二級醫(yī)院評審標準解讀護理課件

1、二級綜合醫(yī)院評審標準護理相關(guān)條款解讀2015年9月護理重點條款解讀主 要 內(nèi) 容 評審評價方法第一部分評審評價方法第一章至第六章各章節(jié)條款分布表第一章至第六章-用于實地評審、醫(yī)院自我評價與改進。第七章-用于對參評醫(yī)院質(zhì)量業(yè)績的日常統(tǒng)計學(xué)評價，包括日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全、單病種、ICU質(zhì)量、合理用藥、院感的檢測與評估。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進條款分布表 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理現(xiàn)場評審方法追蹤檢查法（個案追蹤、系統(tǒng)追蹤）查閱資料現(xiàn)場檢查現(xiàn)場考核模擬檢查實地暗訪訪談座談 三看：看現(xiàn)場、看流程、看材料 二問：問病人、問工作人員一考：考三基、法律法規(guī)、急救技能“個案追

2、蹤”-體現(xiàn)“以病人為中心”的理念 1.以病人為線索，從“病人”實際感受診療服務(wù)的體驗，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。 2.通過追蹤病人，了解其在診療護理服務(wù)中的經(jīng)歷，評價醫(yī)院服務(wù)的連貫性。 3.追蹤病人接受診療的服務(wù)過程，察看環(huán)境設(shè)施、病人安全、權(quán)益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制。 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；“系統(tǒng)追蹤”-體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想 1.通過資料查閱、現(xiàn)場檢查、員工訪談、追蹤檢查評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度，評價醫(yī)院及工作人員對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)、操作規(guī)范的執(zhí)行力。 2.考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、

3、配套、周密、高效運行、有無疏漏；評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性。 3.評價醫(yī)院系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控、弱化、優(yōu)化。 系統(tǒng)追蹤重點：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理等。訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別 ,宣教, 患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士訪談人員：護士，清潔工評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU人員訪談人員：評價要點：門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急

4、救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護、標本評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬 供應(yīng)室 訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理評價者病區(qū) 治療室污物間護士站及走廊護理人員，醫(yī) 患者評估，門禁，監(jiān)護儀師，患者家屬 等設(shè)備管理，應(yīng)急處置護理組追蹤地圖追蹤折射出問題醫(yī)院整體管理狀況 存在的 問題 通過護理組 追蹤檢查 折射出的問題. . 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 層面護理 管理存在的問題 護理人力 資源管理 存在的 問題 醫(yī)院信息化 建設(shè)存在的 問題重點

5、環(huán)節(jié)管理存在的問題醫(yī)院器械藥品 管理存在 的問題護理人員 執(zhí)行制度規(guī)范 存在的問題 護士在處理不良事件中存在的問題 醫(yī)院在 精細化管理 方面存在的問題第一章至第六章評審獲得通過的要求消滅“D” 評定原則C條款任何一項指標未達到，不得“C”，未達“C”,不評“B”B條款任何一項指標未達到，不得“B”，未達“B”,不評“A”A條款任何一項指標未達到，不得“A” 必須同時滿足“基本標準的三項要求”和“核心標準三項要求”達標，方能通過評審，否則，為“不合格”。評審結(jié)果表達含義及性質(zhì) 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂、組織實現(xiàn)、自我評價并不斷改進的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的

6、持續(xù)改進，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 采用A B C D E 五檔的方式表達。 p(計劃)D(執(zhí)行)C(檢查)A(效果)選擇問題設(shè)立目標提出最佳方案制定措施計劃執(zhí)行計劃檢查計劃的執(zhí)行結(jié)果總結(jié)成功經(jīng)驗制定標準標準化把未解決的/新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)PDCA 循環(huán)標準評價的依據(jù)P書面制度D培 訓(xùn)D實 施C監(jiān) 控A修 改法律法規(guī)工作制度預(yù)案流程 根據(jù)醫(yī)院實際情況制定評審標準崗位職責(zé)操作規(guī)范14PDCA案例1-對制度和操作程序的評價PDCA案例2-防范及減少患者跌倒/墜床二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第二部分護理重點條款解讀護理重點條款第 三 章 -患者安全十大目標第 五 章 -護理管理與質(zhì)量持續(xù)改

