有一套針對自身風(fēng)險的系統(tǒng)性管理，安全管理的方向性和針對性需要改進(jìn)。動力核心協(xié)調(diào)改善第二是安全管理以事故為核心 傳統(tǒng)的安全管理僅關(guān)注事故，

8、忽視了導(dǎo)致事故的大量成因，缺乏事故成因有效監(jiān)控和管理。1.以事故為核心的管理大多時候僅關(guān)注事故忽視了導(dǎo)致事故的大量成因缺乏事故成因有效的監(jiān)控和管理對事故的分析總是這不到位，那不到位第二是安全管理以事故為核心 傳統(tǒng)的安全管理僅關(guān)注事故，忽視了導(dǎo)致事故的大量成因，缺乏事故成因有效監(jiān)控和管理。防范措施結(jié)果考核事故、故障、隱患 相關(guān)部門在執(zhí)行過程中往往只重視“事故原因分析不清不放過、事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過、事故責(zé)任者沒有受到追究不放過”三個不放過，偏重于對人的考核、處罰，而對“沒有防范措施不放過”則輕描淡寫，未深入分析是原有的措施不到位，還是事后的措施不到位；措施不到位是管理不到位還是檢查

9、監(jiān)督不到位造成。 2.“四不放過”執(zhí)行存在偏差第三是安全考核機制不夠科學(xué) 傳統(tǒng)安全考核機制對安全考核重結(jié)果輕過程，存在安全工作事不關(guān)已思想的員工多?！按蜥u油的”多過程結(jié)果考核第四是超前控制沒有系統(tǒng)的辦法和控制體系 既有安全管理沒有脫離“救火式” ，不斷地打補丁補漏洞，超前控制未形成體系。時間安全生產(chǎn)狀態(tài)實際的安全生產(chǎn)狀況曲線發(fā)生事故專項整治，安全生產(chǎn)狀態(tài)好轉(zhuǎn)整治過后，安全生產(chǎn)狀態(tài)時好時壞防控體系第五是風(fēng)險控制缺乏“落地”的方法 表現(xiàn)在各級對安全生產(chǎn)管理要求提得多，預(yù)控措施不足，沒有形成一套在實際工作中控制和管理風(fēng)險的方法。加強安全管理.提高安全意識.強化現(xiàn)場管理.完善安全管理.加強培訓(xùn).確保安

10、全.加強領(lǐng)導(dǎo). 逐級要求傳統(tǒng)安全管理風(fēng)險控制體系要求研究風(fēng)險評估方法，全面識別，研判風(fēng)險，制定風(fēng)險控制措施，并付于實施，各項工作標(biāo)準(zhǔn)符合閉環(huán)要求:-作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-工作標(biāo)準(zhǔn)-作業(yè)單（書）-信息管理系統(tǒng) 。 逐級落實工作標(biāo)準(zhǔn)安全生產(chǎn)安全生產(chǎn)信息系統(tǒng)工作表單作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)工作經(jīng)驗工作要求具體化工作慣例規(guī)章制度要求使管理與作業(yè)要求落地關(guān)口前移第六是既有安全關(guān)鍵控制措施不細(xì) 缺乏管理對象與內(nèi)容的描述和衡量標(biāo)準(zhǔn)以及管理標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致管理的隨意性較大。后果未進(jìn)行評估風(fēng)險源未進(jìn)行研判13安全管理不科學(xué)4項點未具體描述2管理工作存在一定的隨意性5第七是安全管理績效不理想 在管理績效方面，責(zé)任事故、事件沒能得到有效的遏制，人身

11、事故、誤操作和其他的人為失誤事故、事件時有發(fā)生。人身事故沒杜絕 人為失誤 誤操作 行車事故時有發(fā)生既有安全體系存在問題小結(jié)小結(jié)1、安全管理以關(guān)注事故為主。2、事故后的大規(guī)模整治，制定“打補丁式”反措。5、超前控制沒有系統(tǒng)的辦法和控制體系。 3、人員行為“憑想象、想當(dāng)然”，風(fēng)險意識差。4、全員參與不足，規(guī)章執(zhí)行不到位。傳統(tǒng)安全生產(chǎn)管理的問題對策1、實施全面風(fēng)險管控，建立預(yù)先識別和控制的前瞻性管理模式。2、推行系統(tǒng)化、規(guī)范化管理，明確安全生產(chǎn)的管理對象與內(nèi)容，建立管理與作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實施PDCA閉環(huán)管理。3、執(zhí)行管理標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，控制作業(yè)過程風(fēng)險與質(zhì)量。4、全員參與風(fēng)險管控，按標(biāo)準(zhǔn)做事。5、探索、實

12、踐、建設(shè)超前控制風(fēng)險管理體系，落實路局“三化”工作思路。風(fēng)險管理相關(guān)知識危險風(fēng)險風(fēng)險評估持續(xù)的風(fēng)險評估風(fēng)險控制安全風(fēng)險的主要內(nèi)容及鐵路安全風(fēng)險的分類研判、確定安全風(fēng)險因素評估、控制、管理安全風(fēng)險因素風(fēng)險體系的建設(shè)和管理第四講1. 危險（Hazard）可導(dǎo)致不期望后果的任何活動、情形和物質(zhì)。危險無時不有、無所不在，它存在于企業(yè)的發(fā)展過程中，潛藏于企業(yè)員工生產(chǎn)活動之中。又稱危險源、隱患。最大的隱患就是不知道隱患2. 風(fēng)險（Risk）不同的版本，有幾種不同的理解 a.危險 b.發(fā)生不期望事件的可能性 c.事件后果的不確定性 d.損失的不確定性 e.某一不期望發(fā)生事件的可能性和后果的組合度量：風(fēng)險性、

13、危險性風(fēng)險是可以改變的，因此才有風(fēng)險管理 3. 風(fēng)險評估風(fēng)險評估辨識危害可能引發(fā)特定事件的可能性、暴露和結(jié)果的嚴(yán)重度，并將現(xiàn)有風(fēng)險水平與規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)風(fēng)險水平進(jìn)行比較，確定風(fēng)險是否可以容忍的全過程。 4. 持續(xù)的風(fēng)險評估 、風(fēng)險控制 持續(xù)的風(fēng)險評估對企業(yè)風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)的識別和評估。風(fēng)險控制為消除或降低風(fēng)險而采取管理和技術(shù)措施的行為。 5.安全風(fēng)險管理安全風(fēng)險管理是指通過對安全風(fēng)險的識別、鑒定和分析，采取合理的經(jīng)濟(jì)技術(shù)手段對風(fēng)險加以處理，以最小的風(fēng)險成本獲得最大的安全保障的一種科學(xué)管理活動。也可以說，安全風(fēng)險管理是在傳統(tǒng)安全管理的基礎(chǔ)上更加重視對當(dāng)前未知的或以往未曾遇見的不安全因素發(fā)現(xiàn)和控制的安

14、全管理。6.鐵路安全風(fēng)險的分類加強主要行車設(shè)備的風(fēng)險控制 加強現(xiàn)場作業(yè)的風(fēng)險控制 加強行車組織的風(fēng)險控制 加強旅客乘降的風(fēng)險控制加強社會治安的風(fēng)險控制 加強對惡劣天氣的風(fēng)險控制 1月8日盛部長在全路春運電視電話會議上的講話7.安全風(fēng)險管理的主要內(nèi)容研判、確定安全風(fēng)險因素 -基于經(jīng)驗：風(fēng)險源識別 -基于安全分析（定性）：事故原因、故障模式評估安全風(fēng)險因素（定性、定量） -風(fēng)險評價：風(fēng)險水平（定性）、風(fēng)險值（定量） -安全分析：重要度分析，嚴(yán)重度計算控制安全風(fēng)險因素（對風(fēng)險源的控制） -控制不期望事件發(fā)生的可能性 -控制后果的嚴(yán)重性，消減、消除管理安全因素（針對性管理與一般性管理） -檢查（檢測）

15、、監(jiān)控、預(yù)警、跟蹤、應(yīng)急預(yù)案、通報、考核 -人員教育培訓(xùn)、規(guī)章制度、管理體系、安全文化8.確定安全分析因素基于經(jīng)驗，主要針對常規(guī)的風(fēng)險源 -教材、手冊、標(biāo)準(zhǔn)、檢查表、法規(guī) -崗位工人、一線主管、管理人員：訪談、討論、調(diào)查、現(xiàn)場跟班寫實 -記錄和報告：事故、嚴(yán)重隱患、故障報告，職工反映，安全檢查報告 -工會組織 -行業(yè)協(xié)會 -政府機構(gòu)和立法機關(guān)基于安全分析（經(jīng)驗仍很重要） -危險性初步分析 -事故樹（故障樹）分析，或采用魚刺圖分析 -失效模式與后果分析 -作業(yè)危險性分析8.基于經(jīng)驗和規(guī)定確定安全風(fēng)險源點 人為因素：主動違章、非主動違章 設(shè)備因素：設(shè)備質(zhì)量、設(shè)備使用 環(huán)境因素：路內(nèi)環(huán)境、路外環(huán)境