7、進 （核心條款 -落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)）第 七 章 -日常統(tǒng)計學(xué)評價護理相關(guān)條款重點專科 -ICU、門診、急診、血透室、介入依法執(zhí)業(yè)、人力資源、院內(nèi)感染、輸血、藥事、器械 .第三章 患者安全護理重點條款（一）患者十大安全目標護理重點條款（二）核心條款 定義：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有 標志。 核心條款共33款，其中護理1款 （5.3.3.1）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位護理重點條款（三） 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價護理相關(guān)條款建立健全評審資料寫自己所做的做自己所寫的檢查自己

8、做過的糾正自己做錯的 “常態(tài)式”管理原則：四個“凡事”凡事有人負責(zé)-專人 凡事有章可循-標準 凡事有據(jù)可查-記載 凡事專人檢查-監(jiān)控 杰克.韋爾奇 感謝聆聽！ 敬請指教！轉(zhuǎn)科病人到達轉(zhuǎn)入科室接收科室護士查看交接記錄單 查看病歷確認身份后，將病人安全轉(zhuǎn)移至病床監(jiān)測病人生命體征交接病人存在的關(guān)鍵問題交接各種管道交接皮膚情況交接用藥情況交接病歷及其他情況及物品床邊交接完畢后雙方護士共同填寫交接記錄單，確認無誤后簽全名詢問患者/家屬患者姓名、床號查看腕帶安康市中心醫(yī)院院內(nèi)患者交接流程安康市中心醫(yī)院院內(nèi)患者交接單安康市中心醫(yī)院產(chǎn)科新生兒護理記錄單（首頁）安康市中心醫(yī)院口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程一般情況不得下達和執(zhí)

9、行口頭醫(yī)囑，在搶救病人或手術(shù)時，方可使用口頭醫(yī)囑護士聽清醫(yī)囑，向下囑醫(yī)生復(fù)誦醫(yī)囑2人核對，同時向下囑醫(yī)生再次復(fù)誦1遍無誤后實施治療保留安瓿，在搶救用藥記錄本中詳細記錄搶救結(jié)束醫(yī)生及時補開醫(yī)囑將搶救用藥記錄本與電子醫(yī)囑核對準確無誤后點擊確認執(zhí)行執(zhí)行護士在打印醫(yī)囑上簽名安康市中心醫(yī)院住院患者墜床/跌倒風(fēng)險因素評估記錄表科室 床號 姓名 住院號 安康市中心醫(yī)院患者跌倒/墜床上報及處理流程患者發(fā)生墜床、跌倒等意外事件護士立即報告值班醫(yī)生，共同處理監(jiān)測生命體征，協(xié)助處理傷口，安慰患者及家屬，做好解釋工作醫(yī)護人員協(xié)助患者移至病床，加強防護根據(jù)情況，進行相關(guān)檢查或請相關(guān)科室醫(yī)生會診嚴密觀察病情，按需治療，溝

10、通注意事項，在病歷中認真記錄發(fā)生經(jīng)過、傷情及搶救情況列入交班內(nèi)容報告科主任、護士長，并填寫患者跌倒/墜床報告登記表上報醫(yī)務(wù)科、護理部，必要時協(xié)助處理醫(yī)生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認定傷情，決定可否移動患者高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率70%/C、90%/B、95%/A壓瘡發(fā)生率二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版排除病例原來標準年壓瘡發(fā)生例數(shù)0（特殊情況除外） 標準的變遷安康市中心醫(yī)院住院患者壓瘡風(fēng)險因素評估記錄表科室 床號 姓名 住院號 安康市中心醫(yī)院護理部（科護士長）/皮膚護理小組督查（會診）記錄 妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 安康市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程各科室或個人報告醫(yī)療安全（不良）事件 職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、控感科、黨辦、總務(wù)科、信息科、 設(shè)備科、保衛(wèi)科、藥學(xué)部、藥劑科、輸血科）、級事件、級事件相關(guān)委員會提出整改意見院領(lǐng)導(dǎo)召開院務(wù)會決定實施意見分管領(lǐng)導(dǎo)安康市中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表* 報告日期： 年 月 日 時 分 * 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分.排除病例（1）住院日5 天的患者。（2）皮膚、皮下組織、乳腺癌的患者。（3）圍產(chǎn)期（妊娠、分娩、產(chǎn)褥期）的患者。（4）診斷為偏癱、截癱或四肢癱瘓的患者。（5）ICD-10 編