16、管理因素：管理制度、辦法和措施 ；現(xiàn)場 作業(yè) 鏈接車輛部門防止鐵路交通事故安全風(fēng)險控制手冊.xls9.評估風(fēng)險因素可能涉及研究和監(jiān)測詳細(xì)的評估不局限于可能性和嚴(yán)重性對于每個危險源，回答以下問題： -造成傷害、故障、隱患或事故的可能性如何？ -什么情況下會造成什么結(jié)果？ -不安全的情況下多快形成？ -涉及哪些類型的后果？ -可能傷害多少職工、構(gòu)成什么樣的故障、事故？ -該危險源以前是否造成事故和隱患、故障？ -評估該風(fēng)險需要哪些手段？10. 危險源辨識技術(shù)方法目前，常用于危害辨識的系統(tǒng)安全技術(shù)分為：基本分析法（頭腦風(fēng)暴、問卷調(diào)查、業(yè)務(wù)流程分析、行業(yè)參照、情景分析法、研討會、調(diào)查與審計）工作安全分

17、析（JSA/JHA）安全檢查表（SCL）預(yù)先風(fēng)險分析（PHA）、危害與可操作性分析（HAZOP）、故障類型和影響分析（FMEA）FTA-ETA-BowTie-基元事件分析法MORT-MEDA10.1 危險源辨識技術(shù)方法1：事件樹分析（ETA）事件樹分析是從一個初始事件開始，按順序分析事件向前發(fā)展中各個環(huán)節(jié)成功與失敗的過程和結(jié)果。一起事故、故障、隱患的發(fā)生，是許多原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。其中，一些事件的發(fā)生是以另一些事件首先發(fā)生為條件，而一事件的出現(xiàn)，又會引起另一些事件的出現(xiàn)，在事件發(fā)生的順序上，存在著因果的邏輯關(guān)系。所以事件樹是一個時序邏輯圖。鏈接昆明機務(wù)段風(fēng)險管理之魚刺圖-樹狀圖.vsd10

18、.2 風(fēng)險因素分析方法2：事故樹分析（FTA法）事故樹分析是一種演繹推理法，這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱為事故樹的樹形圖表示。其中，事件符號如下表示：基本原因事件結(jié)果事件省略事件開關(guān)事件10.2 風(fēng)險因素分析方法2：事故樹分析（FTA法）鏈接曲靖工務(wù)段曲靖工務(wù)段防護(hù)失控故障樹.dwg條件事件E1E2EnEnE1E2E1E2En與門或門非門10.3 風(fēng)險因素分析方法3：風(fēng)險致因魚刺圖魚刺圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。 人、設(shè)備、環(huán)境、管理4個方面就象魚的“主刺”一樣，每個主刺上還有很多的小刺，這些小刺就是與主刺相關(guān)

19、的問題，來構(gòu)成了一條難以下咽的魚骨頭，如果不拔掉，一不小心就會卡住喉嚨，讓人痛苦不堪。 10.3 風(fēng)險因素分析方法3：風(fēng)險致因魚刺圖 鏈接風(fēng)險管理之魚刺圖-樹狀圖.vsd風(fēng)險設(shè)備因素失效失靈違規(guī)替代老化損壞超限出力人員因素心理素質(zhì)知識技能生理條件違規(guī)冒險環(huán)境因素電場環(huán)境模式變化高處作業(yè)氛圍風(fēng)氣管理因素制度缺失控制不足組織不力安全文化事故10.4 采用樹圖結(jié)合頭腦風(fēng)暴法，全員分析風(fēng)險因素集思廣益具體做法: (1)召集討論會議,與會人數(shù)在5-10人之間.成員最好有不同的層次,不一定全部是專家. (2)會議要有一名主持人,1-2名記錄員.主持人在會議開始時簡要地說明會議的目的:要解決的問題和要找出的

20、答案.主持人必須確保會議遵循剛才所說的四條規(guī)則,確保會議保持熱烈的氣氛,確保每個人都發(fā)言,必要時點名不說話的人發(fā)言.記錄員一般最好不是正式參加會議的人員,要求記錄所有的設(shè)想與方案,甚至看起來是平庸 荒誕 古怪的設(shè)想.當(dāng)記錄有困難時,請主持人作必要歸納. (3)會議以一小時為限,一般在半小時與一小時之間. (4)會議地點選擇安靜而不受干擾的場所,切斷所有的電話 手機 謝絕會客. (5)事先通知.選定與會人員后,至少提前幾天發(fā)出通知與會者有關(guān)會議的議題,使他們有所準(zhǔn)備,也使他們能夠集中一個目標(biāo),避免會議偏離方向. (6)展開各抒己見的討論,做好記錄整理. 頭腦風(fēng)暴法的流程確認(rèn)要討論的問題準(zhǔn)備會場組

21、織人員宣布主題BrainStorming 整理問題，找出重點問題會后評價頭腦風(fēng)暴法有三個階段從明確問題到會后評價，頭腦風(fēng)暴法有三個階段介紹問題如組員感到困惑，可做一簡單練習(xí)指定一人在看板記錄所有見解鼓勵組員自由提出見解會后以鑒別的眼光討論所有列出的見解也可以讓另一組人來評價明確闡述問題主持人在看板上記錄小組成員提出見解會后評價頭腦風(fēng)暴法對主持人的要求主持人的要求 對主題有深刻的理解 不獨斷 有激情 能控制場面和進(jìn)度 會戴“2頂帽子”，一頂帽子充當(dāng)主持人，一頂帽子 充當(dāng)參與者 有引導(dǎo)能力頭腦風(fēng)暴法的技巧技巧 引導(dǎo)技巧 隨時記錄，不漏 打斷循環(huán)，從一點開始討論 思維發(fā)散，但主題不發(fā)散 鼓勵發(fā)言 禁

22、止評論 限制時間（1060分鐘）頭腦風(fēng)暴法的規(guī)則一 不許評價！ 要到評估階段才能進(jìn)行評價討論 評價 支持 宣揚 提問題皺眉 咳嗽 冷漠 嘆氣規(guī)則一創(chuàng)造性見解評 價頭腦風(fēng)暴法的規(guī)則一妄加評論的負(fù)面影響如果進(jìn)行評論，許多人就會變得更加拘謹(jǐn)。他們未發(fā)表的意見或許非常好，或許可以激發(fā)別人的好意見人們花費在評論上的精力未能用在產(chǎn)生好意見的現(xiàn)實任務(wù)上頭腦風(fēng)暴法的規(guī)則二異想天開！說出能想到的任何主意規(guī)則二頭腦風(fēng)暴法的規(guī)則三規(guī)則三越多越好！重數(shù)量而非質(zhì)量頭腦風(fēng)暴法的規(guī)則四見解無專利！ 鼓勵綜合數(shù)種見解或在他人見解上進(jìn)行發(fā)揮規(guī)則四集思廣益，團(tuán)隊的疊加性！頭腦風(fēng)暴法結(jié)束之后 Brain Storming 之后合并

23、問題的同類項對問題進(jìn)行排序組合問題評論問題，認(rèn)證問題的可行性11.建立安全風(fēng)險數(shù)據(jù)庫 在風(fēng)險原因識別的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)安全風(fēng)險數(shù)據(jù)庫。風(fēng)險數(shù)據(jù)庫包括存在于設(shè)備、環(huán)境和人員行為、管理的各種風(fēng)險，以及在風(fēng)險評估后確定的針對存在于人和物的風(fēng)險制定的風(fēng)險控制措施。風(fēng)險數(shù)據(jù)庫分為兩類。一類是針對各種設(shè)備（含線路、設(shè)施和工器具）存在風(fēng)險的“設(shè)備風(fēng)險數(shù)據(jù)庫”，另一類是針對作業(yè)活動風(fēng)險的“作業(yè)風(fēng)險數(shù)據(jù)庫”。風(fēng)險數(shù)據(jù)庫要做好日常完善與維護(hù)工作。鏈接昆明機務(wù)段擠撞脫風(fēng)險監(jiān)督檢查數(shù)據(jù)庫.xls12.風(fēng)險評估可能性，風(fēng)險源導(dǎo)致?lián)p害的機會，可劃分為： -頻繁的 -相當(dāng)可能的 -偶爾 -可能性小 -不可能嚴(yán)重性 -災(zāi)難性

24、的（死亡、嚴(yán)重破壞） -嚴(yán)重的（嚴(yán)重的人身傷害和財產(chǎn)損壞） -輕微的（小的人身傷害和財產(chǎn)損壞） -可忽略的（沒有人身傷害和財產(chǎn)損壞）風(fēng)險：等于可能性嚴(yán)重性需建立可操作性好的等級評價準(zhǔn)則鏈接風(fēng)險控制實施流程圖2.20改 (2).vsd12.1 風(fēng)險評估（昆明局分級情況）鏈接昆明局安全管理體系發(fā)牌條款與風(fēng)險管理的對接.xls12.1 風(fēng)險矩陣圖風(fēng)險矩陣圖是把風(fēng)險發(fā)生可能性的高低、風(fēng)險發(fā)生后對目標(biāo)的影響程度，作為兩個維度繪制在同一個平面上（即繪制成直角坐標(biāo)系）。對風(fēng)險發(fā)生可能性的高低、風(fēng)險對目標(biāo)影響程度的評估有定性、定量等方法。 12.2風(fēng)險矩陣圖（定量分析）不同行業(yè)、不同標(biāo)準(zhǔn)可能有不同的等級劃分D

25、DDCDDCCDCCBCCBACBAABAAA災(zāi)難性的嚴(yán)重的輕微的可忽略的頻繁的相當(dāng)可能偶爾可能性小不大可能幾無可能12.3 定性分析法歷史資料法。通過分析各種風(fēng)險次數(shù)，估計風(fēng)險事件的概率主觀概率法。管理者根據(jù)經(jīng)驗，測度風(fēng)險事件發(fā)生的概率風(fēng)險事件后果的估計。風(fēng)險損失的性質(zhì)、風(fēng)險損失范圍的大小和風(fēng)險損失的時間分布13. 定性分析風(fēng)險評價表輕微傷害傷害嚴(yán)重傷害極不可能可忽略風(fēng)險可容許風(fēng)險中度風(fēng)險不可能可容許風(fēng)險中度風(fēng)險重大風(fēng)險可能中度風(fēng)險重大風(fēng)險不可容許風(fēng)險后果可能性風(fēng)險評價表風(fēng)險措施風(fēng)險措施可忽略的可忽略的不需采取措施且不必保留文件記錄可容許的可容許的不需要另外的控制措施，應(yīng)考慮投資效果更佳或不

26、增加額外成本的改進(jìn)措施，需要監(jiān)視來確?？刂拼胧┑靡跃S持中度的中度的應(yīng)努力降低風(fēng)險，但應(yīng)仔細(xì)測定并限定預(yù)防成本，并應(yīng)在規(guī)定時間期限內(nèi)實施降低風(fēng)險措施，在中度風(fēng)險與嚴(yán)重傷害后果相關(guān)的場合，必須進(jìn)行進(jìn)一步的評價，以更準(zhǔn)確地確定傷害的可能性，以確定是否需要改進(jìn)的控制措施。重大的重大的直至風(fēng)險降低后才能開始工作，為降低風(fēng)險有時必須配給大量資源，當(dāng)風(fēng)險涉及正在進(jìn)行中的工作時，就應(yīng)采取應(yīng)急措施。不可容許的不可容許的只有當(dāng)風(fēng)險已降低時，才能開始或繼續(xù)工作，如果無限的的資源投入也不能降低風(fēng)險，就必須停止工作。14.風(fēng)險的控制與減除 實行安全風(fēng)險管理，目的是要消除風(fēng)險。要對各類安全風(fēng)險實行分類管理，科學(xué)制定管控措

27、施，加強對安全風(fēng)險的過程管理，狠抓管控措施的落實，加強檢查考核，進(jìn)行閉環(huán)管理，實現(xiàn)良性循環(huán)，以此來強化安全管理工作。 盛光祖在全國鐵路工作會議上的報告2011年12月23日14.對評估結(jié)果的控制不可接受風(fēng)險管理風(fēng)險作業(yè)風(fēng)險應(yīng)急風(fēng)險設(shè)備風(fēng)險職業(yè)健康風(fēng)險修訂管理工作標(biāo)準(zhǔn)。完善作業(yè)指導(dǎo)書，構(gòu)建 “標(biāo)準(zhǔn)化”作業(yè)流程。完善預(yù)案。做好設(shè)備日常檢查維護(hù)、檢修、技改、更新，執(zhí)行管理標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化。完善勞動保護(hù)措施?？刂品绞?1345完善教育培訓(xùn)計劃，開展教育培訓(xùn)。能力風(fēng)險6落實路局“三化”15.持續(xù)改進(jìn)完善現(xiàn)有安全管理體系，持續(xù)改進(jìn)，做好動態(tài)管理。鏈接昆明局安全管理體系安全生產(chǎn)管理體系文件匯編目錄.xls鏈

28、接風(fēng)險控制實施流程圖2.20改 (2).vsd鏈接安全風(fēng)險整治方案表2012-01.doc；安全風(fēng)險整治方案表2012-02.doc16.強化應(yīng)急處置風(fēng)險管理安全風(fēng)險管理是一項系統(tǒng)工程，是全員全過程的管理，主要組成部分是基礎(chǔ)建設(shè)（包括規(guī)章制度、措施辦法、人員培訓(xùn)等）、過程控制（就是整個勞動生產(chǎn)過程）、應(yīng)急處置三部分，涉及工作面是全員、全方位的。 -盛部長1月8日在全路春運電視電話會議上的講話 17.強化應(yīng)急處置風(fēng)險管理原則設(shè)想（基于現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案優(yōu)化和提升，落實五個要求）1. 預(yù)防性要求 堅持預(yù)防與應(yīng)急相結(jié)合，常態(tài)資源準(zhǔn)備、預(yù)案建設(shè)、演練提高與非常態(tài)預(yù)警處置和事故應(yīng)對相結(jié)合，以保證迅速從站段11

29、0應(yīng)急指揮中心（提示卡、標(biāo)識）正確識別預(yù)警等級和應(yīng)急方式，進(jìn)而提升預(yù)警應(yīng)急活動的效果。2. 統(tǒng)一性要求 在統(tǒng)一指揮的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一實行分類管理、分級負(fù)責(zé)、條塊結(jié)合的機制。只有統(tǒng)一指揮才能調(diào)集資源，只有分類管理才能明確責(zé)任，只有分級負(fù)責(zé)才能落實責(zé)任，只有條塊結(jié)合才能協(xié)調(diào)行動。3. 保障性要求 要求在安全預(yù)警應(yīng)急過程中，必須事先確定人力、財力、物力的保障方式，通過層層落實，有計劃、有預(yù)算地實施，以保障預(yù)警應(yīng)急之所需。17.強化應(yīng)急處置風(fēng)險管理原則設(shè)想（基于現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案優(yōu)化和提升，落實五個要求4. 預(yù)演化要求 針對預(yù)警應(yīng)急事件，無法在常態(tài)中取得實際經(jīng)驗的實際，必須把每一個可能面對的預(yù)警應(yīng)急事件制定成預(yù)

30、案后進(jìn)行模擬演練，以鍛煉隊伍、檢驗水平、整改不足、完善預(yù)案，提高鐵路員工自救、互救和應(yīng)對各類突發(fā)事件的綜合能力5. 責(zé)任化要求 時間節(jié)點到分、空間到點、責(zé)任到人、組織到位，從平時的管理、資源、預(yù)案、演練、監(jiān)測和判斷，到實戰(zhàn)時的預(yù)警、處置、響應(yīng)，全面落實各個層次、各專業(yè)的責(zé)任，必須完成的工作都以內(nèi)容明確、問責(zé)具體的方式分解預(yù)置到具體部門和崗位，以健全完整地發(fā)揮應(yīng)急風(fēng)險管理的功能，保證最大限度預(yù)防、消減、摒棄事故。鏈接廣通車務(wù)段非正常情況應(yīng)急處置安全風(fēng)險控制項點.doc（35個風(fēng)險點）18.總結(jié)風(fēng)險管理流程參考GB/T 24533-2009 風(fēng)險管理 原則與實施指南（現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)） 2.風(fēng)險評估1

31、.明確環(huán)境信息2.1 風(fēng)險識別2.2 風(fēng)險分析2.3 風(fēng)險評價3.風(fēng)險應(yīng)對4.監(jiān)督和檢查要求的提出過程的進(jìn)行監(jiān)督的實施責(zé)任的兌現(xiàn)目標(biāo)的實現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)19.建立體系文件的設(shè)想工作標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)記錄崗位工作標(biāo)準(zhǔn)管理工作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書風(fēng)險控制單寫你所做、做你所寫、記你所作。風(fēng)險管控貫穿始終。管什么解決管理管什么怎么管解決作業(yè)任務(wù)怎么做、達(dá)到什么要求記錄管理與作業(yè)過程有關(guān)數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險管理體系文件的構(gòu)成（在既有安全體系上建設(shè)）風(fēng)險管理體系要求解決各崗位做什么怎么做怎么管19.建立體系文件的設(shè)想 各單位應(yīng)對員工進(jìn)行體系文件應(yīng)用性訓(xùn)練，讓員工熟悉管理工作與作業(yè)流程及其具體要求。 培訓(xùn)崗位工作

32、標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險管理工作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險記錄單熟悉作業(yè)流程和具體要求風(fēng)險管理工作要求20.建立問題收集與改進(jìn)機制建立問題收集與改進(jìn)機制糾正與預(yù)防系統(tǒng)審核事件報告安全區(qū)代表檢查任務(wù)觀察集問題主動發(fā)現(xiàn)機制問 題 收 集 與 改 進(jìn) 機 制問題自我檢查機制問題主動報告機制問題專家發(fā)現(xiàn)機制管理缺陷處理機制21.體系的回顧體系的每個管理要素，要求從系統(tǒng)性、可操作性、科學(xué)性、安全績效等四個方面定期回顧相關(guān)的安全工作。體系體系文件執(zhí)行回顧系統(tǒng)性可操性科學(xué)性績效全安作22.培養(yǎng)按標(biāo)準(zhǔn)做事的習(xí)慣嚴(yán)格執(zhí)行工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度形成按標(biāo)準(zhǔn)做事習(xí)慣23.風(fēng)險管理體系建設(shè)過程設(shè)想體系建設(shè)過程設(shè)想小結(jié)1、建設(shè)目的是為了把生產(chǎn)活

33、動中的安全風(fēng)險控制在我們可以接受的程度。2、在生產(chǎn)領(lǐng)域運用風(fēng)險管理的思想和方法。3、對安全生產(chǎn)各要素進(jìn)行系統(tǒng)地梳理和規(guī)范。4、制定出可把風(fēng)險控制在一定程度的管理和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。5、應(yīng)用管理和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并堅持檢查回顧改進(jìn)，落實路局“三化”思路昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求全面推進(jìn)安全風(fēng)險管理之關(guān)鍵 要在推進(jìn)落實過程中堅持好“規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化”的方向。部黨組提出的安全風(fēng)險管理要求，遵循了科學(xué)發(fā)展的要求和安全工作的規(guī)律，符合鐵路工作實際。各部門、各單位在抓好貫徹落實的過程中，要通過安全風(fēng)險管理體系建設(shè)，提高路局安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平 要正確處理好安全風(fēng)險管理與既有安全關(guān)鍵控制辦法的

34、關(guān)系，安全風(fēng)險管理是安全關(guān)鍵控制方法的全面拓展延伸，在抓安全風(fēng)險管理的同時，要注意絲毫不能放松安全關(guān)鍵控制。一是二是第四講昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求全面推進(jìn)安全風(fēng)險管理之關(guān)鍵 要突出抓好安全風(fēng)險管理過程中的應(yīng)急處置，從預(yù)防和控制安全風(fēng)險的角度，全面改進(jìn)和提高應(yīng)急管理和處置能力。 要科學(xué)改進(jìn)和系統(tǒng)提升風(fēng)險控制措施。建立安全風(fēng)險管理體系，不能簡單照搬原有安全關(guān)鍵控制措施，要從源頭抓起，超前控制，在全面梳理分析風(fēng)險源點的基礎(chǔ)上，按照科學(xué)管理的要求，從勞動組織、生產(chǎn)組織，以及作業(yè)過程控制等環(huán)節(jié)入手，對風(fēng)險控制措施進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化，最終實現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)全面落實、風(fēng)險全程受控”。 2月29日劉局長在全局月度工

35、作電視電話會議上的講話三是四是第四講昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求落實“三抓” 扎實推進(jìn)安全風(fēng)險管理 安全風(fēng)險管理是一個新課題，在推進(jìn)落實過程中可能會產(chǎn)生一些疑惑和問題，從目前掌握的情況看，認(rèn)為只是換個說法、是口號，否定現(xiàn)有管理方式另搞一套等錯誤認(rèn)識不同程度存在，雖然前段時間路局、站段都開展了集中學(xué)習(xí)和研討，但只是初步的。各部門各單位要分層次抓好學(xué)習(xí)，特別是各級領(lǐng)導(dǎo)干部要帶頭，在學(xué)深學(xué)透相關(guān)理論知識的基礎(chǔ)上，主動深入到系統(tǒng)、單位具體工作中，研究安全風(fēng)險管理與既有安全管理方式的銜接點，分析安全關(guān)鍵重點和突出隱患問題，逐步完善制度措施和辦法；一線干部和職工要把崗位上的安全風(fēng)險源點弄清楚，控制措施

36、和應(yīng)急處置方法會運用，同時把工作中遇到的問題反饋出來，共同動態(tài)完善安全風(fēng)險管理體系。一是抓學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識分層展開。第四講昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求落實“三抓” 扎實推進(jìn)安全風(fēng)險管理 以點帶面推動工作。安全風(fēng)險管理是一個系統(tǒng)工程，涉及許多項點，而且在不同系統(tǒng)、不同單位可能側(cè)重點不一樣，因此，要從一個點的突破帶動整體工作推進(jìn)。路局已經(jīng)分系統(tǒng)確定了試點單位，專業(yè)部門要加強指導(dǎo)，不僅要總結(jié)經(jīng)驗，還要分析問題，把握工作規(guī)律，不能面面俱到，要抓住和找準(zhǔn)試點單位的關(guān)鍵重點、薄弱環(huán)節(jié)來突破，找到工作切入點；其它單位也可以運用試點的方法，主動思考，選擇一至兩個車間班組來推進(jìn)。搞試點不是要搞一個固定的模式來

37、套用，而是要從不同的側(cè)面探索有效的管理方法，目的是實現(xiàn)全局各系統(tǒng)、各單位，甚至各工種安全風(fēng)險源點的超前預(yù)防和過程控制。另外，各單位黨組織也要認(rèn)真思考黨內(nèi)安全風(fēng)險控制的有效途徑，深化“三無”競賽和車間班組思想政治工作，通過抓黨組織、黨員帶動全員安全風(fēng)險意識和控制能力增強。二是抓典型第四講昆明局推行安全風(fēng)險管理的相關(guān)要求落實“三抓” 扎實推進(jìn)安全風(fēng)險管理安全風(fēng)險管理的成效最終要通過抓落實來檢驗，也就是把當(dāng)前的安全關(guān)鍵重點卡控好。經(jīng)過春運高負(fù)荷運轉(zhuǎn)，各類設(shè)施設(shè)備都進(jìn)入疲勞期，這本身就是很大的安全風(fēng)險，各部門各單位要抓住春檢春鑒契機，抓緊補強、提升設(shè)施設(shè)備質(zhì)量；春運結(jié)束后施工也將大面積展開，不能掉以輕

38、心，尤其是施工前準(zhǔn)備、施工中防護(hù)和施工后開通以及人員和路材路料管理要把好關(guān)，確保行車和勞動人身安全。同時，近期干旱嚴(yán)重，又是大風(fēng)天氣，防火、防溜一定要卡控好。另外，相關(guān)部門單位從現(xiàn)在起就要對今年的防洪工作進(jìn)行提前思考，分步驟安排，運用安全風(fēng)險管理理念，超前預(yù)防，消除隱患。 2月29日劉書記在全局月度工作電視電話會議上的講話三是抓落實，突出重點卡控關(guān)鍵。第四講共同探討分層管理，有效推進(jìn)以電力部門為例，現(xiàn)階段按“四級垂直”風(fēng)險控制方法落實風(fēng)險管理，即個人層面、班組層面、執(zhí)行層面、管理層面，取得卓有成效的效果。下面舉例說明，以利于相互借鑒。第五講個人層面的控制集 目的：增強員工的安全意識和提高安全生產(chǎn)技能，有效預(yù)防事故四級垂直控制之個人層面 措施：落實“預(yù)防為主” 的方針，落實增強技能、安全培訓(xùn)計劃；企業(yè)配套 相關(guān)激勵機制，鼓勵員工提高技能水平、提升安全意識，形成良性循環(huán)。 效果：員工自覺地參與安全管理；自覺遵循生產(chǎn)安全規(guī)程；自覺維護(hù)自 身的生命安全。班組層面的控制集 推行班組安全管理系統(tǒng)化、科學(xué)化，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票一書”制度。開展班前 “三講”活動，即講上一班完成任務(wù)情況，對員